insuficiența respiratorie este unul dintre cele mai frecvente motive pentru admiterea la unitatea de terapie intensivă (UTI) și o comorbiditate comună la pacienții admiși pentru îngrijiri acute. Mai mult, este principala cauză de deces din cauza pneumoniei și a bolii pulmonare obstructive cronice (BPOC) în Statele Unite. Acest articol analizează pe scurt componentele fiziologice ale respirației, diferențiază principalele tipuri de insuficiență respiratorie și discută tratamentul medical și îngrijirea medicală pentru pacienții cu insuficiență respiratorie.

plămânul este foarte elastic. Inflația pulmonară rezultă din presiunea parțială a gazelor inhalate și gradientul de presiune de difuzie al acestor gaze pe membrana alveolar-capilară. Plămânii joacă un rol pasiv în respirație, dar ventilația necesită efort muscular. Când diafragma se contractă, cavitatea toracică se mărește, determinând umflarea plămânilor. În timpul inspirației forțate atunci când un volum mare de aer este inspirat, mușchii intercostali externi acționează ca un al doilea set de mușchi inspiratori.

mușchii accesorii din gât și piept sunt ultimul grup de mușchi inspiratori, utilizați numai pentru respirația profundă și grea, cum ar fi în timpul exercițiilor intense sau insuficienței respiratorii. În timpul expirării, diafragma se relaxează, scăzând dimensiunea cavității toracice și determinând dezumflarea plămânilor. Cu respirația normală, expirarea este pur pasivă. Dar, cu exerciții fizice sau expirații forțate, mușchii expiratori (inclusiv peretele abdominal și mușchii intercostali interni) devin activi. Acești mușchi importanți sunt necesari pentru tuse.

respirația—procesul de schimb de oxigen (O2) și dioxid de carbon (CO2)—implică ventilația, oxigenarea și transportul gazelor; relația ventilație/perfuzie (V / Q); și controlul respirației. Respirația este reglată de sistemele de control chimic și neuronal, inclusiv trunchiul cerebral, chemoreceptorii periferici și centrali și mecanoreceptorii din mușchii și articulațiile scheletice. (Vezi controlul respirației.)

un proces dinamic, ventilația este afectată de frecvența respiratorie (RR) și volumul mareelor—cantitatea de aer inhalată și expirată cu fiecare respirație. Ventilația pulmonară se referă la volumul total de aer inspirat sau expirat pe minut.

nu tot aerul inspirat participă la schimbul de gaze. Ventilația alveolară—volumul de aer care intră în Alveole care participă la schimbul de gaze—este cea mai importantă variabilă în schimbul de gaze. Aerul care se distribuie în căile respiratorii conducătoare este considerat spațiu mort sau aer irosit, deoarece nu este implicat în schimbul de gaze. (Vezi oxigenarea și transportul gazelor.)

în cele din urmă, ventilația eficientă este măsurată prin presiunea parțială a CO2 în sângele arterial (Paco2). Tot CO2 expirat provine din gazul alveolar. În timpul respirației normale, rata sau adâncimea de respirație se ajustează pentru a menține un Paco2 constant între 35 și 45 mm Hg. Hiperventilația se manifestă ca un Paco2 scăzut; hipoventilație, ca un Paco2 ridicat. În timpul exercițiilor fizice sau a anumitor stări de boală, creșterea adâncimii respirației este mult mai eficientă decât creșterea RR în îmbunătățirea ventilației alveolare.

reculul pulmonar și conformitatea

plămânii, căile respiratorii și arborii vasculari sunt încorporați în țesutul elastic. Pentru a umfla, plămânul trebuie să se întindă pentru a depăși aceste componente elastice. Reculul Elastic—capacitatea plămânului de a reveni la forma sa inițială după întinderea de la inhalare—se referă invers la conformitate. Conformitatea pulmonară reflectă indirect rigiditatea pulmonară sau rezistența la întindere. Un plămân rigid, ca și în fibroza pulmonară, este mai puțin compatibil decât un plămân normal.

cu respectarea redusă, este necesară mai multă muncă pentru a produce un volum normal de maree. Cu o conformitate extrem de ridicată, ca și în cazul emfizemului în care există pierderi de țesut alveolar și elastic, plămânii se umflă extrem de ușor. Cineva cu emfizem trebuie să depună mult efort pentru a scoate aerul din plămâni, deoarece nu se întoarce la poziția lor normală în timpul expirării. Atât în fibroza pulmonară, cât și în emfizem, ventilația pulmonară inadecvată duce la insuficiență respiratorie hipercapnică.

insuficiență respiratorie

insuficiența respiratorie apare atunci când una dintre funcțiile de schimb de gaze-oxigenarea sau eliminarea CO2—eșuează. O gamă largă de afecțiuni poate duce la insuficiență respiratorie acută, inclusiv supradoze de medicamente, infecții respiratorii și exacerbarea bolilor respiratorii sau cardiace cronice.

insuficiența respiratorie poate fi acută sau cronică. În insuficiența acută, apar dereglări care pun viața în pericol în gazele arteriale din sânge (abg) și starea acido-bazică, iar pacienții pot avea nevoie de intubație imediată. Insuficiența respiratorie poate fi, de asemenea, clasificată ca hipoxemică sau hipercapnică.

indicatorii clinici ai insuficienței respiratorii acute includ:

• presiunea parțială a oxigenului arterial (Pao2) Sub 60 mm Hg sau saturația oxigenului arterial măsurată prin pulsoximetrie (Spo2) sub 91% pe aerul din cameră
• Paco2 peste 50 mm Hg și pH sub 7.35
• scăderea Pao2 sau creșterea Paco2 cu 10 mm Hg față de valoarea inițială la pacienții cu boală pulmonară cronică (care tind să aibă valori inițiale mai mari ale Paco2 și mai mici ale PaO2 decât alți pacienți).în schimb, insuficiența respiratorie cronică este o afecțiune pe termen lung care se dezvoltă în timp, cum ar fi BPOC. Manifestările insuficienței respiratorii cronice sunt mai puțin dramatice și mai puțin evidente decât cele ale insuficienței acute.
  

  trei tipuri principale de insuficiență respiratorie

  cel mai frecvent tip de insuficiență respiratorie este tipul 1 sau insuficiența respiratorie hipoxemică (eșecul schimbului de oxigen), indicată de o valoare Pao2 Sub 60 mm Hg cu o valoare Paco2 normală sau scăzută. La pacienții cu UTI, cele mai frecvente cauze ale insuficienței respiratorii de tip 1 sunt nepotrivirea V/Q și șunturile. Exacerbarea BPOC este un exemplu clasic de nepotrivire V / Q. Manevrarea, care apare în aproape toate bolile pulmonare acute, implică colapsul alveolar sau alveolele umplute cu lichid. Exemple de insuficiență respiratorie de tip 1 includ edem pulmonar (atât cardiogen, cât și noncardiogen), pneumonie, gripă și hemoragie pulmonară. (Vezi ventilație și perfuzie: o relație critică.)

  tip 2, sau hipercapnic, insuficiență respiratorie, este definit ca eșecul de a schimba sau elimina CO2, indicat de Paco2 peste 50 mm Hg. Pacienții cu insuficiență respiratorie de tip 2 care respiră aerul din cameră au frecvent hipoxemie. PH-ul sângelui depinde de nivelul bicarbonatului, care este influențat de durata hipercapniei. Orice boală care afectează ventilația alveolară poate duce la insuficiență respiratorie de tip 2. Cauzele frecvente includ tulburări severe ale căilor respiratorii (cum ar fi BPOC), supradoze de medicamente, anomalii ale peretelui toracic și boli neuromusculare.

  insuficiența respiratorie de tip 3 (numită și insuficiență respiratorie perioperatorie) este un subtip de tip 1 și rezultă din atelectazia pulmonară sau alveolară. Anestezia generală poate provoca colapsul alveolelor pulmonare dependente. Pacienții cu cel mai mare risc de insuficiență respiratorie de tip 3 sunt cei cu afecțiuni pulmonare cronice, secreții excesive ale căilor respiratorii, obezitate, imobilitate și consum de tutun, precum și cei care au suferit o intervenție chirurgicală care implică abdomenul superior. Insuficiența respiratorie de tip 3 poate apărea, de asemenea, la pacienții care prezintă șoc, din cauza hipoperfuziei mușchilor respiratori. În mod normal, mai puțin de 5% din debitul cardiac total curge către mușchii respiratori. Dar în edemul pulmonar, acidoza lactică și anemia (afecțiuni care apar frecvent în timpul șocului), până la 40% din debitul cardiac poate curge către mușchii respiratori.

  semne și simptome de insuficiență respiratorie

  pacienții cu insuficiență respiratorie iminentă dezvoltă de obicei dificultăți de respirație și modificări ale stării mentale, care pot prezenta anxietate, tahipnee și scăderea Spo2 în ciuda creșterii cantității de oxigen suplimentar.

  insuficiența respiratorie acută poate provoca tahicardie și tahipnee. Alte semne și simptome includ cianoză periorbitală sau circumorală, diaforeză, utilizare musculară accesorie, sunete pulmonare diminuate, incapacitatea de a vorbi în propoziții complete, un sentiment iminent de doom și o stare mentală modificată. Pacientul își poate asuma poziția trepiedului în încercarea de a extinde în continuare pieptul în timpul fazei inspiratorii a respirației. În insuficiența respiratorie cronică, singurul indicator clinic consistent este scurtarea prelungită a respirației.

  rețineți că pulsoximetria măsoară procentul de hemoglobină saturat cu oxigen, dar nu oferă informații despre livrarea de oxigen către țesuturi sau funcția ventilatorie a pacientului. Deci, asigurați-vă că luați în considerare întreaga prezentare clinică a pacientului. Comparativ cu SpO2, un studiu ABG oferă informații mai precise despre echilibrul acido-bazic și saturația oxigenului din sânge. Capnografia este un alt instrument utilizat pentru monitorizarea pacienților care primesc anestezie și în unitățile de îngrijire critică pentru a evalua starea respiratorie a pacientului. Monitorizează direct concentrația de CO2 inhalată și expirată și monitorizează indirect Paco2.

  tratament și management

  în insuficiența respiratorie acută, echipa de asistență medicală tratează cauza principală, susținând în același timp starea respiratorie a pacientului cu oxigen suplimentar, ventilație mecanică și monitorizare a saturației oxigenului. Tratamentul cauzei subiacente, cum ar fi pneumonia, BPOC sau insuficiența cardiacă, poate necesita administrarea diligentă de antibiotice, diuretice, steroizi, tratamente cu nebulizatoare și O2 suplimentar, după caz.

  pentru insuficiența respiratorie cronică, în ciuda gamei largi de patologii cronice sau în stadiul final (cum ar fi BPOC, insuficiență cardiacă sau lupus eritematos sistemic cu afectare pulmonară), suportul tratamentului este O2 suplimentar continuu, împreună cu tratamentul cauzei de bază.

  Nursing care

  nursing care poate avea un impact extraordinar în îmbunătățirea eficienței respirației și ventilației pacientului și creșterea șanselor de recuperare. Pentru a detecta din timp modificările stării respiratorii, evaluați în mod regulat starea de oxigenare a țesutului pacientului. Evaluați rezultatele ABG și indicii perfuziei organelor finale. Rețineți că creierul este extrem de sensibil la aprovizionarea cu O2; scăderea O2 poate duce la o stare mentală modificată. De asemenea, știți că angina semnalează perfuzia inadecvată a arterei coronare. În plus, rămâneți atenți la condițiile care pot afecta livrarea O2, cum ar fi temperatura ridicată, anemia, debitul cardiac afectat, acidoza și sepsisul.

  după cum este indicat, luați măsuri pentru a îmbunătăți potrivirea V / Q, care este crucială pentru îmbunătățirea eficienței respiratorii. Pentru a îmbunătăți potrivirea V / Q, întoarceți pacientul în mod regulat și în timp util pentru a roti și a maximiza zonele pulmonare. Deoarece fluxul sanguin și ventilația sunt distribuite preferențial în zonele pulmonare dependente, V/Q este maximizat pe partea pe care se află pacientul.

  utilizarea regulată și eficientă a Spirometriei stimulative ajută la maximizarea difuziei și a suprafeței alveolare și poate ajuta la prevenirea atelectazei. Rotația regulată a zonelor pulmonare V / Q prin rotirea și repoziționarea pacientului îmbunătățește difuzia prin promovarea unei suprafețe alveolare sănătoase, bine perfuzate. Aceste acțiuni, precum și aspirarea, ajută la mobilizarea sputei sau secrețiilor.

  suport nutrițional

  pacienții cu insuficiență respiratorie au nevoi și considerații nutriționale unice. Cei cu insuficiență respiratorie acută din cauza bolii pulmonare primare pot fi subnutriți inițial sau pot deveni subnutriți din cauza cerințelor metabolice crescute sau a aportului nutrițional inadecvat. Malnutriția poate afecta funcția mușchilor respiratori, reduce unitatea ventilatorie și reduce mecanismele de apărare pulmonară. Clinicienii ar trebui să ia în considerare sprijinul nutrițional și să individualizeze acest sprijin pentru a asigura un aport caloric și proteic adecvat pentru a satisface nevoile respiratorii ale pacientului.

  educația pacientului și a familiei

  oferă o educație adecvată pacientului și familiei pentru a promova aderarea la tratament și a ajuta la prevenirea necesității readmiterii. Explicați scopul măsurilor de asistență medicală, cum ar fi spirometria de întoarcere și stimulare, precum și medicamentele. La externare, învățați pacienții despre factorii de risc pertinenți pentru starea lor respiratorie specifică, când să se întoarcă la furnizorul de asistență medicală pentru îngrijirea ulterioară și măsurile la domiciliu pe care le pot lua pentru a promova și maximiza funcția respiratorie.

  referințe selectate
  Cooke CR, Erikson SE, Eisner MD, Martin GS. Tendințe în incidența insuficienței respiratorii acute noncardiogene: rolul rasei. Crit Care Med. 2012;40(5):1532-8.

  Kress JP, Hall JB: abordarea pacientului cu boală critică. În Longo DL, Fauci AS, Kasper DL și colab., eds. Principiile lui Harrison de Medicină Internă. Ed.18. New York, NY: McGraw-Hill Professional; 2012.

  Schraufnagel D. respirația în America: boli, progres și speranță. Societatea Americană Toracică; 2010.

  Michelle Fournier este director de consultanță clinică cu Nuance/J. A. Thomas& Associates în Atlanta, Georgia.