Pergunte ao especialista a partir de setembro de 2015

A: para responder à pergunta, precisamos rever os diferentes tipos de anti-inflamatórios não esteróides (AINEs) e reações de sensibilidade.os AINEs são frequentemente utilizados para aliviar a dor e a inflamação. Estão disponíveis sob a forma de produtos de venda livre e de produtos sujeitos a receita médica. No entanto, aproximadamente 2% da população irá desenvolver uma sensibilidade aos AINEs.Esta sensibilidade manifesta-se por reacções alérgicas, tais como broncospasmo, urticária/angioedema e anafilaxia, que podem ou não ser imunoglobulina e (IgE) dependente.2-4 a sensibilidade aos AINEs é mais comum em doentes com asma. Cerca de 20% dos doentes com asma terão sensibilidade à aspirina ou AINEs, sendo as mulheres 2, 5 vezes mais susceptíveis de serem afectadas.4

a fisiopatologia das reacções

Os AINEs exercem o seu mecanismo de Acção inibindo a ciclo-oxigenase (COX), uma enzima chave responsável pela biossíntese dos prostanóides, incluindo as prostaglandinas.Os AINEs não selectivos inibem tanto a COX – 1 como a COX-2. A isoforma COX-1 é constantemente expressa nos tecidos e regula a protecção da mucosa gástrica, a activação das plaquetas e a função renal.Pensa-se que a inibição da COX-1 é em grande parte responsável por alguns dos efeitos adversos associados aos AINEs, incluindo a maioria das reacções de sensibilidade. Em contrapartida, a inibição da isoforma COX-2 é principalmente responsável pelos efeitos anti-inflamatórios dos AINEs.pensa-se que a maioria das reacções de sensibilidade se deve à inibição da COX-1, que conduz a níveis reduzidos de prostaglandina E2 e a níveis aumentados de Leucotrienos.2,4 menos prostaglandina E2 inibe a libertação normal de histamina das células mastigadoras. Os aumentos de Leucotrienos podem causar broncoconstrição e aumento da produção de muco, levando a sintomas respiratórios de sensibilidade aos AINEs. Os leucotrienos também podem ser responsáveis por outras reacções frequentes à aspirina e AINEs, especificamente urticária e angioedema.4 Considerações sobre o fármaco (COX – 1 vs COX-2 selectivo)

para melhor determinar o AINE mais seguro, o clínico deve primeiro diferenciar entre possíveis AEs de AINEs, tais como indisposição gástrica, e reacções de sensibilidade (por exemplo, respiratório, dermatológico).2 isto pode ser feito tomando um historial médico cuidadoso. Uma vez que uma reacção tenha sido determinada como uma reacção de sensibilidade, então o clínico deve determinar se o doente é alérgico a todos os AINEs ou apenas a um tipo de AINE.a Tabela 1 enumera os AINEs pela sua sensibilidade à COX-1 e à COX-2.8,9 para determinar a reactividade cruzada dos AINEs, os médicos podem conduzir um desafio oral ao fármaco expondo o doente a um AINE diferente do ligado à reacção de sensibilidade. Ao doente é administrada uma fracção da dose completa, titulação de cada hora e avaliação da reacção até à administração de uma dose completa.as reacções respiratórias à aspirina começam dentro de 2 a 3 horas; a urticária ocorre geralmente dentro de 4 horas (até 24 h), mas pode ocorrer tão rapidamente quanto 15 minutos após a administração.Se não ocorrer reacção no prazo de 3 a 4 horas, é provável que o AINE seja seguro de utilizar. Se houver reactividade, pode ser testado um inibidor selectivo da COX-2, como o celecoxib (Celebrex). Se o doente reagir ao inibidor da COX-2, todos os AINEs devem ser evitados.Os doentes com história de asma ou urticária crónica devem ter o seu estado primário controlado antes de serem submetidos a um AINE porque os doentes com estas doenças são mais propensos a reactividade cruzada.3

uma análise retrospectiva a doentes com antecedentes de hipersensibilidade aos AINEs (que se apresentam como urticária, angioedema e sintomas respiratórios) ao celecoxib e meloxicam (Mobic, outros). A asma esteve presente em 27% da população. Dos pacientes desafiados com celecoxib 200 mg, 4 de 78 pacientes tiveram uma reacção positiva (5.1%); das pessoas desafiado com 7,5 mg de meloxicam, 11 de 112 pacientes (9,8% do total) reagiu.O estudo concluiu que as reacções alérgicas ao celecoxib e ao meloxicam eram relativamente pouco frequentes—94, 9% e 90.2% dos doentes, respectivamente, toleraram estes fármacos. Num outro estudo, os investigadores testaram doentes com sensibilidade prévia aos AINEs com meloxicam 15 mg; 49 dos 51 doentes (96%) foram considerados capazes de tolerar o meloxicam.No entanto, cada dose deve ser inferior a 1.000 mg para prevenir a inibição da COX-1. A droga tem atividade analgésica e antipirética, e seus efeitos têm sido notados como semelhantes aos da aspirina.O acetaminofeno exerce o seu mecanismo de acção através de uma ou mais vias do sistema nervoso central.Estes mecanismos propostos incluem uma via serotoninérgica, uma via central da COX-3 e uma via mediada por canabinóides. Tem uma inibição fraca das isoformas COX-1 e COX-2, que a distingue dos AINEs. Os efeitos antipiréticos do acetaminofeno são atribuídos à inibição da actividade do centro hipotalâmico de regulação do calor.Os doentes com sensibilidade à aspirina, especialmente os doentes com doença respiratória exacerbada com aspirina (aid), devem evitar doses superiores a 1.000 mg de acetaminofeno.13 doentes com AERD podem ser tratados com inibidores da COX-2 Após administração de uma dose de teste no consultório do médico. Uma outra opção para pacientes severamente sensíveis à aspirina e AINEs é a dessensibilização da aspirina. Isto só é recomendado quando os clínicos estão a planear o uso a longo prazo de aspirina, tal como para a profilaxia de eventos cardíacos, porque as doses diárias devem ser administradas para preservar a dessensibilização.1, 2

tal como referido, o celecoxib é tolerado pela maioria dos doentes que sofrem de urticária, angioedema e/ou sintomas respiratórios da aspirina ou AINEs, com apenas alguns casos de reacções cutâneas.Embora o celecoxib seja um tratamento potencialmente seguro para a dor em doentes sensíveis, a utilização a longo prazo é desencorajada devido ao aumento do risco de acontecimentos trombóticos (por exemplo, acidente vascular cerebral, embolia pulmonar, ataque cardíaco), e deve ter-se precaução em doentes com história de doença cardiovascular.1,14 Celecoxib não deve ser usado em pacientes com a tríade da aspirina (asma, pólipos nasais, e sensibilidade à aspirina); no entanto, se o paciente deseja, a droga pode ser experimentados com a primeira dose administrada em um contexto médico, onde o tratamento pode ser dado se uma reação ocorre.1,211

Se um doente tem uma verdadeira alergia mediada pela IgE a um determinado AINE, não é provável que outros AINEs tenham a mesma reacção, mas confirmar uma resposta imunológica verdadeira é um desafio.2 Os AINEs com a mesma classificação química estrutural devem ser evitados porque existe elevada reactividade cruzada entre grupos semelhantes.1,4 Por exemplo, o diclofenaco e ketorolac (Sprix, outros) são heteroaryl acido acético; indometacina (Indocin, outros), sulindaco, e etodolac (Lodine, outros) são indol acético, ácidos; e o ibuprofeno (Advil, Motrin, outros), naproxen (Naprosyn, Aleve outros), e cetoprofeno são arylpropionic ácidos.

conclusão

a resposta à pergunta do leitor é sim, com algumas reservas. Se os doentes necessitarem de dor não opióide ou alívio da inflamação, não excluam todos os AINEs devido a antecedentes de sensibilidade a um fármaco nesta classe. Se o paciente teve anafilaxia grave a um medicamento, não inicie esse medicamento ou um com o mesmo grupo químico. Outro inibidor da COX-1 pode ser trialado e, se falhar, um inibidor da COX-2 pode funcionar. Assegure-se de administrar o AINE a doentes sensíveis num local onde a reacção possa ser controlada. Os doentes com AERD subjacente ou urticária crónica não devem receber aspirina ou inibidor da COX – 1, mas podem experimentar inibidores da COX-2 para uso agudo se as doenças subjacentes estiverem controladas. O Meloxicam e o acetaminofeno inibem a COX-1 em doses elevadas e podem ter reacções cruzadas em doentes sensíveis, mas são opções em doses baixas. É importante ponderar os riscos e benefícios com os pacientes para ajudar a fazer a escolha clínica apropriada que é melhor para cada paciente.Sánchez-Borges M, Caballero-Fonseca F, Capriles-Hulett A, et al. Reacções de hipersensibilidade a fármacos anti-inflamatórios não esteróides: actualizacao.Medicamento. 2010;3(1):10-18.Stevenson DD. Aspirina e sensibilidade aos AINEs. Imunol Allergy Clin North Am. 2004;24(3):491-505. Knowles SR, Drucker AM, Weber EA, et al. Opções de tratamento para pacientes com aspirina e sensibilidade anti-inflamatória não esteróide. Ann
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