resumo

reacção ao fármaco com eosinofilia e síndrome dos sintomas sistémicos (DRESS) é uma síndrome rara mas potencialmente fatal caracterizada por erupção cutânea, febre, aumento dos gânglios linfáticos e envolvimento de órgãos internos. É mais comumente induzida por anticonvulsivantes aromáticos e antibióticos. Os anticonvulsivantes não-aromáticos são raramente encontrados como as causas da síndrome do vestido. No presente relatório, três casos discretos com síndrome de DRESS se desenvolvendo devido a três medicamentos antiepilépticos, incluindo ácido valpróico (não-aromático), carbamazepina (aromática) e lamotrigina (aromática), e suas modalidades de tratamento foram alvo de discussão à luz da literatura. Tanto quanto sabemos, os nossos casos são as primeiras crianças a serem tratadas com metilprednisolona de pulso na literatura.

1. Introdução a síndrome do vestido reflecte uma reacção de hipersensibilidade grave, especialmente aos medicamentos antiepilépticos. As características clínicas incluem erupção cutânea, febre, múltiplas linfadenopatias periféricas e danos potencialmente fatais de um ou mais órgãos, tais como hepatite, nefrite ou miocardite. A erupção cutânea, sugestiva de síndrome do vestido, inclui erupção cutânea maculopapular ou erupção eritematosa generalizada, geralmente associada a edema facial . A reversão das manifestações sistémicas é muito lenta, variando entre 1 e 6 meses .o fígado é o órgão interno mais frequentemente afectado . Outros envolvimentos sistêmicos como nefrite intersticial, encefalite, meningite asséptica, miocardite, pneumonite intersticial ou vasculite também podem ser vistos. A patogênese do vestido não é clara. Diferentes mecanismos, como defeitos de desintoxicação que causam formação de metabolitos reativos e subsequentes reações imunológicas, acetilação lenta e reativação de herpesvírus humanos, foram implicados no seu desenvolvimento . A síndrome do vestido é mais comumente induzida por anticonvulsivantes aromáticos e antibióticos. Os anticonvulsivantes não-aromáticos são raramente encontrados como as causas da síndrome do vestido .

neste relatório, três casos discretos com VESTIDO de síndrome de desenvolvimento, devido a três drogas antiepilépticas, incluindo o ácido valpróico ((VPA), nonaromatic), carbamazepina (CBZ, aromáticos), e a lamotrigina ((LMT), aromáticos), e de suas modalidades de tratamento foram destinadas a ser discutidos à luz da literatura. Tanto quanto sabemos, os nossos casos são as primeiras crianças a serem tratadas com metilprednisolona de pulso na literatura.2. Case Presentations

2.1. Caso 1

um rapaz de 12 anos foi admitido no departamento de emergência com as queixas de febre alta, fraqueza e erupção eritematosa generalizada. A epilepsia esteve presente na história. O tratamento com VPA tinha sido iniciado três semanas antes da admissão. Não foi detectado qualquer historial de picadas de animais ou insectos.durante o exame, ele estava acordado e alerta e não apresentava qualquer problema agudo. Os sinais vitais eram temperatura, 39 ° C, pulsação, 88 bpm, respiração, 18 respiração/min, e pressão arterial, 110/75 mmHg. A pele mostrou erupção maculopapular generalizada, parcialmente confluente com placas no corpo, face e costas (Figuras 1 e 2). Além disso, ele teve edema facial e hepatomegalia sem estigmas de doença hepática crônica. O exame físico não revelou linfadenopatia.

Figura 1

Generalizada erupção cutânea maculopapular, em parte, confluente para placas no rosto.

Figura 2

Generalizada erupção cutânea maculopapular em volta.

achados Laboratoriais revelou hemoglobina (de 12,2 g/dL) e leucócitos (/mm3) conta com um diferencial de 20% de neutrófilos, 64% de linfócitos (7% consistia de linfócitos atípicos com basophilic citoplasma incluindo vacúolos e maior do que o normal), e 16% de eosinófilos. A aspartato aminotransferase, a alanina aminotransferase, a fosfatase alcalina e a gama-glutamil transferase foram elevadas em 216, 235, 405 e 481 UI/L, respectivamente. A proteína C reactiva foi elevada a 30, 2 mg / dL (intervalo normal< 5 mg/L). A taxa de sedimentação eritrocitária foi de 50 mm/h (intervalo normal < 20 mm/h). Amilase sérica, ureia e electrólitos estavam normais. As culturas de sangue e garganta deram negativo. Os exames virológicos para hepatite A, B E C, o vírus Epstein-Barr, o parvovírus B-19, o herpesvírus humano tipo 6 e o citomegalovírus foram negativos. Antiestreptolisina O, ADN anti-dupla cadeia, e perfis de ANA foram negativos. O nível de lactato desidrogenase foi elevado para 936 U/L (intervalo normal de 120-330 U/L). O nível de VPA foi de 97, 5 µg / mL (intervalo normal de 50-100 µg/mL). A ultra-sonografia revelou hepatosplenomegalia.o doente foi diagnosticado com o caso provável de síndrome de DRESS com base em resultados clínicos e laboratoriais (Tabela 1). A medicação anterior, VPA, foi abruptamente descontinuada e substituída por levetiracetam. A terapêutica anti-histamínica foi iniciada para ser administrada. Nos dias seguintes, os testes laboratoriais revelaram um aumento adicional das enzimas hepáticas. A imunoglobulina intravenosa foi administrada na forma de uma dose de 400 mg/kg/dia durante 4 dias. Devido à falta de resposta, a metilprednisolona pulsada foi administrada numa dose de 30 mg/kg (máx.1 g/dia) durante 3 dias, tendo sido observada uma boa resposta ao tratamento. Febre e erupção cutânea desapareceram com resolução de edema facial em uma semana. A contagem leucocitária aumentou de / mm3 para / mm3. Foi dispensado do hospital em boas condições com tratamento oral com prednisolona numa dose de 1 mg/kg/dia. Após duas semanas, todos os sintomas desapareceram completamente, as análises laboratoriais foram normais e a prednisolona oral foi descontinuada.

2, 2. Caso 2

uma menina de 9 anos de idade foi admitida na clínica com a queixa de febre e erupção cutânea generalizada. A história revelou que a menina tinha tomado VPA por cinco anos para o tratamento da epilepsia, e CBZ tinha sido adicionado um mês antes da admissão. Com as queixas de febre alta e erupção cutânea 25 dias após o início do tratamento com CBZ, a menina tinha sido tratada para o diagnóstico de escarlatina por seu médico de família. Devido à continuação das queixas, ela foi encaminhada para o nosso hospital. no exame, os resultados físicos foram os seguintes: temperatura, 39°C, pulsação, 88 bpm, respiração, 24 h/min e pressão arterial, 105/70 mmHg. A erupção cutânea tendeu a ser confluente e foi generalizada no corpo. Foram determinados gânglios linfáticos bilaterais do colo do útero e suboccipital aumentados e hepatomegalia. os resultados laboratoriais revelaram hemoglobina (11, 2 g / dL) e contagem leucocitária (/mm3) com um diferencial de 59% de linfócitos (9% eram compostos de linfócitos atípicos), 24% de neutrófilos e 15% de monócitos. O número de eosinófilos era /mm3. O nível de linfócitos (/mm3) estava acima dos limites laboratoriais (0, 9–3, 2 × 103 / mm3). A aspartato aminotransferase, a alanina aminotransferase, a fosfatase alcalina e a gama-glutamil transferase foram elevadas em 323, 216, 280 e 454 UI/L, respectivamente. A proteína C reactiva foi de 3,19 mg / dL (intervalo normal < 5 mg/L). A taxa de sedimentação eritrocitária foi de 9 mm/h. as culturas de sangue e garganta foram negativas. Os exames virológicos para hepatite A, B E C, o vírus Epstein-Barr, o parvovírus B-19, o vírus herpesvírus humano tipo 6 e o citomegalovírus foram negativos. Antiestreptolisina O, ADN encalhado e perfis de ANA foram negativos. O nível de lactato desidrogenase foi elevado para 784 U/L (intervalo normal de 120-330 U/L). Os níveis de VPA e CBZ foram de 77, 5 µg/mL e 8 µg/mL, respectivamente. A ultra-sonografia revelou hepatosplenomegalia.o doente foi diagnosticado com um caso definitivo de síndrome do vestido, com base em resultados clínicos e laboratoriais. A CBZ foi abruptamente interrompida, enquanto o tratamento com VPA foi continuado. A metilprednisolona pulsada foi administrada numa dose de 30 mg/kg (máx.1 g/dia) durante 3 dias. Febre e erupção cutânea desapareceram com resolução de edema facial em 8 dias. Embora tenha melhorado, a descamação peroral marcada foi notável (figura 3). O caso foi descarregado do hospital com tratamento oral com prednisolona numa dose de 1 mg/kg/dia. Após duas semanas, todos os sintomas desapareceram completamente, as análises laboratoriais foram normais e a prednisolona oral foi descontinuada.

Figura 3

Durante o processo de melhoria, descamação no rosto.

2.3. Caso 3

um menino de 6 anos foi admitido à emergência com as queixas de febre alta e erupção eritematosa generalizada. Duas semanas antes, o tratamento LMT tinha sido iniciado para o paciente que foi seguido com o diagnóstico de atraso motor mental e shunt ventriculoperitoneal, e sobre o uso de VPA devido à epilepsia. No dia 10 do tratamento com LMT, foi observada erupção cutânea maculopapular em todo o corpo, principalmente na face e extremidades superiores.no exame, os resultados físicos foram os seguintes: temperatura, 38, 7 ° C, pulsação, 108 bpm, respiração, 34 respiração/min e pressão arterial, 90/60 mmHg. A erupção cutânea Maculopapular tendeu a ser confluente e foi generalizada no corpo. Foram determinados gânglios linfáticos cervicais aumentados Bilateral.os resultados laboratoriais revelaram Contagem de hemoglobina (12, 8 g / dL) e leucócitos (/mm3) com um diferencial de 37% de linfócitos (6% consistiram em linfócitos atípicos), 56% de neutrófilos e 5% de monócitos. O número de eosinófilos era /mm3. O nível plaquetário (/mm3) estava abaixo dos limites laboratoriais (217-497 × 103/mm3). A aspartato aminotransferase, a alanina aminotransferase, a fosfatase alcalina e a gama-glutamil transferase foram 19, 20, 230 e 18 UI/L, respectivamente. A proteína C reactiva tinha 9 anos.27 mg / dL (intervalo normal < 5 mg/L). A taxa de sedimentação eritrocitária foi de 6 mm/h. O título de Antiestreptolisina O foi normal. Embora o nível de ácido valpróico tenha sido de 87, 5 µg / mL, o nível de lamotrigina não pôde ser investigado.o doente foi diagnosticado com o caso provável de síndrome do vestido, com base em resultados clínicos e laboratoriais. Enquanto a LMT foi abruptamente descontinuada, o tratamento com VPA foi continuado. Devido à ausência de envolvimento interno dos órgãos, não foi considerada terapêutica com esteróides para o doente. Foram administradas hidroxizina e cetirizina. Após a hospitalização de 3 dias, o caso foi liberado para ser seguido em ambulatório clínica. No décimo dia de visita ao hospital, o caso foi visto como não tendo queixas, e os resultados laboratoriais eram normais.

3. A síndrome de DRESS é uma reacção adversa grave bastante distinta caracterizada por erupção cutânea, febre, aumento dos gânglios linfáticos e envolvimento de órgãos únicos ou múltiplos. As lesões cutâneas podem variar de pápulas eritematosas a placas, pústulas e lesões eczematosas . O envolvimento Sistémico inclui hepatite, nefrite intersticial ou pneumonite. Na literatura, a hepatite é relatada como sendo comum e ocorre em até 90% dos casos, como congruente com nossos casos. O envolvimento renal (9%) ou pulmonar (5%) é menos frequentemente descrito . a síndrome do vestido manifesta-se normalmente dentro de 1-8 semanas após a terapêutica com o fármaco . Nos nossos casos, a febre e a erupção cutânea desenvolveram-se 2 a 3, 5 semanas após a exposição ao fármaco, e as erupções foram caracterizadas por erupção cutânea maculopapular na face, tronco e todas as extremidades. Conforme relatado que as transaminases hepáticas são aumentadas em 50% dos casos na literatura , níveis aumentados de transaminases hepáticas foram detectados na admissão em nossos casos 1 e 2 também. Além disso, a febre e a eosinofilia também estavam presentes em todos os casos. a síndrome do vestido imita muitas outras doenças. No seu diagnóstico diferencial, deve ter-se em consideração a septicemia, as doenças auto-imunes incluindo vasculites, as doenças transmitidas por carraças e outras doenças como a hepatite viral . Estas condições podem ser excluídas em todos os casos de vestimenta suspeita através de história relevante ou serologia. Nosso caso 2 também foi tentado a ser tratado como resultado de um diagnóstico errado de escarlatina. A existência de herpesvírus, particularmente herpes tipo 6, é sugestiva de diagnóstico e pode ser um cofactor na patogênese da síndrome do vestido . As doenças infecciosas foram excluídas através de exames virais e bacterianos, e as doenças do tecido conjuntivo foram excluídas através de perfis negativos de ADN e ANA. A pontuação RegiSCAR, os critérios diagnósticos desenvolvidos pelo European Registry of Severe Cutaneous Adverse Reactions to Drugs and Collection of Biological Samples to assist the diagnosis of drug hipersensibilidade syndrome, was determined as 5, 6, and 4 in Cases 1, 2, and 3, respectively .

A primeira modalidade no tratamento da síndrome DRESS é descontinuar o fármaco causador. Os doentes com vestido, embora o tratamento óptimo continue controverso, são geralmente tratados com corticosteróides . Em casos individuais, os tratamentos com corticosteróides e imunoglobulina intravenosa são relatados como sendo eficazes; no entanto, não estão presentes ensaios controlados de tais terapias. Tempo de recuperação médio são semanas . Como diferente dos regimes, incluindo as doses orais convencionais notificadas em estudos anteriores, a terapêutica com corticosteróides por via parentérica utilizada na nossa modalidade é considerada mais bem sucedida devido a um ciclo clínico mais favorável e ao regresso dos testes hepáticos ao normal num período mais curto. Os tratamentos da metilprednisolona pulsada numa dose de 30 mg/kg (máx.1 g/dia) e da metilprednisolona oral numa dose de 1 mg / kg foram efectuados com sucesso nos casos 1 e 2. Como resultado do tratamento da metilprednisolona pulsada mais metilprednisolona oral, o processo de cicatrização foi visto levar um tempo mais curto, em comparação com os relatados na literatura . consequentemente, ao avaliar a erupção cutânea, febre, envolvimento sistémico e eosinofilia, os profissionais de saúde devem ser alertados para a síndrome de DRESS e, no diagnóstico diferencial, deve também ter-se em mente a escarlatina. Tanto quanto sabemos, estes casos são os primeiros a serem tratados com metilprednisolona de pulso. Em tais casos, é essencial o rápido reconhecimento e retirada do medicamento causador. O tratamento com metilprednisolona pulsada pode ser benéfico no tratamento de casos com síndrome do vestido, especialmente acompanhado de envolvimento interno dos órgãos.