Baseline characteristics of all patients (n = 107)

P = 0, 03, a taxa de complicação é maior no grupo de cultura positiva.

a Distribuição de complicações no pós-operatório nos dois grupos

5), e a contagem média de glóbulos brancos (WCC) foi de 10 000/ml (intervalo 3800/ml–30 800/ml; intervalo normal 4000/ml–11 000/ml). Um aumento de PCR e CMI acima da faixa normal não foram relacionados para complicações pós-operatórias (P = 0.6 e 0.4, respectivamente) e com o resultado pós-operatório (P = 0,9 e 0,5).numa análise de subgrupo, Microbiologia positiva com organismos Gram-negativos cultivados a partir de amostras de fluido pleural enviadas para cirurgia correlacionou-se significativamente com o desenvolvimento de qualquer complicação após a cirurgia (P = 0.), Mas não houve correlação com nenhuma complicação específica. A presença de culturas pleurais positivas desde o momento da cirurgia não pareceu influenciar a eficácia da decorticação (P = 0, 08).

subjacente patógeno que parecem afetar o resultado cirúrgico: micobacterianas, pseudomonal e MRSA espaço pleural infecções foram associados com uma maior taxa de efeitos adversos (falha de pulmão de re-expansão e complicações pós-operatórias), em comparação com o Streptococcus pneumoniae e outros Gram-positivos infecções (P = 0,03). Observaram-se entupimentos pulmonares persistentes em 4 de 6 doentes com TB, 2 de 4 doentes com MRSA e 5 de 7 doentes com empiemas pseudomonais.

DISCUSSÃO

neste estudo, demonstramos que T/D consegue o pulmão re-expansão em mais da metade dos pacientes com uma média de 9 dias após a cirurgia e >85% dos casos, dentro de 1 mês após a cirurgia, sem pós-operatório em mortes em hospital. Os doentes com empiema culturalmente positivo tiveram piores resultados em comparação com os doentes sem infecção bacteriana activa. A organização de uma efusão pleural parapneumónica produz uma densa matriz de colagénio avascular que bloqueia o fluido insultuoso . A ressecção completa deste córtex pleural denso por T/D facilita a re-expansão do pulmão entrapado. Embora vários estudos tenham relatado resultados favoráveis de T / D para empiema crônico com a maioria dos pacientes ‘curados’, não é claro que critérios eles usaram para fazer esta afirmação . Nós revisamos sistematicamente imagens pós-operatórias arquivadas do tórax para avaliar a completa expansão do pulmão, comparando estes CXRs com radiografias pré-operatórias. Qualquer evidência de líquido pleural residual ou crosta com ou sem entalamento pulmonar foi classificada como reabsorção pulmonar incompleta. É importante notar que a falha em re-expandir completamente o pulmão e obliterar o espaço pleural após a decorticação deixa o potencial de re-acumulação de fluidos, empiema pós-operatório, dispneia persistente e restrição à mecânica da parede torácica .

do nosso estudo, é evidente que os doentes com infecção pleural bacteriana em curso, que originaram culturas bacterianas positivas, tiveram uma morbidade pós-operatória significativa, mesmo após a decorticação ter sido realizada para erradicar a infecção pleural e re-expandir os seus pulmões. Estes doentes tiveram uma maior duração da drenagem pleural e uma maior duração da estadia no hospital, tiveram maior probabilidade de desenvolver complicações pós-operatórias e tiveram uma maior taxa de falência do tratamento caracterizada por derrame pleural persistente/abcesso ou pulmão preso.nestes doentes, a erradicação da infecção pleural bacteriana com um ciclo prolongado de antibióticos e a continuação da drenagem são subsequentemente atingidas na maioria dos casos. Isto, no entanto, muitas vezes requer um dreno pleural de longo prazo, cirurgia adicional para ressecar a cavidade empiema ou ressecção da costela com a criação de uma toracostomia janela. Recomendamos uma abordagem multidisciplinar para a gestão destes pacientes com a ligação da equipe cirúrgica com especialistas em doenças infecciosas e médicos de família para facilitar a gestão de longo prazo de drenagem e prolongado de antibióticos intravenosos na comunidade.os proponentes de técnicas minimamente invasivas (cubas) para a decorticação cirúrgica afirmam que há uma menor duração da drenagem pleural e da internação hospitalar e menos complicações pós-operatórias e dor com um benefício de mortalidade e morbilidade, em comparação com T/D. No entanto, a “decorticação pleural” das cubas nestes estudos tem sido utilizada principalmente para o empiema de fase II, no qual um córtex pleural organizado ainda não se formou . Além disso, pulmão re-expansão não foi alcançado em 41% das CUBAS de casos de desbridamento pleural’ : estes pacientes, posteriormente, exigiu um T/D. além disso, a mediana de tempo de permanência hospitalar para pacientes com CUBAS de decorticação organizadas empiema foi de 18,5–21 dias, com uma taxa de mortalidade entre 5.6 e 6,6% . O nosso estudo incluiu apenas doentes com empiema de fase III com efusões organizadas e um córtex pleural totalmente desenvolvido. A estadia no hospital médio na nossa coorte foi de 9 dias sem mortalidade pós-operatória.em casos de empiema de fase II, o debridamento pleural da VATS é eficaz no controlo da infecção e na reabsorção pulmonar . O estágio empyema é um determinante importante do sucesso do debridement da VATS . A taxa de insucesso da depuração da saturação das vias respiratórias durante a duração do nosso estudo foi de 14%, com estes doentes a desenvolverem um córtex pleural e a submeterem-se a um T / D. Não houve diferença estatisticamente significativa nos resultados entre os pacientes com anterior CUBAS de desbridamento e primário T/D. portanto, acreditamos que os pacientes com um totalmente desenvolvido pleural córtex com pulmão de aprisionamento deve ter um T/D como o procedimento de escolha, a menos impróprios para este tipo de cirurgia.embora a taxa de complicação na nossa série tenha sido relativamente elevada, a maioria dos casos foram doentes com fugas de ar persistentes, ou seja, superiores a 7 dias. Embora problemático, as fugas de ar geralmente resolvem-se prontamente uma vez que completa expansão pulmonar é alcançada . Pacientes descarregados em casa com drenos pleurais na nossa série tiveram seus drenos removidos uma média de pouco menos de 3 semanas após a alta do hospital após suas fugas de ar parou. Nenhum destes doentes necessitou de qualquer outra intervenção.a distribuição de causas bacterianas de empiema na nossa série foi semelhante à série publicada anteriormente, com excepção de uma percentagem mais baixa de espécies estafilocócicas . Em nosso estudo, culturas perioperativas isolaram organismos em pouco menos de metade dos casos. A negatividade da cultura pode reflectir a exposição prévia aos antibióticos. Como observado por Marks et al. quem relatou resultados semelhantes em uma grande série, isso destaca a necessidade de desenvolvimento de testes de diagnóstico mais sensíveis para a detecção de causas Microbiológicas de empiema. Mandal et al. informou que bacilos Gram-negativos aeróbios, tais como Pseudomonas e Klebsiella no espaço pleural provocar uma inflamação aguda associada com toxicidade sistêmica que não permite tempo suficiente para uma resposta de células polimorfonucleares, que precede a monócitos mediada proliferação de fibroblastos sobre a pleura. Esta proliferação de fibroblastos é necessária para a formação de um córtex pleural para impedir a infecção bacteriana insultuosa. A ausência deste córtex pleural Maduro torna a cirurgia difícil com sangramento significativo, uma vez que o plano de dissecação entre o córtex e a pleura visceral está mal definido . Isto pode resultar em fugas de ar significativas, BPFs e infecção pleural persistente. Descobrimos que a infecção com Pseudomonas era mais provável que resultasse em expansão pulmonar incompleta após decorticação.os pacientes com empiema culturalmente positivo em nosso estudo sofreram morbilidade pós-operatória com maior duração de drenagem pleural, maior duração de internação hospitalar e maior taxa de complicações. Embora não estatisticamente significante, houve uma tendência para melhores taxas de re-expansão pulmonar em pacientes com culturas pleurais negativas. O significado clínico da re-expansão pulmonar no empiema não pode ser enfatizado demais. Eliminação da cavidade de empiema, re-expansão do pulmão e remoção de todos os detritos infectados são importantes na erradicação da infecção nestes pacientes . Pacientes com culturas pleurais positivas normalmente teriam um curso prolongado de antibióticos intravenosos (pelo menos 2 semanas) com pelo menos um dreno pleural deixado in situ. Teriam repetidas culturas de fluido de drenagem até serem esterilizadas. Isso explicaria a maior duração da drenagem pleural e da estadia no hospital.consistente com a epidemiologia publicada, mostramos que o empiema é predominantemente uma doença masculina . Os riscos de trauma e taxas mais elevadas de alcoolismo associados ao sexo masculino podem explicar a susceptibilidade a infecções estafilocócicas, Gram-negativas, anaeróbicas e micobacterianas, todas as quais identificamos como organismos causadores de empiema .

as limitações deste estudo relacionam-se principalmente com a concepção retrospectiva com o seu viés de selecção inerente. Além disso, a avaliação da aptidão para a cirurgia em si seleciona pacientes com CO-morbilidade significativa, idade avançada e doença geral em que os resultados pobres de qualquer tratamento seria esperado. Não é possível corresponder pacientes nos dois grupos para outros fatores de risco para empiema, tal como o anterior, neoplasia, quimioterapia e immunosuppresive doença, uma vez que estes números eram muito pequenos e os dados não eram confiáveis, devido ao fato de que muitos dos pacientes que foram enviadas para nós, como no-paciente transferências de hospitais gerais e não tivemos acesso ao seu prontuário médico. No entanto, acreditamos que esta grande série destaca a eficácia contínua de T/D no tratamento da fase III empyema com bons resultados e um excelente perfil de segurança.em conclusão, o nosso estudo demonstra que os doentes com empiema culturalmente positivo tiveram uma maior duração de drenagem pleural, hospitalização e uma maior taxa de complicações do que os doentes sem infecção pleural bacteriana activa. T / D continua a ser o tratamento de escolha para o empiema de fase III com boas taxas de re-expansão pulmonar, uma duração relativamente curta de internação hospitalar e sem mortes em uma grande coorte de pacientes. Além disso, embora culturas bacterianas pleurais positivas não tenham afectado negativamente o resultado da cirurgia, as infecções pleurais pseudomonais, MRSA e TB têm maior probabilidade de resultar numa reabsorção pulmonar incompleta após a decorticação.conflitos de interesses: nenhum declarado.

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