Abstract

Purpose. As fracturas da impactação do aspecto anterior da cabeça úmera, a lesão invertida da Sacha da colina, são comuns na deslocação posterior do ombro. Apresentamos uma nova técnica para lidar com estas lesões artroscópicas-assistidas com o uso de um substituto ósseo. Meios. Reportamos o caso de um homem de 45 anos com uma lesão invertida na Sacha após deslocamento posterior do ombro. Inicialmente, uma artroscopia glenohumeral é realizada para tratar lesões intra-articulares concomitantes. Guiado pelo k-wire, foi inserido um canalizador para redução da fractura sob visualização artroscópica. Para a redução da parte impactada da cabeça do úmero, o defeito subcortical foi preenchido com um substituto do osso injetável (Ceramento) para evitar deslocamentos secundários. Resultado. O raio-X no seguimento 6 meses após o procedimento de índice documenta a remodelação óssea do substituto ósseo. Na altura, o doente estava isento de dor( VAS 0) e satisfeito com o resultado (pontuação constante: 78, Rand-36 pontuação: 84, Rowe pontuação: 81) com uma boa ROM. Conclusao. Em conclusão, a reconstrução artroscópica assistida de lesões invertidas de Hill-Sachs com um substituto do osso injectável é viável e pode proporcionar aos doentes todos os benefícios de uma reconstrução anatómica com riscos reduzidos relacionados com a cirurgia aberta.

1. Introdução

deslocamento posterior traumático da articulação glenohumeral representa uma lesão rara. Muitas vezes pode não ser detectado devido à falta de uma projeção de raio-X correta ou falta de apresentação clara dos sinais clínicos, que geralmente consistem em dor e incapacidade de fazer elevação completa e rotação externa . A deslocação Posterior do ombro pode resultar numa fractura de impressão do aspecto anterior da cabeça do úmero, a chamada lesão da Sacha invertida de Hill-Sachs, que foi notificada em até 86% dos doentes após uma primeira deslocação posterior . Estas lesões podem causar sintomas clínicos significativos e podem aumentar o risco de instabilidade recorrente. As causas de deslocamentos posteriores do ombro são geralmente eventos traumáticos graves ou contração súbita violenta dos músculos rotatórios internos (por exemplo, durante uma convulsão convulsiva) . O tratamento depende do tamanho do defeito e várias técnicas cirúrgicas foram descritas. Varia de tratamento conservador a opções cirúrgicas como enxerto ósseo, transferência de tendões subescapularis e artroplastia . A maioria destas técnicas são invasivas e necessitam de uma extensa abordagem cirúrgica ao ombro. Apresentamos o caso de um homem de 45 anos com uma lesão invertida da Sachs devido a uma convulsão com deslocamento posterior do ombro. Descrevemos uma técnica invasiva e artroscópica mínima para tratar a lesão Reversa De Hill-Sachs com aumento de cimento ósseo (Cerament, Bonesupport GmbH, Frankfurt/Alemanha).2. Um homem de 45 anos sofreu uma deslocação posterior do ombro esquerdo após um ataque convulsivo enquanto jogava futebol. Ele não tinha histórico de lesão ou sintomas anteriores em relação ao ombro. Os raios-X e a TC mostraram a articulação fixa na deslocação dorsal com a presença de um defeito de Sachs invertidos que afecta 30% da superfície articular (Figura 1). Por trás do pano de fundo da literatura, foi tomada a decisão de uma abordagem cirúrgica .

(a)

(b)

(a)
(b)

Figura 1

de raios-X (a) e CT (b), mostrando o conjunto fixo luxação dorsal, com a presença de uma inversão de Hill-Sachs defeito.

2, 1. Técnica cirúrgica

o paciente foi colocado em posição de cadeira de praia com um intensificador de imagem perpendicular ao eixo do paciente a partir do lado contralateral para permitir a artroscopia e radiografias simultaneamente. Sob anestesia geral, uma redução fechada da articulação glenoumeral foi realizada e portais artroscópicos padrão foram colocados. Na cabeça do úmero anteromedial foi visualizada a lesão invertida De Hill-Sachs(Figura 4 (a)); os resultados foram de acordo com os raios-X pré-operatórios e tomografias da tomografia computadorizada (Figura 1). Não foram encontradas mais lesões na região anterior do ombro com um tendão intacto do subescapularis, o tendão brachii bíceps, e um labrum intacto. Através de uma aproximação lateral, um fio-k foi colocado no defeito central da lesão de Hill-Sachs (Figura 2); pode ser útil para guiar o fio-k por um guia tibial usado na cirurgia de ligamento cruzado (Arthrex, EUA). Guiado pelo k-wire, foi inserido um sonífero canulado (8 mm de diâmetro, BioMatrix CRD instruments, Arthrex) para reduzir a fractura sob visualização artroscópica (Figura 3). Para fixação interna, o defeito subcortical foi preenchido com um substituto do osso injetável (Ceramento) para evitar deslocamentos secundários. Após o endurecimento do substituto ósseo, a reconstrução da cabeça do úmero foi documentada por artroscopia (Figura 4 (b)). As feridas estavam fechadas e os portais cobertos com pensos estéreis.

Figura 2

Intra-configuração com uma vista lateral (ombro esquerdo). O artroscópio é colocado no portal anterior. Um pino de perfuração é colocado a partir de uma abordagem lateral e invasiva mínima na área da lesão invertida De Hill-Sachs sob visualização fluoroscópica e controle visual simultâneo por artroscopia.

Figura 3

visualização Fluoroscópica durante o índice de procedimento. Guiado pelo k-wire, foi inserido um sizer canulado (8 mm de diâmetro, BioMatrix CRD instruments, Arthrex) para redução da fratura sob visualização artroscópica.

(a)

(b)

(a)
(b)

Figura 4

Artroscópica vista (posterolateral portal) da cabeça do úmero, antes (a) e após (b) redução de a inversão de Hill-Sachs lesão. Para fixação interna, o defeito subcortical foi preenchido com um substituto do osso injetável (Ceramento).

raio-X e tomografia computadorizada do ombro, dois dias depois de o índice de procedimento mostrou intacta a articulação glenoumeral com um restaurada cabeça umeral e subcortical defeito preenchido com Cerament (Figuras 5(a) e 5(b)).

(a)

(b)

(a)
(b)

Figura 5

raio-X (a) e CT (b) dois dias depois de o índice de procedimento mostrando intacta a articulação glenoumeral e restaurado cabeça umeral.

o ombro foi marcado em rotação neutra durante 2 semanas pós-operatórias e foi iniciada uma fisioterapia funcional fácil.

2, 2. Os resultados

raio-X no seguimento de 6 meses após o procedimento de índice documentam a remodelação óssea do substituto ósseo (Figura 6). Naquela época, o paciente estava livre de dor (VAS 0) e satisfeito com o resultado (pontuação constante: 78, Pontuação Rand-36: 84, pontuação Rowe: 81) com uma boa ROM com 90° abdução e 110° elevação (figuras 7(a) e 7(b))).

Figura 6

X-ray (uma.p. visualizar) em 6 meses de seguimento, documentando a remodelação óssea do osso substituto.

(a)

(b)

(a)
(b)

Figura 7

(a), (b) No follow-up de 6 meses após o índice de procedimento o paciente mostra um bom resultado funcional e está muito satisfeito com o resultado.

3. Discussão

deslocamento Posterior do ombro é uma lesão pouco frequente, com uma prevalência relatada de 1, 1 por 100.000 por ano; muitas destas lesões são perdidas no momento da apresentação inicial . No que diz respeito ao tratamento da lesão invertida De Hill-Sachs, há consentimento na literatura de que o tratamento precoce e reconstrução anatômica do defeito resulta em melhor resultado do que Cirurgia retardada ou procedimentos não-anatômicos . Muitos procedimentos diferentes têm sido descritos no passado para tratar o defeito devido à fratura de impactação humeral: deslocação do tendão subescapularis para o defeito, deslocação da tuberosidade e do tendão, enxerto ósseo autólogo e reparação capsular, osteotomia de rotação do úmero proximal, enchimento de defeitos utilizando parafusos e material osteocondutor, reconstrução de transplantes e artroplastia do ombro . A maioria destas técnicas são procedimentos cirúrgicos abertos. O caso apresentado mostra uma abordagem invasiva mínima assistida artroscópica para tratar as lesões invertidas das Sachs. Esta abordagem permite a utilização de incisões menores com menores riscos associados. Em comparação com cirurgia aberta, a técnica artroscópica descrita pode oferecer as seguintes vantagens:(i)trauma mínimo dos tecidos moles,(ii)perda mínima de sangue,(iii)inspecção completa do ombro e tratamento de lesões intra-articulares concomitantes.A abordagem artroscópica assistida proporciona aos cirurgiões uma oportunidade de tratar patologias intra-articulares concomitantes, que de outra forma poderiam ter sido perdidas. Em uma série anterior, 86% dos deslocamentos posteriores do ombro foram associados a lesões traumáticas intra-articulares . Não temos conhecimento de nenhum estudo que tenha sido reportado sobre revisões após falha na reparação da lesão de Hill-Sachs-lesion, devido a uma patologia intra-articular negligenciada. No entanto, a dor persistente no ombro após um procedimento de indexação de outro modo bem sucedido pode estar relacionada com lesões concomitantes .a artroscopia fornece visualização direta da impressão da cabeça humeral e pode permitir uma maior precisão na redução da superfície articular levando a melhores resultados clínicos em comparação com os procedimentos abertos. Além disso, a necessidade de usar fluoroscopia e o tempo de raio-X são reduzidos; foi nossa experiência que a fluoroscopia de tiro único no final da cirurgia é suficiente.tal como descrito por McLaughlin, a extensão das lesões na cabeça humeral associadas à deslocação posterior do ombro pode influenciar a escolha do tratamento . As lesões envolvendo menos de 20% da superfície articular parecem se dar bem com o tratamento não-operatório. A primeira opção terapêutica para impressões osteocondrais entre 25% e 40% ainda está aberta ao debate; é a escolha do cirurgião para realizar a redução aberta e osteossíntese ou prótese. A hemiartroplastia Total ou hemiartroplástica é considerada necessária para lesões superiores a 40%.

no caso presente, o defeito foi elevado artroscopicamente assistido; a elevação do defeito provou ser clinicamente e radiograficamente bem sucedida no restabelecimento da anatomia normal da superfície articular em doentes que sofrem de uma lesão de Hill-Sachs . A reconstrução da cabeça do úmero pela elevação da cartilagem deprimida e relinagem subcondral com enxerto ósseo canceroso foi descrita por vários autores. A vantagem de nossa técnica usando o Ceramento é dupla: por um lado, não há morbilidade no local do dador e, por outro, pode ser realizada artroscopicamente.existem limitações que precisam ser reconhecidas e abordadas em relação ao presente estudo. Uma limitação tem a ver com a medida em que os resultados podem ser generalizados para além do caso estudado. Outra limitação é a falta de um grupo de acompanhamento. No entanto, estas limitações podem ser vistas como vias frutuosas para a investigação futura sob o mesmo tema.

conflito de interesses

os autores declaram que não há conflito de interesses em relação à publicação deste artigo.