medicamente revisto pela Dra. C. H. Weaver M. D. Medical Editor 8/2018

the spread of cancer from its site of origin to another location in the body is called metastasis. Células cancerosas podem se espalhar, ou metástases, através do sangue e sistemas linfáticos. As metástases ósseas normalmente ocorrem através da corrente sanguínea. Uma célula cancerosa pode romper – se da localização original no corpo e viajar no sistema circulatório até ficar alojada em uma pequena rede capilar no tecido ósseo. O câncer também pode se espalhar para o osso pela erosão do câncer adjacente, embora isso ocorra menos frequentemente do que a propagação pela corrente sanguínea.

O osso é um dos locais mais comuns no organismo para os quais o cancro se metastiza. Os principais tipos de câncer que tendem a metástases no osso incluem mieloma múltiplo, câncer de mama, próstata, pulmão, rim e tiróide. As metástases ósseas podem causar dor, tornar os ossos mais susceptíveis a fracturas e podem causar um aumento dos níveis de cálcio no sangue.as metástases ósseas resultam em lesões ou lesões no tecido ósseo. Existem dois tipos de lesões: lesões líticas, que destroem material ósseo; e lesões blásticas, que enchem o osso com células extras. O osso Normal está constantemente sendo remodelado, ou quebrado e reconstruído. As células cancerígenas que se espalharam para o osso perturbam o equilíbrio entre a actividade dos osteoclastos (células que decompõem o osso) e dos osteoblastos (células que constroem o osso).as metástases ósseas ocorrem geralmente nas partes centrais do esqueleto, embora possam ser encontradas em qualquer parte do sistema esquelético. Os locais comuns para metástases ósseas incluem as costas, pélvis, parte superior da perna, costelas, braço e crânio. Mais de 90% de todas as metástases são encontradas nestes locais.complicações associadas a metástases ósseas

complicações associadas a metástases ósseas incluem dor, perda óssea, hipercalcemia e diminuição da produção de células sanguíneas.dor: uma complicação comum, e frequentemente o sintoma inicial de metástases ósseas, é dor óssea. A membrana espessa que cobre cada osso, chamada periósteo, tem muitos nervos, tornando – o um tecido altamente sensível. Danos ou pressão neste tecido causados por metástases ósseas podem resultar em uma grande quantidade de dor. A dor óssea pode ser debilitante ao ponto de comprometer a capacidade de um doente gerir actividades normais do dia-a-dia. A dor óssea devida a metástases pode ser difícil de diferenciar da dor lombar ou artrite normal. A diferença mais notável é que a dor devido a metástases ósseas é tipicamente mais constante, mesmo à noite.

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perda óssea: a perda óssea ocorre quando há diminuição da calcificação ou redução da densidade dos ossos. O resultado são ossos fracos com risco aumentado de fractura. A perda óssea nos ossos da perna ou da anca pode ser uma condição grave, uma vez que estes são ossos com peso maior e as fracturas nestas áreas são frequentemente debilitantes.

Saiba mais sobre o tratamento da perda óssea

hipercalcemia: um nível aumentado de cálcio na corrente sanguínea é chamado hipercalcemia. Esta doença resulta da destruição dos ossos associados a metástases. Hipercalcemia pode ser uma condição de risco de vida.os sintomas de hipercalcemia podem incluir::

Estes e muitos sinais e sintomas tornam difícil para os médicos para diagnosticar corretamente hipercalcemia. Consequentemente, eles são comumente atribuídos ao tratamento do câncer ou à própria malignidade. Esta desordem pode ser grave e difícil de manejar. Hipercalcemia grave é uma emergência médica que requer tratamento imediato.

Saiba mais sobre o tratamento da hipercalcemia

diminuição da produção de células sanguíneas: As metástases ósseas também podem causar uma diminuição na produção de células sanguíneas. A multiplicação de células cancerosas na medula óssea, eventualmente, afasta-se e suprime a produção normal de células sanguíneas. Isto pode causar uma diminuição significativa nos glóbulos vermelhos, plaquetas e glóbulos brancos, o que pode causar anemia, sangramento anormal e neutropenia, respectivamente. Anemia diminui a capacidade do corpo de transportar oxigênio para os órgãos do corpo. A Anemia pode provocar cansaço, fadiga, falta de ar e/ou uma redução da tolerância à actividade. A Neutropenia, ou a depleção de glóbulos brancos, compromete o sistema imunitário e torna os doentes mais susceptíveis a infecções.

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tratamento e prevenção de metástases ósseas

o tratamento para metástases ósseas depende em grande parte do grau de lesão óssea quando as metástases são diagnosticadas. Um passo inicial na gestão de metástases ósseas é muitas vezes controlar a dor associada, que pode ser realizada com medicamentos para a dor, bifosfonatos, ou terapia de radiação. A radioterapia também pode ser usada para matar as células cancerígenas no osso em pacientes cujos ossos ainda não foram enfraquecidos. Se as metástases ósseas progrediram ao ponto de os ossos serem instáveis ou fracturados, a cirurgia pode ser necessária para estabilizá-los.pode ser possível a prevenção de metástases ósseas em alguns doentes com risco elevado de desenvolver metástases ósseas através do tratamento com bifosfonatos. Os fármacos bifosfonatos podem prevenir eficazmente a perda de osso que ocorre por danos ósseos metastáticos, reduzir o risco de fracturas e diminuir a dor.a seguir apresenta-se uma panorâmica geral do tratamento e prevenção para metástases ósseas. O tratamento pode consistir em medicamentos para a dor, bifosfonatos, radioterapia, cirurgia, ou uma combinação destas técnicas de tratamento. Em alguns casos, a participação em um ensaio clínico utilizando novas terapias inovadoras pode fornecer o tratamento mais promissor. Circunstâncias únicas à situação de cada paciente podem influenciar a forma como estes princípios gerais de tratamento são aplicados. A informação deste site destina-se a ajudar a educar os doentes sobre as suas opções de tratamento e a facilitar um processo de tomada de decisão mútua ou partilhada com o seu médico oncológico.medicamentos para a dor medicamentos para a dor medicamentos para a dor medicamentos para a dor medicamentos para a dor medicamentos para a dor uma vez que a dor é uma complicação comum, e muitas vezes o sintoma inicial de metástases ósseas, o tratamento da dor óssea é um passo importante no tratamento. Sem tratamento, a dor óssea pode ser debilitante ao ponto de comprometer a capacidade de um paciente gerir actividades normais do dia-a-dia.a dor óssea relacionada com o cancro pode ser controlada com vários medicamentos para a dor. Apesar da alegação de que 90% da dor dos doentes adultos com cancro pode ser aliviada, a dor não controlada relacionada com o cancro continua a ser uma preocupação, especialmente para os doentes que vivem em casa. Pesquisas apresentadas na reunião anual de 2003 da Sociedade de Enfermagem de Oncologia indicam que a maioria dos pacientes com câncer não recebem medicação suficiente para controlar sua dor.

as recomendações da Organização Mundial de saúde para o alívio da dor cancerígena indicam que a gravidade da dor de um paciente, avaliada numa escala de 1-10, irá ditar que tipo de medicamento para a dor é utilizado.

• dor ligeira a moderada (1-3) Os Não opióides são a primeira escolha de tratamento para a dor ligeira a moderada. Isto inclui medicamentos como o acetaminofeno (Tylenol®) ou um fármaco anti-inflamatório não esteriodal (AINE), como o ibuprofeno.
• dor moderada a grave (4-6) Os doentes com dor moderada a grave que não tenham respondido ao primeiro passo devem receber um opióide. Estes medicamentos podem incluir codeína, hidrocodona, dilidrocodieno, oxicodona, propoxifeno e tramadol. Pode adicionar-se acetaminofeno ou AINE.os doentes com dor grave (7-10) ou os doentes cuja dor não tenha sido aliviada pelas recomendações anteriores receberão normalmente um opióide mais forte. Os opióides para dores graves podem incluir morfina, oxicodona, hidromorfona, metadona, levofanol ou fentanilo. Em alguns casos, pode ser adicionado um medicamento não opióide como aspirina, acetaminofeno ou ibuprofeno.os medicamentos para a dor podem ter efeitos secundários, incluindo sonolência, obstipação, tonturas, náuseas e vómitos. O alívio dos medicamentos para a dor é temporário e a dor pode retornar em um curto período de tempo; assim, os medicamentos são melhor utilizados no início da dor ou em intervalos regulares.os fármacos bifosfonato de
  

  na prevenção e tratamento das metástases ósseas

  bifosfonato podem prevenir eficazmente a perda de osso que ocorre a partir de lesões metastáticas, reduzir o risco de fracturas e diminuir a dor. Os fármacos bifosfonatos funcionam inibindo a reabsorção óssea ou a degradação. O osso está constantemente sendo “remodelado” por dois tipos de células: osteoclastos, que quebram o osso; e osteoblastos, que reconstruem o osso. Embora o processo exato pelo qual os bifosfonatos funcionam não seja completamente compreendido, acredita-se que os bifosfonatos inibem os osteoclastos e induzem a apoptose (morte celular) nestas células, reduzindo assim a perda óssea. Há também evidência de que estes medicamentos se ligam ao osso, bloqueando assim os osteoclastos da quebra do osso.as células cancerígenas libertam vários factores que estimulam a actividade osteoclástica, causando um aumento da degradação óssea. Ao inibir os osteoclastos, os fármacos bifosfonatos reduzem eficazmente o impacto prejudicial que as células cancerígenas têm na densidade óssea. Uma análise dos resultados de 30 ensaios clínicos demonstra que os doentes com metástases ósseas tratados com bifosfonato tiveram um tempo atrasado para fracturas ósseas, uma necessidade reduzida de radioterapia para tratar metástases ósseas, uma redução na hipercalcemia (níveis elevados de cálcio no sangue) e uma redução na necessidade de cirurgia ortopédica.os fármacos bifosfonatos aprovados pela FDA para o tratamento de complicações ósseas relacionadas com o cancro incluem Zometa® (Ácido Zoledrónico) e Aredia® (pamidronato). Destes dois fármacos, o Zometa® parece demonstrar a actividade mais forte. Um benefício adicional do Zometa® é que ele é administrado em uma dose dez vezes mais baixa do que o Aredia®, o que reduz consideravelmente o tempo de administração de várias horas para 15 minutos, resultando em um regime mais conveniente para os pacientes.

  os Bisfosfonatos têm sido mostrados para prevenir ou retardar a destruição óssea e relacionados com a dor em ensaios clínicos envolvendo pacientes com metástases ósseas relacionadas com:

  • o câncer de Mama
  • o câncer de Próstata
  • o câncer de Pulmão
  • o mieloma Múltiplo
  • carcinoma de células Renais

  o câncer de Mama: Bisfosfonato terapia tem sido mostrado para prevenir ou retardar a destruição óssea e relacionados com a dor em mulheres com cancro da mama que se espalhou para os ossos. Num grande ensaio clínico, um total de 751 mulheres com cancro da mama metastático foram aleatoriamente designadas para receber o fármaco bifosfonato, Aredia®, ou placebo (substituto inactivo). Os resultados mostraram que 64% das mulheres que receberam o placebo tiveram lesões ósseas significativas, em comparação com apenas 51% das que receberam o bifosfonato. O tempo médio até à ocorrência da primeira complicação óssea foi de 13 meses no grupo dos bifosfonatos, em comparação com apenas 7 meses no grupo placebo. Além disso, as mulheres que não receberam o bifosfonato experimentaram significativamente mais dor e receberam mais medicamentos para a dor.carcinoma da próstata: Zometa® demonstrou ser um tratamento seguro e eficaz em doentes com carcinoma da próstata com metástases ósseas. O Zometa® reduz significativamente a proporção de doentes com complicações ósseas, prolonga o tempo até à primeira complicação óssea e reduz o risco de complicações ósseas.Zometa® também parece beneficiar doentes com cancro da próstata submetidos a terapêutica de privação androgénica, ou “terapêutica hormonal”. A terapêutica Hormonal no tratamento do cancro da próstata demonstrou causar perda óssea.investigadores do Hospital Geral de Massachusetts e de outras 5 instituições médicas realizaram um ensaio clínico que avaliou o Zometa® em doentes com cancro da próstata localizado a serem tratados com terapia de privação androgénica. Este estudo incluiu 106 homens seleccionados aleatoriamente para receberem Zometa® ou um placebo durante um ano. A densidade mineral óssea na coluna, quadris e pernas aumentou entre os doentes tratados com Zometa® e diminuiu nos doentes que receberam placebo.cancro do pulmão: Zometa® é um tratamento seguro e eficaz para metástases ósseas associadas ao cancro do pulmão. Num ensaio clínico, 773 doentes com cancro do pulmão foram distribuídos aleatoriamente para receber Zometa® ou placebo através de uma perfusão de 15 minutos de 3 em 3 semanas durante 21 meses. Os resultados dos dois grupos foram directamente comparados e mostraram que o número de doentes que tiveram pelo menos um acontecimento relacionado com o esqueleto foi menor entre os que foram tratados com Zometa® (39%) do que os doentes que receberam placebo (46%). Os doentes que receberam Zometa® passaram quase 3 meses sem desenvolver um evento relacionado com o esqueleto e também tiveram menos eventos relacionados com o esqueleto.mieloma múltiplo: uma complicação grave sofrida por doentes com mieloma múltiplo é a destruição dos ossos, causando fracturas e dor. Uma comparação entre o tratamento com quimioterapia e o fármaco bifosfonato Aendia® e a quimioterapia, por si só, mostrou que os doentes que receberam o bifosfonato tinham menos fracturas ósseas e menor dor. Além disso, alguns pacientes viveram mais tempo.a investigação indica que o Zometa® é tão eficaz como o Aredia®. Entre 1648 doentes com mieloma múltiplo ou cancro da mama avançado que apresentavam pelo menos uma lesão óssea, a dor e o uso de medicação para a dor diminuíram com ambos os tratamentos. No entanto, os doentes que receberam Zometa® tiveram uma necessidade significativamente menor de radioterapia para tratar as complicações ósseas.carcinoma das células renais: investigadores da Pensilvânia relataram que o Zometa® melhora os resultados e reduz os efeitos relacionados com o esqueleto em doentes com carcinoma das células renais e metástases ósseas associadas. Os pesquisadores analisaram dados de 74 pacientes com carcinoma de células renais que estavam envolvidos em um estudo maior que envolveu pacientes com outros tipos de câncer. Os doentes com carcinoma das células renais podem estar em maior risco de desenvolver complicações ósseas do que os doentes com outros tipos de cancros sólidos. A proporção de doentes com carcinoma das células renais foi quase para o dobro da proporção de doentes em toda a população (44% vs. 74%).

  os doentes foram tratados com Zometa® ou placebo (substituto inactivo) e comparados para o desenvolvimento de complicações ósseas, que incluíram fractura óssea, compressão da medula espinhal, ou a necessidade de radiação ou cirurgia para o tratamento de metástases ósseas.os doentes tratados com Zometa® apresentaram um risco 61% reduzido de desenvolverem um acontecimento relacionado com o esqueleto comparativamente aos doentes que receberam placebo. Além disso, os doentes que receberam Zometa® tiveram menos progressão do cancro nos seus ossos e viveram mais tempo.radioterapia no tratamento de metástases ósseas

  para lesões metastáticas que não representam um risco imediato de fractura, a radiação é eficaz para reduzir a dor óssea e a progressão do cancro. A radiação é especialmente útil quando as lesões metastáticas são limitadas a uma única área.um tipo de radioterapia é denominado terapia radiofarmacêutica. Esta abordagem envolve a injecção de uma substância radioactiva, como o estrôncio-89, numa veia. Esta substância é atraída por áreas ósseas que contêm cancro. Fornecer radiação diretamente para o osso desta forma destrói as células cancerosas ativas no osso e pode aliviar os sintomas. Dois efeitos secundários possíveis da terapêutica radiofarmacêutica são a diminuição das contagens sanguíneas com risco aumentado de hemorragia e, raramente, leucemia.cirurgia no tratamento das metástases ósseas quando existe um risco imediato ou significativo de fractura, pode ser necessária cirurgia para estabilizar o osso enfraquecido. Varetas, placas, parafusos, fios, pregos ou pinos de Metal podem ser inseridos cirurgicamente para fortalecer ou fornecer estrutura para o osso danificado por metástases.o desenvolvimento de tratamentos mais eficazes do cancro requer que as terapêuticas novas e inovadoras sejam avaliadas em doentes com cancro. Os ensaios clínicos são estudos que avaliam a eficácia de novos medicamentos ou estratégias de tratamento. Os progressos futuros no tratamento e prevenção de metástases ósseas resultarão da avaliação contínua de novos tratamentos em ensaios clínicos. A participação em um ensaio clínico pode oferecer aos pacientes acesso a melhores tratamentos e promover o conhecimento existente sobre o tratamento deste câncer. Os doentes que estejam interessados em participar num ensaio clínico devem discutir com o seu médico os riscos e benefícios dos ensaios clínicos. As áreas de investigação activa destinadas a melhorar o tratamento das metástases ósseas incluem::os fármacos bifosfonatos Zometa® e Aredia® continuam a ser avaliados em ensaios clínicos para determinar a sua capacidade de diminuir as complicações ósseas do cancro, reduzir a osteoporose e prevenir a propagação do cancro nos ossos. Outros fármacos bifosfonatos como o clodronato e o Boniva® também estão a ser avaliados em ensaios clínicos. Os resultados de um ensaio clínico apresentado na reunião anual de 2004 da American Society of Clinical Oncology sugerem que o clodronato pode prevenir ou atrasar a ocorrência de metástases ósseas e melhorar a sobrevivência em doentes com cancro da mama em fase precoce.

  os 1. 069 doentes com cancro da mama em fase inicial envolvidos neste estudo foram distribuídos aleatoriamente para receber clodronato ou placebo durante 2 anos. Comparativamente ao placebo, o clodronato reduziu significativamente o risco de os doentes desenvolverem metástases ósseas em 45-50% durante os 2 anos em que a medicação foi administrada. Os doentes continuaram a ter um benefício significativo com o clodronato 5 anos após o tratamento. Além disso, os doentes que receberam clodronato oral viveram mais de 2 anos do que os doentes que receberam placebo. Clodronate está actualmente em fase de avaliação pela FDA para aprovação nos EUA

  Nova Terapia Biológica

  Em um ensaio clínico, a terapia biológica atrasentan (Xinlay™) retardou a progressão do câncer de próstata, incluindo a progressão para os ossos, e produziu uma pequena melhoria na qualidade de vida. Os resultados deste estudo foram relatados na 40ª Reunião Anual da Sociedade Americana de Oncologia Clínica, em meados de 2004.a terapia biológica envolve a administração de substâncias de ocorrência natural que aumentam as defesas imunitárias naturais do organismo ou interrompem os padrões de crescimento não naturais das células cancerígenas. Estas terapias podem ser produzidas em um laboratório para se assemelhar muito às substâncias naturais produzidas no corpo. Atrasentano é uma terapia biológica que interrompe a atividade entre uma proteína localizada no exterior da célula cancerosa, chamada receptor, e uma molécula que circula no sangue, chamada endotelina. Em condições normais, estes componentes celulares estimulam o crescimento celular e a sobrevivência, características marcantes das células cancerígenas.as Endotelinas são pequenos péptidos compostos por 21 aminoácidos, os blocos de construção das proteínas. Estas moléculas ocorrem naturalmente no corpo e são conhecidas por estarem envolvidas na constrição dos vasos sanguíneos, estimulando o crescimento celular e aumentando a sobrevivência celular. As endotelinas causam estes processos ligando-se a receptores localizados no exterior de algumas células, chamados receptores A e endotelina B. O Atrasentano actua bloqueando o receptor A da endotelina, de modo que as endotelinas não podem ligar-se e aumentar o crescimento celular e a sobrevivência.

  o recente ensaio clínico de fase III do atrasentan envolveu 809 doentes com carcinoma da próstata metastático que se tornou resistente à terapêutica hormonal. Os doentes receberam atrasentano ou placebo (substituto inactivo) e os dois grupos foram comparados para as indicações clínicas e radiológicas da progressão do cancro e da alteração dos valores basais nos bio-marcadores da progressão, incluindo o antigénio específico da próstata (PSA), a fosfatase alcalina óssea (BAP) e a fosfatase alcalina total (ALP). A fosfatase alcalina é uma enzima que está envolvida na formação óssea e outros processos. Os níveis sanguíneos de fosfatase alcalina estão aumentados em doentes com metástases ósseas.

  Atrasentano atrasou significativamente a progressão do cancro em doentes com metástases ósseas, mas não no Grupo global de doentes envolvidos neste ensaio. Os resultados também sugerem que o atrasentano parece atrasar a progressão das metástases ósseas, uma vez que demonstrou atrasar a progressão do BAP. Em comparação com os doentes que receberam placebo, os doentes tratados com atrasentano tiveram um período de tempo duplo mais longo (um total de 505 dias, 251 dias a mais do que o placebo) antes de as medidas do seu BAP aumentarem 50% ou mais do ponto baixo (nadir).os investigadores determinaram que o tratamento com atrasentano proporcionou uma pequena melhoria da qualidade de vida em relação ao placebo. A qualidade de vida foi avaliada usando dois questionários que medem sintomas relacionados ao câncer de próstata, incluindo dor, fadiga, perda de peso e problemas urinários. As pontuações mais elevadas indicam melhor qualidade de vida e menos sintomas. Os questionários foram preenchidos antes e depois do tratamento. As pontuações para os doentes tratados com placebo diminuíram mais entre os valores basais (iniciais) e pós-tratamento, indicando uma maior redução na qualidade de vida e aumento dos sintomas, em comparação com os tratados com atrasentano. O benefício com o atrasentano foi mais evidente em doentes com cancro que se tinham espalhado (metastizado) apenas para o osso.Oncology Nursing Society. Papel de posição ONS sobre a dor. Pittsburgh PA; 2002.Chen H, Wilkie D, Huang H. prescrição opióide para tratamento da dor cancerígena. Proceedings form the 2003 Annual Meeting of the Oncology Nursing Society. Abstract # 147

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