a 64-year-old Hispanic female presented for evaluation of a sudden onset of painless vision loss that started eight days earlier. Enquanto ela foi imediatamente avaliada e tratada em um hospital local, seu resultado visual não melhorou. Na verdade, nos oito dias desde a sua visita ao hospital, começaram a manifestar-se sintomas adicionais. Estes incluíram dores de cabeça temporais bilaterais com flutuações de gravidade, bem como Sensibilidade difusa do couro cabeludo. Ela negou qualquer dor de mastigação prolongada e não relatou quaisquer surtos de aumento de peso ou febres recentes. Sua história médica é positiva para a hipertensão na última década, que é atualmente controlada com amlodipina.

no exame, as acuidades visuais melhor corrigidas foram movimentos da mão OD e 20/20 OS, com uma prescrição de -1.50 +1.00 x 180 OD, -1.75 +1.00 x 005 OS. Sua motilidade extra-ocular para ambos os olhos era completa e extensa. Campos visuais de confronto revelaram uma depressão generalizada do olho direito, enquanto o olho esquerdo estava cheio. Suas pupilas eram iguais, redondas e lentamente reativas à luz com um defeito pupilar 3+ no olho direito. a visão de cor medida com placas de Ishihara foi severamente reduzida apenas para o olho direito (0/10, 10/10 OS). Suas pressões intra-oculares foram medidas a 17 mm de HG e 18 mm de HG os usando o Tonopen (Reichert). A saúde do segmento Anterior revelou catarata esclerótica nuclear 1+ em ambos os olhos. Foi realizado um exame do fundo dilatado e está disponível para revisão (Figura 1). A angiografia fluoresceína (FA) também foi realizada e as imagens estão disponíveis para revisão (Figura 2).

Fig. 1. Esta imagem ampliada mostra o olho direito do nosso paciente.

Take The Retina Quiz

1. Como caracterizaria as imagens do angiograma fluoresceína em 29 segundos?
A. arquivamento coroidal irregular.
B. coróide silencioso.
C. enchimento arterial retardado.
D. Neovascularização do disco. 2. Como descreveria as alterações maculares no olho direito?a. Serous detachment of neurosensory retina.= = ligações externas = =
= = Ligações externas = = Neuroretinite.3. Qual é a condição mais consistente com a aparência fundus do olho direito?
A. oclusão da veia retina ramificada. oclusão da artéria retinal. oclusão da artéria retiniana Central. degeneração macular de Stargardt. 4. Qual é a causa subjacente mais provável dos achados do fundus direito do paciente?pressão intracraniana elevada.hipertensão/aterosclerose.
= = ligações externas = =
D. hereditário.5. Qual é o tratamento mais apropriado para este paciente?
A. Conselho sobre o controle adequado da pressão arterial e voltar para o PCP.iniciação imediata de antibióticos orais.
= = ligações externas = = receitar Diamox (acetazolamida, Teva).diagnóstico

diagnóstico

com base na história e na apresentação clínica, foi diagnosticada ao doente uma oclusão da artéria central da retina do olho direito, provavelmente secundária a arterite celular gigante (ACG). Foram encomendados estudos de laboratório que revelaram uma elevada taxa de sedimentação eritrocitária (ESR) a 62mm/h e um valor CRP elevado a 2, 6 mg/L. Além disso, o hemograma com diferencial revelou uma elevada contagem de glóbulos brancos. ela foi imediatamente enviada para o hospital, onde foi colocada em metilprednisolona intravenosa e monitorada durante a noite. O doente teve alta na manhã seguinte com uma receita de 80 mg de prednisolona oral. No acompanhamento de testes de laboratório, ela teve uma redução acentuada na ESR nível de 62mm/hr para 17 mm/hr e uma redução da PCR valor de 2,6 mg/L 1,1 mg/L. Enquanto sua visão não melhorar, o bilaterais temporal dores de cabeça e couro cabeludo ternura diminuiu significativamente após o início do tratamento com esteróides.

Fig. 2. Este angiograma fluoresceína mostra o olho direito do paciente em 29 segundos (à esquerda) e cinco minutos.

discussão

oclusão da artéria central da retina (CRO) é uma emergência ocular em que os pacientes apresentam perda súbita, profunda e indolor da visão monocular.1 de fato, 80% dos indivíduos afetados têm uma acuidade visual final de contar dedos ou pior.2

CRAO é classicamente descrito como um bloqueio da artéria central da retina responsável pelo fornecimento de sangue, nutrientes e oxigénio para as camadas interiores da retina do olho. Na fase aguda, 90% dos casos de CRAO irão apresentar com clareamento retiniano difuso e uma clássica mancha vermelha de cereja central.3 a mancha vermelha de cereja é indicativa de uma mácula fina e relativamente transparente que revela o coróide subjacente.3 sinais adicionais de um CRAO incluem edema do disco óptico (em 22% dos casos), palidez do disco óptico (39%) e atenuação arterial (32%).3 infelizmente, este evento isquémico causa danos irreversíveis na retina e perda de visão profunda com apenas ligeira recuperação visual após o tratamento.2

O diagnóstico desta condição é solicitado a partir de perda súbita e indolor da visão, juntamente com a presença de clareamento retiniano difuso e, na maioria dos casos, uma mancha vermelha cereja central.4 FA irá mostrar um tempo de trânsito atrasado seguido de uma aparência coroidal irregular e enchimento arterial atrasado.5 isto pode ser visto na FA do nosso paciente, onde mesmo em 29 segundos você pode ver o corante fluoresceína apenas começando a encher as artérias (Figura 2). Num paciente normal, isto acontece dentro de 10 segundos. o bloqueio da artéria central da retina pode ser causado por embolia, vasculite ou espasmos.Os principais factores de risco para a oclusão da artéria central da retina incluem hipertensão, diabetes, hiperlipidemia, doença oclusiva da carótida e doença da válvula cardíaca.Os factores de risco menos comuns, mas igualmente importantes, incluem a ACG, a doença vascular do colagénio, o uso de contraceptivos orais, a doença das células falciformes e a sífilis.4

CRO também pode ser classificado com base na presença e extensão de isquemia da retina.A CRAO não arterítica é responsável por uma maioria dos casos e é tipicamente causada por doença aterosclerótica.6 CRA Arterítica, por outro lado, não é tão comum e é definida com base em uma grande área de isquemia retinal (tipicamente mais de 10 diâmetros de disco).6 para efeitos do presente caso, o exame directo apoiado pelos resultados da AF confirmou o CRAO arterítico do olho direito como o diagnóstico correcto.

A causa mais comum de CRAO arterítico é a GCA, uma vasculite sistémica que afecta vasos sanguíneos de tamanho médio e grande em adultos com 50 ou mais anos de idade.Os sintomas sistémicos da ACG incluem febres, dores de cabeça temporais, sensibilidade do couro cabeludo, claudicação da mandíbula, perda temporária ou sustentada da visão, problemas de coordenação, mialgias e dificuldade em engolir.As manifestações oculares da ACG incluem edema/isquemia da retina, coroidal e do nervo óptico, diplopia, dor ocular ou sintomas de neuropatias cranianas.O diagnóstico da ACG baseia-se, em grande parte, nos sintomas e no exame físico. Testes adicionais incluem exames laboratoriais e uma biópsia da artéria temporal.O nosso paciente foi submetido a uma biopsia da artéria temporal, que deu negativo. Isto, no entanto, não pode ser usado apenas para confirmar ou negar a presença da GCA. a realização de um trabalho médico em doentes suspeitos de terem ACG é fundamental. Testes laboratoriais identificando marcadores inflamatórios como ESR, CRP e contagem de glóbulos brancos, em conjunto com uma biópsia da artéria temporal, torna-se crucial para um diagnóstico preciso de GCA. Níveis elevados de ESR e CRP são 97% específicos para GCA.De facto, os níveis de CRP acima de 2, 5 mg/L são altamente diagnósticos de GCA.2

tratamento e gestão

CRO é um análogo ocular de um acidente vascular cerebral.1 Gestão imediata é crucial para evitar mais perda de visão e complicações sistêmicas. As opções de tratamento dependem da causa subjacente do CRAO e podem incluir inalação de carbogénio, perfusão de acetazolamida, massagem ocular, paracentese da câmara anterior e vários vasodilatadores.5

embora tal tratamento possa ser tentado, nenhuma destas modalidades altera definitivamente a história natural da condição.6 na verdade, os pacientes que experimentaram um cra são deixados com um prognóstico visual vigiado e melhoria mínima na acuidade visual desde o encontro inicial.4 uma exceção à regra seria para aqueles pacientes que têm uma artéria cilioretinal suprindo a mácula, uma vez que permite a melhoria visual para 20/50 ou melhor em 80% dos olhos.O CRA relacionado com a GCA é tipicamente tratado com uma dose elevada de esteróides orais (tipicamente 60 mg a 80 mg) ou esteróides intravenosos seguidos por um curso de orais.2 Embora os danos causados por um cra relacionado com a ACG possam não ser reversíveis, é necessário um tratamento agressivo para evitar mais perda de visão e proteger o olho bom de um ataque isquémico subsequente.2

O nosso doente foi tratado com metilprednisolona intravenosa seguida de um ciclo de 80 mg de prednisolona oral, que está actualmente a ser lentamente afunilado. Os pacientes com CRO precisam ser avaliados mensalmente (se não mais cedo) durante pelo menos os primeiros três meses para verificar a potencial neovascularização da retina, íris ou ângulo.7 a prevalência relatada de neovascularização após um episódio de CRAO varia de 2,5% a 31,6%.Estas complicações podem causar maior perda de visão no olho afetado e possivelmente levar a glaucoma neovascular (ou seja, o glaucoma de 90 dias).6

Dr. Jayasimha é um optometrista residente no Bascom Palmer Eye Institute em Miami.

resposta:

1) C; 2) C; 3) C; 4) C; 5) c.

1. Beatty S, Eong K. oclusão aguda das artérias retinianas: conceitos atuais e avanços recentes no diagnóstico e gestão. J Accid Emerg Med. 2000;17(5):324-9. 2. Schmidt D, Schulte-Mönting J, Schumacher M. Prognosis of central retinal artery oclusion: local intra-arterial fibrinolysis versus conservative treatment. 2002;23(8)1301-7.3. Farris W, Waymack J. oclusão da artéria retiniana Central. Pérolas Do Estado. www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470354. 27 de outubro de 2018. Acessado Em 15 De Novembro De 2018. 4. Weingeist T. oclusão da artéria Retina Central (CRAO). Balas Oculares. webeye.ophth.uiowa.edu/eyeforum/atlas/pages/CRAO/index.htm. 23 de outubro de 2014. Acessado Em 15 De Novembro De 2018.5. Sim S, Ting D. diagnóstico e gestão da oclusão da artéria central da retina. EyeNet. www.aao.org/eyenet/article/diagnosis-and-management-of-crao. agosto 2017. Acessado Em 15 De Novembro De 2018. 6. Varma D, Cugati S, Lee A, Chen C. A review of central retinal artery oclusion: Clinical presentation and management. Olho (Lond). 2013;27(6):688-97.7. Chacko J, Chacko J, Salter M. Review of giant cell arteritis. Saudi J Ophthalmol. 2015 Jan-Mar; 29(1):48-52.