Aqui relatamos os resultados relevantes para a gestão de doentes com MPS IVA. Os resultados para MPS VI são publicados em um Artigo complementar (recomendações para a gestão de MPS VI: evidência sistemática – e orientação baseada em consenso ).

grupos de defesa dos doentes insights

os resultados das consultas de PAG realçaram que as maiores necessidades e desafios actuais para os doentes com MPS IVA/VI incluem: experiência em tratamento, timing e acesso ao tratamento, infra-estrutura adequada, manutenção da Independência e preconceito social. Os resultados também resumiram os fatores que afetam o prognóstico do paciente e o QoL, considerações-chave para todas as intervenções cirúrgicas com ênfase na anestesia, barreiras ao uso de intervenções médicas/cirúrgicas e considerações do paciente e do cuidador.as informações detalhadas de todas as consultas de PAG foram apresentadas ao grupo SC pelos defensores do paciente que faziam parte do SC e foram usadas para informar o desenvolvimento das instruções e garantir a representação da voz do paciente. Estes insights ajudaram no desenvolvimento dos princípios gerais para a gestão de pacientes com MPS IVA/VI, e garantiu cuidados holísticos foi considerado em todo o processo de desenvolvimento de orientação.resultados de Delphi modificados o inquérito Delphi modificado continha 116 indicações que abrangiam tanto MPS IVA como VI; apenas as declarações MPS IVA são descritas abaixo (Quadros 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12). Na primeira rodada da votação modificada-Delphi, a pesquisa online foi enviada para 197 MPS physicians (nomeados pelo grupo SC), incluindo todos os membros do SC. No total, foram recebidas 103 observações de 82 instituições de 20 países (as informações complementares, incluindo o número de respondentes/declarações, as especialidades e geografias dos respondentes e o feedback dos respondentes às declarações de orientação estão incluídas no ficheiro adicional 4). Sete inquiridos não respeitaram o limiar mínimo de experiência e as suas observações foram excluídas. De acordo com o limiar de critérios de consenso de 75%, 103/116 declarações chegaram a consenso (arquivo adicional 4). As declarações de orientação que não chegaram a consenso foram revistas pelo CC e alteradas com base no feedback dos participantes modificados-Delphi e opinião clínica especializada.

na segunda rodada da votação Delphi modificada, 13 declarações foram enviadas para reeleição a 145 médicos MPS (especialistas de especialidades não relevantes para estas declarações foram removidos da lista de discussão). No total, foram recebidas 71 respostas de 53 instituições de 18 países e dois inquiridos não atingiram o limiar mínimo de experiência e as suas observações foram excluídas (estão incluídas no ficheiro adicional 5 informações adicionais, incluindo o número de inquiridos/declarações, as especialidades e geografias dos inquiridos e o feedback dos inquiridos às declarações de orientação). Chegou-se a um consenso sobre todas as 13 declarações (dossiê adicional 5). No total, 87 declarações de orientação chegaram a consenso para a MPS IVA.avaliação das Diretrizes para pesquisa e avaliação (AGREE) avaliação II avaliação

o rigor metodológico e a transparência empregados no desenvolvimento desta orientação foram avaliados através da revisão dos manuscritos contra o instrumento validado AGREE II. Três revisores independentes avaliaram o manuscrito e sugeriram alterações, sempre que possível; uma segunda rodada de revisão subsequente foi realizada por todos os revisores. Em cada critério de acordo II, as pontuações médias de domínio obtidas foram: âmbito e finalidade (85%), a participação das partes interessadas (85%), o rigor de desenvolvimento (73%), clareza de apresentação (78%), aplicabilidade (34%) e a independência editorial (64%) (informações completas, incluindo as pontuações das duas rodadas do AGREE II avaliação pode ser encontrado no arquivo Adicionais 1: Apêndice 3). Os documentos de orientação receberam uma pontuação global de avaliação de orientação de 5.3 / 7 (em que 1 representa a qualidade mais baixa e 7 representa a qualidade mais elevada).o SC observou que o rastreio de recém-nascidos no MPS IVA permitiria um diagnóstico mais precoce, se/quando disponível, conduzindo assim a uma intervenção anterior, o que provavelmente alteraria o curso da doença. Como as recomendações abrangentes para o diagnóstico da MPS IVA estão fora do âmbito desta orientação, discussões mais detalhadas sobre o rastreio de recém-nascidos podem ser encontradas em outros lugares . Orientações gerais para o tratamento da dor em pacientes com MPS também foram publicadas em outros lugares .

Recomendado de rotina de monitoramento e avaliações (Tabela 3)

modificadores da Doença intervenções

TRE (elosulfase alfa) em pacientes com MPS IVA (Tabela 4)

fundamentação e evidência a base de Elossulfase alfa é uma forma recombinante da enzima lisossómica humana GALNS, que é deficiente em doentes com MPS IVA . O ERT com elosulfase alfa visa restaurar transitoriamente a actividade do GALNS, impedindo assim a acumulação de KS e condroitina-6-sulfato em compartimentos lisossómicos de células, que é responsável pelas manifestações clínicas da MPS IVA. A Elosulfase alfa é actualmente o único tratamento específico da doença que está licenciado para doentes com MPS IVA, tendo sido validado em ensaios clínicos . Num ensaio clínico de fase III, os doentes que receberam elossulfase alfa intravenosa numa dose de 2 mg/kg / semana apresentaram reduções nos níveis urinários de sulfato de queratano (um biomarcador farmacodinâmico para a doença) . A Elosulfase alfa demonstrou melhorar a resistência e a capacidade de exercício (medida pelo 6MWT), o que pode, em parte, estar relacionado com a melhoria da função respiratória e da utilização de oxigénio . Foi também observada uma tendência de melhoria no desempenho da Lda num estudo de extensão a longo prazo. Os achados sugerem que a elossulfase Alfa ERT a longo prazo está associada à recuperação parcial das capacidades funcionais, melhorando as capacidades dos doentes de Morquio A para executar a LDA . A evidência para o efeito da elosulfase alfa no osso é atualmente limitada e é necessária investigação adicional.a Elosulfase alfa é bem tolerada e os resultados de um estudo piloto aleatorizado, em dupla ocultação, demonstraram que o tratamento reduz a dor em alguns doentes com MPS IVA . A maioria dos acontecimentos adversos nos ensaios clínicos foram reacções associadas à perfusão (Rai), que são definidas como reacções que ocorrem após o início da perfusão até ao final do dia seguinte à perfusão. Foram observadas reacções adversas graves em ensaios clínicos que incluíram anafilaxia, hipersensibilidade e vómitos . Tal como referido na informação de prescrição de elosulfase alfa dos EUA, os sintomas mais comuns de RAPS (que ocorrem em ≥10% dos doentes tratados com elosulfase alfa e ≥ 5% mais quando comparados com placebo) foram cefaleias, náuseas, vómitos, pirexia, arrepios e dor abdominal. As Rai foram geralmente ligeiras ou moderadas e a frequência foi mais elevada durante as primeiras 12 semanas de tratamento e tiveram tendência a ocorrer menos frequentemente com o tempo .a intervenção precoce com elossulfase alfa está associada a uma tendência para a melhoria do crescimento, no entanto, os dados são actualmente limitados . A maioria dos dados relacionados com a utilização de elosulfase alfa são de doentes que iniciaram o ERT relativamente mais tarde na sua doença. O início precoce do ERT irá provavelmente alterar o curso da doença em doentes com MPS IVA; assim, são necessários estudos adicionais para determinar os resultados a longo prazo de doentes em que o tratamento com elosulfase alfa é administrado desde a idade precoce.

Considerações antes de iniciar o TRE é importante para avaliar a vida-longa impacto de elosulfase alfa em uma base individual, como os benefícios do tratamento pode não ser consistente em todos os pacientes e não pode ser subpopulações de pacientes em que o risco-benefício e eficácia versus custo-eficácia é menos certo (e.g. menos grave fenótipos) . O estado do doente, a carga da doença, as co-morbilidades e o prognóstico devem ser plenamente considerados antes do início do tratamento. A primeira dose de elosulfase alfa deve (sempre que possível) ser administrada por um clínico com experiência em distúrbios metabólicos e ter lugar num centro de perfusão/hospital com instalações para o tratamento eficaz de reacções alérgicas/anafilácticas. A perfusão em casa pode ser considerada sempre que possível; esta decisão deve ser tomada pelo médico e pelo doente. Uma seleção cuidadosa do paciente, um bom acesso vascular e um plano detalhado de gestão de Rai e anafilaxia são essenciais para o sucesso desta abordagem . Deve considerar-se a necessidade de um dispositivo de acesso vascular totalmente implantável (TIVAD) para facilitar o acesso venoso a longo prazo para a administração frequente ou contínua de Tre; o doente e as suas famílias devem ser informados dos benefícios e riscos da utilização desse dispositivo . Os doentes com doença febril ou respiratória aguda podem ter um risco aumentado de complicações com risco de vida devido a reacções de hipersensibilidade.; assim, o estado clínico de cada doente deve ser avaliado antes da administração de elosulfase alfa e, se necessário, deve considerar-se um atraso no tratamento.considerações para a monitorização da resposta Os valores basais e as avaliações de acompanhamento para medir a eficácia do tratamento devem ser realizados antes e regularmente após o início da elosulfase alfa. Estes devem incluir Níveis de uGAG/KS, testes de resistência (de preferência 6MWT), função respiratória (se a idade for compatível), crescimento, altura e peso, dor, ADL e QoL. Deve efectuar-se um exame completo da função do membro superior e inferior (incluindo estudos activos e passivos de movimentos e condução nervosa) para avaliar a evidência de compressão do cordão cervical. A avaliação da história clínica também deve ser realizada para obter o máximo de informação possível. Os critérios de paragem devem ser considerados numa base individual sempre que a carga de perfusão supere os benefícios do tratamento; no entanto, neste momento, este ponto não é universalmente previsível. Actualmente, não existem dados publicados que indiquem os efeitos da interrupção do ERT na MPS IVA, sendo necessária investigação adicional.

Considerações para a gestão de eventos específicos adversos de interesse, Devido ao potencial para reações de hipersensibilidade com elosulfase alfa, pacientes tratados na clínica de avaliação do programa receberam pré-medicação anti-histamínico, com ou sem antipiréticos, 30 a 60 minutos antes do início da perfusão. Esta abordagem é amplamente seguida na prática clínica, mas existe uma evidência limitada a favor ou contra a necessidade de pré-medicação. Os doentes devem ser cuidadosamente observados quanto a sinais de anafilaxia durante e após a administração de elosulfase alfa e, se ocorrer reacção de hipersensibilidade grave, aconselha-se a admissão hospitalar. Os doentes com uma história prévia de Raps podem receber pré-medicação adicional, tais como bloqueadores dos receptores H2 ou montelucaste sódico. Outros factores de risco podem também incluir história de diatese alérgica grave, estado asmático, reacções a outros produtos de perfusão ou biológicos, alteração das vias aéreas ou da função pulmonar e antecedentes de uma pausa significativa entre o tratamento com tre.as doses iniciais de

são geralmente controladas através da redução da velocidade de administração ou da interrupção temporária da perfusão, mais a administração de anti-histamínicos adicionais, antipiréticos ou, em caso de reacções mais graves, corticosteróides (para um período de 12-18-h antes da perfusão). Devido ao risco de apneia do sono em doentes com MPS IVA, recomenda-se a utilização de um anti-histamínico não sedativo.

HSCT em pacientes com MPS IVA (Tabela 5)

a Lógica e a evidência da base de dados de Evidências que suportam o uso de HSCT em pacientes com MPS IVA é limitada e conta com um pequeno número de estudos de caso e uma única instituição avaliação da ADL seguinte intervenção cirúrgica . A evidência de expressão de GALNS foi confirmada após o transplante, que mostrou o potencial de correção cruzada de outros tecidos . Não foram observadas melhorias na altura e displasia esquelética, o que pode dever-se ao transplante em doentes mais velhos .os riscos associados à transplantação diminuíram nos últimos anos, no entanto, as taxas de mortalidade ainda variam entre os centros, dependendo da experiência, e continuam a existir riscos graves, incluindo a morte. Um estudo recente sugere que a mortalidade por peri-transplantação melhorou; no entanto, estes dados foram de dois dos centros mais experientes com transplante de MPS e envolveram outros subtipos de MPS .devido à falta de evidência relacionada especificamente com MPS IVA e aos riscos reconhecidos de transplantação, o HSCT não pode ser considerado como uma terapêutica recomendada em doentes com MPS IVA. Os dados mais fortes para o uso de HSCT são para outros tipos de MPS, nomeadamente MPS IH (síndrome de Hurler) . Os doentes com MPS IH são tratados com HSCT devido à eficácia desta abordagem no tratamento das manifestações do sistema nervoso central (SNC) da doença, que não são melhoradas pelo ERT . Na MPS IH, considera-se justificado o aumento do risco de HSCT em comparação com o ERT. Dado que a doença do SNC não é proeminente em doentes com MPS IVA, o perfil de risco–benefício para a utilização de HSCT nestes doentes é menos claro. Há relatos de que a incidência de hidrocefalia e estenose cervical diminui nos doentes com MPS IH tratados com HSCT em comparação com o tratamento com ERT . Uma vez que não existem manifestações cognitivas inerentes em doentes com MPS IVA semelhantes às observadas em doentes com MPS IH, não é claro se o HSCT pode ser vantajoso em doentes com MPS IVA e deve ter-se cuidado ao extrapolar as evidências de outros tipos de MPS . É necessário mais investigação para compreender melhor a eficácia e segurança a longo prazo do HSCT em doentes com MPS IVA e para um estudo comparativo bem concebido do HSCT e do ERT em doentes com idade e gravidade semelhantes à da doença.

Intervenções de apoio respiratória e distúrbios do sono

pressão positiva Contínua (CPAP), não-invasiva com pressão positiva de ventilação (NIPPV), a suplementação de oxigênio e hipercapnia de monitoramento (Tabela 6)

a Lógica e a evidência da base de dados de complicações Respiratórias são uma das principais causas de morbidade e mortalidade em pacientes com MPS IVA e são, muitas vezes, entre os primeiros sintomas a aparecer . Características típicas da MPS IVA incluem obstrução das vias aéreas superior e inferior e doença pulmonar restritiva que resultam de uma variedade de anormalidades anatômicas e funcionais. A obstrução das vias aéreas superiores é atribuível a anomalias cranianas, a um pescoço curto e à deposição progressiva de GAGs nos tecidos que circundam o tracto respiratório superior supra-glótico, enquanto a obstrução das vias aéreas inferiores reflecte a deposição de GAG nas paredes das vias aéreas, com a consequente traqueia e broncomalácia. O volume pulmonar e a expansão torácica são ainda limitados por estatura curta, deformidades na parede torácica e organomegalia abdominal. As manifestações clínicas incluem infecções recorrentes do tracto respiratório superior e inferior, apneia obstrutiva do sono (OSA) e tolerância diminuída ao exercício . Se as complicações respiratórias não forem diagnosticadas e tratadas adequadamente, pode ocorrer insuficiência respiratória, levando à morte precoce . Existe evidência de que a tre a longo prazo está associada a melhorias contínuas na função respiratória em doentes com MPS IVA . Em contraste, intervenções específicas além da ERT são necessárias para abordar a OSA e outras formas de respiração desordenada do sono (SDB).

CPAP previne o colapso das vias aéreas superiores durante a inspiração e é o principal esteio do tratamento para a OSA na população em geral com efeitos benéficos na pressão arterial, acontecimentos cardíacos, mortalidade e QoL. Uma revisão abrangente das opções de Avaliação e tratamento da SDB na MPS conclui que a aplicação da CPAP pode prevenir colapso funcional das vias aéreas durante o sono e pode melhorar a hipertensão pulmonar relacionada com obstrução, insuficiência cardíaca e/ou insuficiência respiratória .

é necessária uma forma alternativa de terapêutica para doentes que demonstrem uma OSA persistente apesar do CPAP ou hipoventilação durante o sono. NIPPV fornece uma pressão aumentada durante a fase de inspiração da respiração para aumentar a ventilação. Embora os dados de resultados em MPS sejam escassos, a eficácia desta terapêutica tem sido demonstrada em uma ampla gama de doenças, incluindo distúrbios neuromusculares e da parede torácica; que são características que são frequentemente notadas em pacientes com MPS. A evidência sugere que esta abordagem resulta em uma melhoria na QoL, capacidade funcional e insuficiência respiratória .o oxigénio suplementar pode ser prescrito a indivíduos que demonstrem a desaturação nocturna persistente do oxigénio e a doentes que não tolerem a terapêutica com CPAP ou NIPPV. É necessária precaução ao prescrever oxigénio devido à supressão conhecida do impulso respiratório e da excitação do sono, com potencial para agravamento da hipercapnia pré-existente ou indução de hipercapnia em doentes susceptíveis.as considerações para a SDB de intervenção podem ser controladas pela aplicação do CPAP, que fornece ar a uma pressão elevada através de uma máscara que se encaixa em torno do nariz e/ou da boca; no entanto, deve considerar-se as anomalias faciais que podem dificultar a adaptação da máscara. Os doentes devem ser monitorizados para assegurar que não desenvolvem hipoventilação sustentada. Para prevenir a pneumonia, devem ser recomendadas vacinações contra agentes patogénicos respiratórios que causam infecções por gripe e por pneumococos.

Anestesia e intervenções cirúrgicas

Uso de anestesia em pacientes com MPS IVA (Tabela 7)

a Lógica e a evidência da base de dados de Pacientes com MPS IVA provavelmente vai exigir anestesia para várias intervenções cirúrgicas e investigações durante a gestão de sua doença, mas são considerados de alto risco devido a possíveis dificuldades com máscara de ventilação e intubação endotraqueal. Outros factores de risco incluem:: a presença de vias aéreas estreitas resultantes da hipertrofia e deformidade das vias respiratórias inferiores, da hipoplasia da cavidade odontóide causando potencial instabilidade da coluna cervical e de outras anomalias esqueléticas causando deformidade torácica e disposição pulmonar. Além disso, podem também estar presentes alterações cardiovasculares e neurológicas .foram notificados na literatura acontecimentos adversos (incluindo casos fatais e paralisia) que ocorreram durante a anestesia . Intubação e extubação podem ser um desafio em doentes com MPS IVA devido a vários factores, incluindo: abertura da boca restrita; pescoço curto comprimento; limitação da amplitude de movimento (ROM) e superior a obstrução das vias aéreas, que é muitas vezes causada por hipertrofiado tonsillar/adenoidal tecido, uma grande língua com micrognatia, subglótica estreitamento, e o axial de instabilidade devido a odontoid hipoplasia e frouxidão ligamentar . Alguns pacientes também experimentam obstrução traqueal, que na presença de obstrução coexistente das vias aéreas superiores geralmente permanece não reconhecida e pode aumentar o risco de morte durante a anestesia . A avaliação retrospectiva de 83 intubações de 108 anestésicos (em 28 doentes) demonstrou dificuldades na intubação após fusão cervical . Foram observadas anomalias nas vias aéreas, incluindo o aparecimento tortuoso da traqueia e brônquios, como resultado das anomalias na cartilagem hialina e depósitos de glicosaminoglicanos, sugerindo que a MPS IVA resulta em anomalias tanto das vias aéreas superiores como grandes .a gestão das vias respiratórias requer cuidado para manter a neutralidade da coluna cervical e pode exigir a utilização de técnicas de videolaringoscopia ou fibreopia. Embora hipotéticas, a perfusão pobre relacionada com o estreitamento arterial e os diâmetros da foramina reduzidos, secundários à disostose, deva ser antecipada por um anestesista, adequadamente monitorizado com linhas arteriais e apoiado em intervalos quase normais durante os procedimentos.embora a anestesia epidural tenha sido realizada com sucesso em doentes com MPS IVA , não é actualmente recomendada devido a observações de enfarte da medula espinhal após cirurgias nas extremidades inferiores nas quais os doentes receberam uma epidural para tratamento da dor pós-operatória . Embora não existam dados sobre o bloqueio nervoso periférico, esta abordagem pode ser considerada durante o tratamento de doentes com MPS IVA. O uso de tecnologia de ultrassom também pode ajudar o bloqueio nervoso bem sucedido. Recomenda-se monitorização neurofisiológica intra-operatória para prevenir complicações significativas nesta população de alto risco; no entanto, a disponibilidade é extremamente variável.Considerações sobre a utilização de anestesia devido ao risco de obstrução das vias aéreas superiores, a pré-medicação sedativa pré-operatória pode ser utilizada com precaução e apenas com monitorização apropriada. A avaliação da anatomia das vias aéreas superior e inferior (por exemplo, uma nasofaringolaringoscopia flexível pré-operatória e uma tomografia computadorizada tridimensional, sempre que possível), a função cardíaca e a potencial instabilidade da coluna cervical devem ser realizadas antes de qualquer procedimento que requeira sedação ou anestesia. A ressonância magnética da coluna vertebral em posição neutra ou a flexão/extensão de raio-X iniciada pelo doente da coluna vertebral pode ser realizada para avaliar o risco de compressão e instabilidade da medula espinhal (extensão da flexão de raio-X mede apenas instabilidade). A imagiologia da flexão / extensão é importante para avaliar a instabilidade da coluna cervical antes da anestesia. A frequência de imagiologia depende tanto da Idade do paciente quanto da condição clínica. Devido a potenciais regiões instáveis da coluna cervical e torácica, é fundamental manter uma posição neutra do pescoço durante todas as cirurgias (incluindo intubação e extubação) para evitar lesões da medula espinhal (que podem levar à paralisia), lesões sensoriais com dor disestesia e/ou perda de propriocepção. O anestesista deve utilizar técnicas que permitam manter uma posição neutra do pescoço, incluindo a utilização de uma via aérea de máscara laríngea para procedimentos mais curtos, ou entubação com um laringoscópio ou um âmbito fibreóptico vídeo. A utilização de uma posição sentada pode ser considerada e deve haver uma gama de opções disponíveis para proteger as vias aéreas e suportar a ventilação. Se possível, num cenário muito difícil de vias respiratórias, a intubação pode ser concluída enquanto os doentes estão acordados e, se o doente estiver anestesiado, deve evitar-se a utilização de agentes paralíticos de modo a manter a respiração espontânea até que a intubação seja concluída com sucesso. Deslocar a língua antes da intubação por retracção manual utilizando uma pinça de anel ou um pedaço de gaze pode ajudar a aceder à laringe em crianças com MPS IVA . Um tubo endotraqueal mais pequeno deve estar disponível e é normalmente necessário para evitar o inchaço intra-operatório das vias respiratórias e permitir a extracção com sucesso. Sempre que possível, os doentes devem ser extubados na sala de cirurgia e solicitados a demonstrar o movimento das extremidades inferiores. Se a intubação segura não puder ser alcançada, a traqueostomia pode ser considerada eletivamente antes da cirurgia prolongada, ou para facilitar os cuidados pós-operatórios. A pressão arterial média deve ser mantida para maximizar a perfusão da medula espinhal e reduzir o risco de lesão da medula espinhal. O tratamento intensivo de cuidados não é muitas vezes necessário, mas pode ser necessário para procedimentos complicados ou prolongados que requerem ventilação pós-operatória ou traqueostomia perioperatória. Se a ventilação for realizada através de um tubo endotraqueal, é melhor procurar a extracção precoce para minimizar o inchaço das vias respiratórias. Quando clinicamente indicado, a manutenção da intubação durante a noite após o procedimento pode ser considerada para permitir a resolução do inchaço das vias aéreas. A extracção deve ser efectuada por um anestesista experiente capaz de inspeccionar as vias aéreas antes da extracção e, se necessário, de efectuar a sua reintegração. Sempre que possível, devem ser consideradas técnicas alternativas (por exemplo, bloqueio do nervo periférico sob sedação leve) para evitar anestesia geral e riscos associados. No entanto, a equipa cirúrgica deve estar sempre preparada para efectuar anestesia geral, se necessário.considerações após cirurgia para reduzir o edema das vias aéreas, a profilaxia intra-operatória com esteróides é o tratamento padrão. A utilização de profilaxia de esteróides pós-operatória pode ser necessária em alguns doentes durante 24 horas após a cirurgia. Deve estar disponível um tratamento padrão para doentes com obstrução das vias aéreas superiores, incluindo NIPPV, CPAP e monitorização contínua da função respiratória e cardíaca. O tratamento intensivo de cuidados não é obrigatório para todos os doentes, mas, quando necessário, deve ser mantido durante 24-48 horas após a cirurgia devido às potenciais complicações das secreções orais, rigidez da gaiola torácica, insuficiência cardíaca e pulmonar, apneia, laringospasmo, broncospasmo, cianose e insuficiência respiratória.

Membro de cirurgias em pacientes com MPS IVA (Tabela 8).

a Lógica e a evidência da base de dados de Pacientes com MPS IVA ter progressivo envolvimento músculo-esquelético; portanto, várias intervenções ortopédicas são geralmente necessárias para evitar a deformidade, melhorar a função física e reduzir a dor . Características típicas da MPS IVA que não ocorrem em outros tipos de MPS incluem Hipermobilidade articular e deformidade nos pulsos, que levam a pulsos floppy com aperto fraco e perda de habilidades motoras finas. Os doentes com MPS IVA apresentam subluxação das articulações da anca e instabilidade das articulações nos joelhos, o que pode exacerbar o genu valgum, a deslocação da patela e as anomalias da marcha . Quase todos os doentes com MPS IVA desenvolvem genu valgum de uma forma suficientemente grave para necessitar de cirurgia . Uma revisão da literatura para os resultados da cirurgia ortopédica sugere que a correção do genu valgum por hemi-epifisiodese pode melhorar o QoL e a função, incluindo a melhoria da distância a pé (medida por 6MWT); no entanto, os doentes permanecem significativamente prejudicados quando comparados com indivíduos saudáveis . Um caso relatado de próteses do joelho em dois pacientes com MPS IVA também sugere que a correção do genu valgum melhora o eixo mecânico, mobilidade, ADL e QoL . Embora haja mais evidências disponíveis para correção de genu valgum, os dados para outras cirurgias de membros são limitados . A evidência de casos notificados apoia o uso de reconstrução da anca o mais cedo possível (antes dos 10 anos de idade) para minimizar a progressão da subluxação e displasia da anca e para melhorar os resultados, reduzir a dor e facilitar a substituição da anca após intervenção cirúrgica. O expert SC comentou que a função melhorada tem sido observada após a cirurgia da anca; no entanto, a maioria da literatura publicada sugere que os resultados da cirurgia da anca são avaliados em grande parte sobre a aparência radiográfica com pouca correlação com a função. A avaliação das radiografias pélvicas não mostrou qualquer correlação entre a distância de 6MWT e o grau de migração da anca, e os doentes com migração da anca superior a 40% não apresentaram uma probabilidade aumentada de se ligarem a cadeiras de rodas . De um modo geral, o parecer do grupo de peritos é que os doentes são mais móveis após a cirurgia da anca; no entanto, a literatura é escassa e são necessários dados adicionais para apoiar estas observações.a selecção do doente para intervenção antes da intervenção ortopédica em doentes com MPS IVA, riscos de morbilidade e mortalidade, nível de dor, timing óptimo e preferência do doente deve ser considerada caso a caso. A necessidade de cirurgia da anca pode ser determinada pela presença de dor na anca, resistência à marcha reduzida e resultados radiográficos anormais que indicam displasia da anca ou alinhamento inferior dos membros. A cirurgia de modulação do crescimento deve ser iniciada logo que a deformidade seja observada, ou se o ângulo tibial-femoral for superior a 15 graus. Para melhores resultados, deve ser realizado precocemente durante o período de crescimento devido à desaceleração do crescimento que ocorre à medida que o esqueleto amadurece, no entanto a opinião clínica do especialista varia em relação à idade ideal para realizar a cirurgia. O período que se segue aos comentários do ERT pode também ser um bom momento para realizar uma cirurgia de modulação do crescimento. Hemi-epifisiodese é indicada na primeira década de vida, após este ponto osteotomia deve ser considerada.

atualmente não há intervenção cirúrgica na mão que pode ser recomendada para melhorar a fraqueza da aderência, mas manter a flexibilidade vital para a transferência e ADL adequada. Talas externas feitas por medida podem ser usadas para ajudar em certas tarefas, por exemplo, elevação pesada. Terapeutas ocupacionais são vitais para ajudar com a ADL, incluindo fornecendo gadgets para executar as tarefas necessárias. Os doentes com aperto fraco podem aprender a adaptar-se à Lda necessária.considerações para a monitorização e avaliação pré e pós – cirúrgica o principal objectivo da cirurgia dos Membros não é melhorar ou restaurar a ROM articular, mas sim reduzir a dor ou melhorar a mobilidade. A medição do goniómetro realizada por um fisioterapeuta/terapeuta ocupacional/reumatologista pode ser útil, mas pode não estar disponível em todos os centros. As avaliações físicas pós-cirurgia devem ser realizadas regularmente, uma vez que os doentes com MPS IVA podem necessitar de cirurgias/intervenções repetidas. Pacientes que tenham sido submetidos a hemi-epiphysiodesis todo o joelho em um nível (tibial ou femoral) e que mostram evidência de progressão de genu valgum durante o seguimento devem ser considerados para uma segunda crescimento de modulação procedimento no nível inactivo durante algum tempo (tibial ou femoral).Considerações sobre cirurgia todas as cirurgias devem ser supervisionadas por um anestesista com experiência no tratamento de MPS e/ou gestão complexa das vias aéreas (consultar as recomendações sobre anestésicos). As cirurgias nos membros devem ser realizadas por um cirurgião ortopédico com um entendimento básico da MPS, incluindo: apresentação clínica, anomalias músculo-esqueléticas e resultados radiográficos. Recomenda-se uma internação durante a noite após a cirurgia da anca para permitir o acesso aos cuidados intensivos, caso tal seja necessário, embora isso possa não ser necessário para mais cirurgias menores, tais como hemi-epifisiodese. Recomenda-se uma fisioterapia intensiva de longo prazo após a cirurgia para melhorar a recuperação.

Espinhal, cirurgias em pacientes com MPS IVA (Tabela 9)

a Lógica e a evidência da base de dados de envolvimento Espinhal é uma das principais causas de morbidade e mortalidade em pacientes com MPS IVA. Diagnóstico precoce e tratamento atempado da estenose/instabilidade espinhal é fundamental para prevenir ou prender deterioração neurológica e perda de função. O envolvimento espinal em pacientes com MPS IVA ocorre em três locais. O envolvimento Cervical, particularmente instabilidade e compressão a C1–C2, é muito comum e predispõe os pacientes a mielopatia, paralisia e morte súbita . A patologia cervical superior e craniocervical é frequentemente observada em doentes com MPS IVA; a hipoplasia dens em combinação com laxidade ligamentosa pode levar à instabilidade atlantoaxial e, subsequentemente, à estenose do canal espinhal e compressão da medula espinhal . Embora a instabilidade da junção craniocervical desempenhe um papel importante na patologia do cordão cervical em doentes com MPS IVA, uma análise retrospectiva de 28 doentes sugere que a cirurgia de descompressão sem estabilização occipito-cervical pode produzir bons resultados pós-operatórios . A compressão da medula espinhal também pode ocorrer no nível cervicotorácico, e é muitas vezes esquecida . Compressão da medula espinhal devido a deformidade cifótica no nível toracolumba não é tão comum, mas pode levar a paraplegia . A evidência de pequenos estudos de casos em doentes com MPS indica que a fusão da coluna toracolumba foi associada a bons resultados .

ERT e HSCT são de uso limitado na prevenção do desenvolvimento de deformidades esqueléticas em doentes com MPS IVA, portanto, a intervenção cirúrgica precoce é importante para a gestão de manifestações neurológicas. A instabilidade da medula espinhal pode exacerbar a compressão da medula espinhal; portanto, uma combinação de múltiplas cirurgias pode ser necessária. Com base na experiência de peritos e em algumas séries/estudos de casos, o consenso é que os resultados pós-operatórios a curto prazo são geralmente favoráveis, com elevadas taxas de fusão, bem como graus variáveis de melhoria neurológica, melhoria dos resultados clínicos e redução da morbilidade a longo prazo .

selecção de doentes para a intervenção Indicações para a cirurgia incluem cervical, compressão da medula espinal, conforme determinado pelos sintomas clínicos (incluindo fraqueza, dormência, parestesias e dificuldade de marcha) e neurônio motor superior ou sinais radiográficos e resultados de MRI (incluindo simples achados radiográficos sugestivos de estenose e a instabilidade e resultados de MRI de extradural estenose, compressão medular, myelomalacia e instabilidade).

deve ter-se em consideração o momento da cirurgia em relação à substituição da válvula cardíaca, uma vez que este último procedimento pode subsequentemente comprometer o doente para a terapêutica anticoagulante ao longo da vida.considerações para cirurgia as cirurgias espinhais devem ser realizadas por um neurocirurgião e/ou cirurgião espinhal com um entendimento básico da MPS e da apresentação clínica, anomalias musculoesqueléticas e achados radiográficos associados a este grupo de distúrbios .

cirurgia Oftálmica em pacientes com MPS IVA (Tabela 10)

a Lógica e a evidência da base de dados de mais notáveis manifestações oftálmicas em pacientes com MPS IVA são pseudoexophthalmos secundário para órbitas rasas, opacificação da córnea, a retinopatia e neuropatia óptica . Embora a turvação da córnea em doentes com MPS IVA seja geralmente ligeira, a opacificação tende a agravar-se com a idade, tendo sido notificada turvação grave em alguns doentes mais velhos . Podem obter-se Enxertos claros da córnea em doentes com MPS IVA que apresentem turvação da córnea; estes podem melhorar a acuidade visual em alguns doentes . Não foram notificados casos de rejeição ou recorrência em estudos de transplante de córnea em doentes com MPS IVA . No entanto, deve salientar-se que estes estudos foram realizados em adultos e que as taxas de rejeição tendem a ser mais elevadas nas crianças.a selecção do doente para transplantação da córnea de intervenção só deve ser considerada quando a retinopatia e as anomalias do nervo óptico tiverem sido avaliadas (por electroretinografia e potenciais evocados visuais) e excluídas como um factor contributivo significativo para a perda de visão. A escolha da técnica cirúrgica para o transplante de córnea (queratoplastia lamelar anterior profunda versus queratoplastia penetrante ) deve ser feita caso a caso. Existe alguma evidência extrapolada da população em geral que sugere que a rejeição é mais provável de ocorrer após PK do que DALK , portanto, DALK deve ser considerado em doentes com MPS IVA.durante a realização da cirurgia ocular em doentes com MPS IVA, podem ser utilizadas Considerações sobre a intervenção (por exemplo, em caso de cirurgia) com sedação apropriada, incluindo a utilização de CPAP nasal/NIPPV. O tratamento tópico a longo prazo é necessário após o transplante da córnea, assim como a avaliação oftálmica regular a longo prazo (anual) para determinar a saúde do enxerto da córnea e para verificar a recorrência dos depósitos da córnea e o controlo do astigmatismo. Os sinais de rejeição requerem uma avaliação oftálmica imediata para prevenir a falência do enxerto. O acompanhamento é necessário para monitorizar a ocorrência de neuropatia óptica devido à pressão intracraniana elevada. Os sintomas podem incluir redução da acuidade visual, reacções pupilas anormais, novo aparecimento de defeitos do campo visual ou inchaço do nervo óptico (ou, mais frequentemente, atrofia óptica).

Cardio-torácica cirurgia em pacientes com MPS IVA (Tabela 11)

a Lógica e a evidência da base de dados de envolvimento Cardíaco é mais comumente relatados em pacientes com MPS I, II e VI . Contudo, os resultados de um estudo observacional realizado em 54 doentes adultos adolescentes e jovens com MPS IVA identificaram dilatação da raiz aórtica relacionada com a idade, válvulas cardíacas do lado esquerdo espessadas, aumento da frequência cardíaca e alteração do padrão de enchimento diastólico . A disfunção da válvula esteve presente em 5/54 doentes, sendo a regurgitação aórtica a mais comum .a selecção do doente para o desempenho de intervenção e a interpretação da ecocardiografia devem ser completadas pelo médico familiarizado com os achados patológicos esperados em doentes com MPS IVA . As decisões de substituição das válvulas devem basear-se nas actuais directrizes da Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC), da Associação Europeia para a Cirurgia Cardio-Thorática (EACTS) e da Associação Americana do coração (AHA), em conjunto com a avaliação das co-morbilidades existentes, do risco operacional e do potencial de reabilitação. A substituição da válvula aórtica Trans-cateter pode ser viável para alguns doentes com MPS IVA. O procedimento Ross está contra-indicado em doentes com doença valvular sistémica e não deve ser utilizado em doentes com MPS IVA. O annulus de válvula pequena pode impedir a substituição de válvula com válvulas cardíacas mecânicas e bio-protéticas atualmente existentes. A substituição da raiz aórtica não foi notificada em doentes com MPS IVA.a consideração para cirurgia cardíaca em doentes com MPS IVA deve ser realizada num centro de excelência com uma equipa com experiência no tratamento tanto da MPS como da substituição de válvulas de alto risco. Quando possível, um especialista em anestesia deve ajudar a equipa de anestesia cardíaca durante a avaliação pré-operatória a formular os cuidados anestésicos relacionados com a MPS. Os cuidados das vias aéreas, incluindo a necessidade de traqueostomia, devem ser avaliados caso a caso. Os princípios anestésicos dos cuidados (descritos nas recomendações anestésicos) devem ser seguidos durante o tratamento de doentes com MPS IVA para procedimentos cardíacos.

Ouvido, nariz e garganta, cirurgia em pacientes com MPS IVA (Tabela 12)

a Lógica e a evidência da base de dados de ENT manifestações são comuns em pacientes com MPS IVA. Estas envolvem frequentemente distúrbios auditivos, otite média serosa e deformidades dos ossículos, que podem ter um impacto significativo no estado funcional do doente e no QoL . A perda auditiva mista é mais comum do que a perda auditiva condutiva ou sensorineural por si só . A evidência de dois estudos de acompanhamento não aleatorizados indica que a cirurgia ENT (por exemplo, adenotonsilectomia, adenoidectomia com inserção de tubos de ventilação Auricular média, tonsilectomia, traqueotomia e exérese de pólipos de cordas vocais) reduz a hipoacusia, otite média, infecções do tracto respiratório superior, ocorrência de OSA, e a necessidade de timpanogramas tipo B. Foi também referido que o QoL melhorou em alguns doentes . Os resultados de outros estudos de acompanhamento não-randomizados mostram que a tonsilectomia e/ou adenoidectomia melhora a OSA na maioria dos doentes com MPS, no entanto, a taxa de recorrência após a adenoidectomia é elevada . Os riscos incluem o desenvolvimento de hemorragias secundárias após tonsilectomia e / ou adenoidectomia. Além disso, intubações difíceis são comuns nestes pacientes e podem ser fatais . Opções cirúrgicas avançadas como uvulopalatofaringoplastia, cirurgia de avanço mandibular ou redução da língua são atualmente experimentais. Embora um membro do SC tenha tido experiência, existem actualmente dados e experiência insuficientes para fazer recomendações sobre a utilização destes procedimentos invasivos em doentes com MPS IVA.recomenda-se considerações para a vacinação cirúrgica contra agentes patogénicos respiratórios causadores de infecções por gripe e por pneumococos para prevenir a pneumonia. A inserção de tubos de ventilação deve ser efectuada de acordo com as directrizes para a população pediátrica em geral . Antes de realizar a tonsilectomia, crianças com MPS IVA devem ser encaminhadas pelo clínico para polisomnografia para avaliar para SDB . Os doentes que tenham sido submetidos a tonsilectomia e/ou adenotonsilectomia devem ser observados como em doentes e podem necessitar de permanecer no hospital de preferência em cuidados intensivos no início do período pós-operatório para monitorizar a patência das vias aéreas. Eles podem precisar de permanecer hospitalizados por mais dias para permitir a monitorização cuidadosa de possíveis hemorragias e outras complicações. Os doentes com tubos de ventilação devem ser avaliados de 3 em 3 meses e deve ser realizado um exame audiológico pós-operatório se não houver melhoria da audição. O plano de anestesia deve ser discutido em conjunto entre o otorrinolaringologista e a equipa de cuidados com a anestesia. Devem ser tomadas precauções para prevenir a compressão da espinal medula durante os procedimentos cirúrgicos.