Tarde-Início Crônica Grave Indolor Diarréia Secundária à Metformina: relato de Caso e Revisão de Literatura

Metformina é um biguanide antihyperglycemic agente que é recomendado no momento inicial do agente, na maioria dos pacientes com diabetes tipo 2, com base na sua eficácia na redução de glicose no sangue, conhecido de segurança a longo prazo, e insignificante risco de hipoglicemia ou ganho de peso . É geralmente bem tolerado, embora seja bem conhecido por estar associado com efeitos colaterais gastrointestinais (ou seja, diarreia, dor abdominal e náuseas) que geralmente ocorrem no início da terapia. No entanto, com menor frequência, a metformina pode causar diarreia com início tardio em doentes que anteriormente a toleravam bem. Assim, é importante reconhecer a metformina como uma causa de diarréia de início tardio para potencialmente evitar o desconforto do paciente e inconveniência e investigações desnecessárias.

80 anos de idade homem com 5 anos de história de diabetes tipo 2 foi visto no follow-up para proteinuric nefropatia diabética. Incidentalmente, ele relatou uma história de 8 meses de diarréia crônica sem dor, com 6-8 movimentos intestinais livres explosivos por dia associados a uma perda de peso de 4,8 kg. Devido à frequência dos episódios, sua capacidade de sair de casa foi prejudicada. Seu provedor de cuidados primários tinha arranjado para múltiplas investigações para a diarréia, mas nenhuma causa ainda foi identificada.

diabetes foi bastante bem controlados em três antihyperglycemic agentes (metformina 1 g de lances, gliclazida MR 30 mg / dia e sitagliptin 100 mg por dia), e ele relatou que tolerar estes bem por vários anos. Não tinha antecedentes de neuropatia diabética Autónoma, doença celíaca ou intolerância à lactose. Ele negou o uso de laxantes, suplementos dietéticos, ervas ou adoçantes artificiais. Other past history included hypertension, coronary artery disease with prior myocardial infarction, atrial fibrillation, bicuspid aortic valve repair, rheumatoid arthritis, and benign prostatic hypertrophy.

Other medications included warfarin, atorvastatin, amlodipine, doxazosin, ramipril, indapamide, potassium chloride, metoprolol, digoxin, methotrexate, pregabalin, risedronate, dutasteride, ranitidine, salbutamol, folic acid, vitamin B12, vitamin D and calcium.

Screening laboratory tests showed: creatinina 84 µmol/L, a estimativa de taxa de filtração glomerular 76 mL/min, urina albumina creatinina proporção de 30, sódio 135 mmol/L, potássio 4.1 mmol/L, bicarbonato de 32 mmol/L, albumina 40 g/L, hemoglobina 138, e glycated hemoglobin de 8,1%. A função tiroideia era normal e as fezes para sangue oculto, óvulos e parasitas, Salmonella, Shigella, Clostridium difficile, E. coli enteropática e Yersinia eram todas negativas. O ultra-som Abdominal era normal. Antes da colonoscopia, foi-lhe prescrito bisacodil e polietilenoglicol para preparação intestinal, e a colonoscopia não revelou nenhuma patologia importante além dos pólipos.

Em visita posterior, devido à persistência da diarréia, uma mais detalhada análise da medicação foi feito e foi descoberto que antes do início da diarréia, o seu metformin tinha sido aumentado de 500 mg bid para 1 g lance, o que também foi observado que no passado ele tinha tolerado uma dose diária total de metformina de 1,5 g / dia sem problema. Na ausência de qualquer outra causa de diarréia, ele foi convidado a tentar interromper a metformina, e isso resultou em uma resolução completa imediata de diarréia, ele descreveu que era como se “uma torneira tinha sido desligada”. Atualmente, ele permanece fora da metformina, sua perda de peso estabilizou, e ele não teve nenhuma recorrência de diarréia.

Embora os efeitos colaterais gastrointestinais devido à metformina são bem conhecidos, metformina, como causa de doenças crônicas ou graves de diarréia pode não ser bem reconhecido, especialmente quando a apresentação final do curso de terapia. Tanto quanto sabemos, apenas cinco relatórios anteriores descrevem diarreia com início tardio devido à metformina .

a fisiopatologia da diarreia devida à metformina não é conhecida. Os mecanismos potenciais incluem o aumento da motilidade intestinal e a má absorção a partir de uma diminuição da reabsorção do sal da bílis ileal, conduzindo a um efeito secretório reforçado dos sais biliares no cólon e a alterações nos níveis hormonais do péptido intestinal, incluindo o peptídeo-1 semelhante ao glucagon . Se a diarreia associada à metformina for grave, pode estar associada a múltiplos desequilíbrios electrolíticos . Não é claro por que razão a diarreia devida à metformina pode apresentar-se mais tarde no decurso da terapêutica do que no início.

os idosos podem estar em maior risco de diarreia induzida pela metformina, tanto no início do tratamento como no início posterior, devido à polifarmação e ao potencial para interacções medicamentosas que levam a um aumento das concentrações de metformina. No nosso caso, o doente também estava a tomar digoxina e ranitidina; ambos podem causar níveis elevados de metformina no plasma e, portanto, a polifarmação pode ter sido um factor contributivo. Além disso, a dose de metformina foi aumentada no nosso doente antes do desenvolvimento de sintomas, o que também pode ter desempenhado um papel.

Em um paciente que antes tolerada de metformina bem, o novo início de metformina associada a diarreia, se não reconhecido, pode levar a desnecessária investigações adicionais a terapia de droga (por exemplo, anti-diarréicas agentes), paciente desconforto e inconveniência. Assim, os clínicos envolvidos no tratamento de doentes com diabetes tipo 2 devem estar cientes do potencial para o início tardio da diarreia devido à metformina, e considerar um ensaio de descontinuação da metformina se não forem aparentes outras causas para a diarreia.

conflitos de interesses

os autores não declaram conflitos de interesses relevantes.

Autor Contribuições

Todos os autores fizeram contribuições substanciais para o rascunho e a versão final do manuscrito, e a todos deu a aprovação final da versão a ser publicada.

1. Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee. Canadian Diabetes Association 2013 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada. Can J Diabetes. 2013;37(suppl 1):S1-S212.
   pubmed
2. Dandona P, Fonseca V, Mier A, Beckett AG. Diarrhea and metformin in a diabetic clinic. Cuidados Com A Diabetes. 1983;6(5):472-474.
   doi pubmed
3. Lysy J, Israeli e, Goldin E. A prevalência de diarreia crónica entre os doentes diabéticos. Am J Gastroenterol. 1999;94(8):2165-2170.
   doi pubmed
4. Raju B, Resta C, Tibaldi JT. Metformina e complicações gastrointestinais tardias. Am J Med. 2000;109(3):260-261.
   doi
5. Foss MT, Clement KD. Metformina como causa de diarréia crónica de início tardio. Farmacoterapia. 2001;21(11):1422-1424.
   doi
6. Farrell B, Pottie K, Hogg W. Relatório de caso: reacções adversas medicamentosas em insuficiência renal não reconhecida. Pode Fam Médico. 2004;50:1385-1387.
   pubmed
7. Scarpello JH, Hodgson e, Howlett HC. Efeito da metformina na circulação do sal biliar e na motilidade intestinal na diabetes mellitus tipo 2. Diabet Med. 1998;15(8):651-656.
   doi
8. Napolitano a, Miller S, Nicholls aw, Baker D, Van Horn S, Thomas e, Rajpal D, et al. Nova farmacologia da metformina baseada no intestino em doentes com diabetes mellitus tipo 2. PLoS Um. 2014; 9(7):e100778.
   doi pubmed
9. Svare A. um doente que apresenta hipomagnesemia sintomática causada pela diarreia induzida pela metformina: um relatório de caso. Processos J. 2009; 2: 156.
   doi pubmed
10. Micromedex® Healthcare Series . Greenwood Village, Colo: Thomson Micromedex. Actualizado periodicamente.

Este é um artigo de acesso aberto distribuído sob os termos da Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 Licença Internacional, que permite o livre uso não comercial, distribuição e reprodução em qualquer meio, desde que o trabalho original seja devidamente citado.Journal of Endocrinology and Metabolism is published by Elmer Press Inc.