osteomielite multifocal recorrente crónica foi reconhecido como entidade da doença durante várias décadas. É uma doença multifacetada. O diagnóstico é baseado em sinais clínicos, achados radiológicos e resultados de biópsia óssea. Existem vários critérios de diagnóstico sugeridos para esta condição , os mais recentes são por Roderick et al. . De acordo com Zhao et al. estas orientações devem ser seguidas na prática clínica e a sua aplicação em casos típicos pode prevenir ou minimizar a necessidade de biópsia óssea . Ainda assim, não existe um protocolo unificado para identificar e caracterizar esta doença . Em relação ao nosso caso, os resultados da biópsia foram essenciais, uma vez que várias lesões e deformidades ósseas foram encontradas juntamente com marcadores de inflamação altamente elevados. Além disso, tiveram de ser excluídas possíveis patologias oncológicas como o osteoblastoma, o osteosarcoma e outras . A biópsia óssea revelou todas as fases de inflamação óssea, com fibrose detectada juntamente com a presença de células plasmáticas (representando imunidade adaptativa) e neutrófilos (responsáveis pela activação imunitária inata) . Estes resultados, juntamente com vasculite renal associada à C-ANCA sintomática e trombose venosa profunda, ilustraram ainda mais as perturbações do sistema imunitário.

atualmente, há um número crescente de casos CRMO associados a outras condições auto-inflamatórias e auto-imunes. De acordo com dados diferentes, encontramos mais dois casos de CRMO que eventualmente desenvolveram GPA . No entanto, ambos os casos demonstraram sinais típicos de envolvimento do tracto respiratório. O nosso caso apresentou vasculite renal associada a C-ANCA isolada sem lesão do tracto respiratório por exame otorrinolaringológico ou tomografia pulmonar. O nosso caso preenche três dos seis critérios para o diagnóstico de GPA propostos pela EULAR/PRISTO/PRES . Mas a questão permanece se as lesões granulomatosas nos ossos são uma expressão de uma doença inflamatória esquelética separada que eventualmente causou vasculite renal (como uma complicação da inflamação crónica persistente) ou se este CRMO esporádico pode ser a expressão musculosquelética da GPA . Os estudos recentes da patogénese da CRMO mostram um equilíbrio perturbado entre as citoquinas pró – e anti-inflamatórias, tais como a interleucina 6 (IL-6), o factor de necrose tumoral alfa (TNFa) e a interleucina 10 (IL-10) . Também foi demonstrado um número reduzido de células produtoras de IL-10 na vasculite associada à ANCA num estudo realizado por Wilde et all. . Pode sugerir uma possível ligação entre estas duas condições.além disso, é notificado que a inflamação persistente e a disfunção endotelial associadas à vasculite da ANCA aumentam a taxa de acontecimentos trombóticos e estão relacionadas com a fase activa da doença . Os resultados da biopsia renal mostraram vasculite activa. Além disso, ela tinha proteinúria nefrótica, que é conhecida por aumentar o risco de trombose . No entanto, os testes para deficiências de proteína C, proteína S ou antitrombina, anticorpos antifosfolípidos e mutação de factor V de Leiden foram negativos neste caso, indicando a possibilidade de outros mecanismos de hipercoagulação. Foram também propostas várias hipóteses para a activação da cascata de coagulação quando os factores de risco hipercoaguláveis bem conhecidos permanecem indetectáveis, incluindo necrose das células endoteliais e a sua circulação no sangue, disfunção endotelial de grande propagação ou activação trombocitária .curiosamente, juntamente com lesões ósseas CRMO, houve algumas células positivas para IgG e IgG4 identificadas na biópsia óssea, apontando para outra patologia rara, doença relacionada com IgG4. Até à data, existem apenas 25 notificações de casos pediátricos de doença relacionada com IgG identificadas e normalmente envolvem órgãos oculares e parênquimos com resultados histológicos positivos para as células IgG4 . Embora os níveis de IgG4 no sangue tenham sido ligeiramente elevados em comparação com os valores de referência (Quadro 4), não foram detectados outros sintomas ou sinais de lesão de órgãos no nosso doente. Além disso, o exame histológico renal foi negativo para as células IgG. Alguns estudos demonstraram que o aumento dos níveis séricos de IgG4 pode ser encontrado em um amplo espectro de doenças, incluindo vasculite . Esta pode ser a razão no nosso caso também.o nosso doente tinha várias deficiências metabólicas graves, incluindo hipocalcemia, hipomagnesemia e hiperparatiroidismo, conduzindo à osteoporose. Em relação a estes achados, foi considerada a possibilidade de outras doenças ósseas metabólicas (como síndrome de Camurati-Engelman e hiperostose benigna-pachydermoperiostose). No entanto, a falta de lesões cutâneas específicas e resultados de RM apoiaram fortemente o diagnóstico de CRMO e não os outros dois diagnósticos. Ainda faltam informações sobre a relação entre o CRMO e o metabolismo do cálcio.também considerámos algumas condições possíveis que poderiam ter causado hiperparatiroidismo no nosso caso. Em primeiro lugar, pensamos que a hipocalcemia pode ter-se desenvolvido devido a danos renais e perturbações na produção de calcitriol, que é bem conhecido no hiperparatiroidismo secundário. Esta teoria pode ser apoiada pela insuficiência renal e hipovitaminose da vitamina D3, que durou por um período desconhecido. Como nossa paciente estava livre de queixas, seus níveis de creatinina sérica e vitamina D3 não foram verificados por vários anos. Por outro lado, é menos provável que apenas a insuficiência renal pudesse ter tido influência no metabolismo do cálcio, uma vez que não foi grave na admissão. Finalmente, como mostrado por Ata et al. , uma elevada taxa de rotação do metabolismo ósseo pode ser a explicação mais provável para a osteoporose e hiperparatiroidismo neste caso CRMO. Um acompanhamento mais atento do metabolismo do cálcio pode ter dado uma pista anterior de hiperparatiroidismo e insuficiência renal devido às múltiplas lesões ósseas diagnosticadas após o primeiro episódio de CRMO há 6 anos.osteomielite multifocal crónica recorrente é uma doença muito versátil. Vários estudos foram feitos para identificar a possível ligação entre defeitos imunológicos e mutações genéticas. Diferentes dados mostram que os erros de metabolismo genético são responsáveis por algumas síndromes CRMO, por exemplo, o gene PSTPIP1 está associado com artrite piogênica, síndrome de pioderma gangrenosum e acne (PAPA), bem como defeitos na LPIN2 resultam na síndrome de Majeed . Alguns grupos de pesquisa sugeriram uma ligação entre erros esporádicos de CRMO e genes ao longo do cromossomo 18q . No entanto, são necessários mais estudos. Não há dados que mostrem defeitos genéticos específicos na maioria dos casos esporádicos, especialmente aqueles associados a outras condições como GPA, dermatomiosite e outras doenças auto-imunes. O teste genético para a mutação genética PSTPIP1 foi realizado para o nosso paciente e foi negativo.apesar de várias tentativas para compreender a patogénese da CRMO e favorecer os processos de diagnóstico, não se observou até à data qualquer produção de auto-anticorpos, apoiando assim um mecanismo patogénico auto-inflamatório desta doença . Também não observámos títulos elevados de auto-anticorpos no nosso caso. No entanto, vários auto-anticorpos diferentes foram encontrados. Sabe-se que os anticorpos anti-PCNA ocorrem na síndrome de Sjogren , mas não houve sinais clínicos de sintomas oculares ou orais para este doente . Além disso, detectamos a presença de anticorpos anti-CENP B, que são geralmente vistos na esclerose sistémica . Mesmo assim, nosso paciente não tinha fenômeno de Raynaud, lesões na pele ou outros sinais de esclerose sistémica. Além disso, ao longo da doença, predominou um processo inflamatório e não a produção de anticorpos.estudos recentes do CRMO levaram a uma melhor compreensão dos mecanismos patogénicos e contribuíram para a melhoria do tratamento da seguinte forma. Pensa-se que a monoterapia com AINE influencia a activação dos osteoclastos através da inibição das prostaglandinas, afectando assim a remodelação óssea . Além disso, os glucocorticóides demonstraram ser importantes na interrupção da resposta inflamatória geral, tendo assim um efeito positivo em alguns casos . Tendo em conta estudos recentes sobre remodelação óssea em CRMO e relatórios anteriores sobre o aumento da actividade osteoclastica em amostras de histologia óssea , os inibidores de reabsorção óssea podem ser uma opção de tratamento eficaz. Além disso, os bifosfonatos são fortes inibidores da actividade osteoclástica e podem reduzir a remodelação óssea. Além disso, demonstraram ser eficazes em casos recorrentes e em casos não respondentes à medicação de primeira linha . Em casos muito graves, a terapêutica biológica, por exemplo inibidores IL-1 ou TNF-α, teve um efeito benéfico e um progresso limitado da doença .o nosso doente não sentiu qualquer dor e incapacidade física perto dos locais das lesões CRMO. Além disso, não foram detectadas fracturas vertebrais até à data e não foi prescrito qualquer tratamento adicional para o CRMO. Apenas foi administrado tratamento para a vasculite com uma dose baixa contínua de prednisona e doses elevadas de suplementos de cálcio e de alfacalcidol para as alterações osteoporóticas.de acordo com as orientações clínicas, o alívio da dor na área afectada é considerado um dos critérios mais importantes para a melhoria clínica. Apesar de nenhum tratamento específico, nosso paciente não teve queixas por 6 anos após o diagnóstico inicial. Ainda assim, a progressão do CRMO foi óbvia com uma nova lesão presente na ressonância magnética e deformidades ósseas indolor como uma complicação do curso crônico da doença. Curiosamente, este fenômeno foi descrito antes de mostrar que o CRMO ativo pode ser encontrado em RM, tanto em períodos sem queixas e após várias opções de tratamento, ainda mais de 10 anos após a lesão óssea inicial. Independentemente destes dados, ainda não se sabe se estas lesões clinicamente indetectáveis e indolor têm relevância clínica para a progressão da doença e durante quanto tempo deve ser administrado o tratamento, ou seja, para uma remissão radiológica completa ou melhoria dos sinais clínicos e laboratoriais . Tendo isso em mente e procurando monitorar possíveis complicações graves (como fraturas vertebrais na ausência de queixas) a ressonância magnética de todo o corpo com imagens curtas de recuperação de inversão tau (STIR) é atualmente preferida, pois foi demonstrado ser de sensibilidade superior para avaliar a atividade de lesão CRMO . Uma ressonância magnética bem programada pode mostrar edema ósseo antes do aparecimento de erosões e/ou esclerose . No nosso caso, a cintigrafia óssea comparativa foi feita em paralelo com a feita há 6 anos. Um novo local de lesão foi encontrado na área orbital direita. Não se observou progressão negativa nas lesões previamente diagnosticadas. A ressonância magnética da área orbital direita detectou alterações escleróticas sem edema ósseo, indicando um processo inflamatório contínuo que provavelmente se tinha desenvolvido dentro de meses ou mesmo anos quando o doente estava supostamente sem sintomas e num curso benigno da doença. Tendo em conta outros casos em que os doentes eventualmente desenvolveram vasculite associada à C-ANCA, sugerimos que os doentes com múltiplas lesões CRMO sejam cuidadosamente monitorizados relativamente à inflamação crónica, apesar de não existirem sinais ou sintomas de actividade da doença.recentemente, a investigação sobre novos biomarcadores para o diagnóstico e monitorização da progressão de CRMO foi feita por Hofmann et al. Demonstrou que algumas alterações nos níveis de interleucina (IL-6, IL-12, eotaxina e outras) foram significativamente alteradas durante o curso da doença de CRMO, o que significa que podem potencialmente ser utilizados como marcadores de actividade de CRMO . Em nossa opinião, estes biomarcadores seriam especialmente úteis em casos excepcionais com Cursos Clínicos atípicos, quando algumas ferramentas de monitorização, por exemplo a pontuação PedsCNO , são difíceis de aplicar objetivamente.