Melhor compreensão AGEP e DEZ

Ambos AGEP e DEZ são classificadas como reações a drogas. Cada entidade clínica é o resultado de uma intrincada conexão entre fatores genéticos, imunológicos e ambientais. Os seus mecanismos imunológicos não são completamente compreendidos, mas está bem definido que ambos são reacções de hipersensibilidade tipo IV mediadas pelas células-T, tal como retratadas por Gell e Coombs. Com uma maior compreensão da diferença entre as reacções de hipersensibilidade incluídas neste grupo, foi descrita uma sub-classificação de acordo com o padrão de produção de citoquinas por diferentes células T e a contribuição de certos tipos de leucócitos. Assim, TEN é uma reação citotóxica Tipo IVc envolvendo células citotóxicas CD8+ e AGEP é uma reação Tipo IVd que é caracterizada principalmente pela produção de quimioquina que atrai neutrófilos . A pesquisa está em curso para caracterizar citocinas específicas que poderiam desempenhar um papel crucial na fisiopatologia de AGEP E TEN.estas condições têm características clínicas muito diferentes. Para começar, o período entre o início da droga culpada e o início da erupção cutânea é de cerca de 2 a 3 semanas por 10, enquanto algumas erupções de AGEP podem começar após um período de latência de 24 horas. A descrição morfológica varia significativamente, sendo o AGEP caracterizado por pequenas pústulas sobre um fundo eritematoso e dez sendo reconhecido pela presença de lesões-alvo, vesículas, bulas, descolamento da pele com um sinal Nikolsky positivo e envolvimento das mucosas. Em pacientes AGEP, alguns autores descreveram um sinal pseudo positivo de Nikolsky que poderia representar a coalescência de múltiplas pústulas.em casos atípicos, a biópsia é decisiva para formular o diagnóstico correto. No nosso caso, o patologista descreveu pústulas subcornais e edema da derme papilar, consistentes com AGEP. Houve casos de sobreposição histológica com marcadores específicos de cada condição descrita na literatura . Este não é o caso do nosso paciente, pois as características patológicas eram discriminatórias para o AGEP.o curso de AGEP é geralmente benigno e esta condição geralmente melhora após a interrupção do medicamento culprit. Sabemos que este não é o caso para dez, que é considerado de risco de vida e pode induzir múltiplas complicações a longo prazo. Estas diferenças e muitas outras são resumidas no quadro 2.

Uma observação interessante foi formulado por Meiss et al. relacionando que casos semelhantes de sobreposição podem ser na verdade um padrão de reação clínica de duas fases, assim uma progressão de um AGEP com pústulas clássicas para manifestações clínicas sistêmicas características de dez. Infelizmente, a nossa paciente foi hospitalizada noutro centro antes da instabilidade hemodinâmica e, portanto, um exame físico completo antes da admissão faltar.

A very interesting recent article retrospectively studied Steven-Johnson syndrome / TEN mimickers from four academic hospitals including 208 patients . Destes doentes, 13 (6, 2%) apresentaram um diagnóstico revisto de AGEP. Os autores concluíram que a presença de uma lesão alvo atípica, um sinal Nikolsky positivo, febre e linfopenia ajudar a prever SJS/10.como descrito, o nosso paciente tinha um sinal Nikolsky positivo e era subfebrile. No entanto, não foram descritas lesões alvo atípicas e não foi observada linfopenia.

AGEP E TEN sobreposição—revisão da literatura

conforme mencionado, tanto AGEP como TEN são raras condições cutâneas. Combinar ambas as condições em um paciente, seja por causa das manifestações clínicas ou das características histopatológicas é ainda mais raro e encontramos 21 casos descritos na literatura. Na Tabela 3, resumimos estes diferentes casos. Pode-se notar que não há tendência para um grupo etário específico, já que os pacientes retratados são adultos jovens, pacientes de meia idade ou geriátricos. Há uma ligeira predominância feminina nos casos descritos (14 fêmeas e sete machos).

Como o culpado drogas questionada, há várias classes de medicamentos, mas os antibióticos tendem a ser suspeito com mais frequência flucloxacillin, uma penicilina beta-lactam antibiótico, de estar no topo da lista. Em termos de apresentação clínica, alguns casos apresentaram inicialmente pústulas características do AGEP, mas estas lesões cutâneas evoluíram para vesículas, Bulas e descolamento da pele com um sinal Nikolski positivo na maioria dos casos. Assim, os pacientes apresentaram manifestações clínicas de dez, mas o exame histopatológico favoreceu o AGEP, com pústulas espongiformes subcornais. A evolução clínica e o prognóstico foram mais consistentes com um AGEP com os doentes a recuperarem principalmente nas primeiras 2 semanas sem cicatrizes residuais.

a instabilidade hemodinâmica é uma característica raramente descrita em AGEP. No entanto, alguns autores detalharam formas atípicas graves de AGEP que apresentaram respostas inflamatórias sistêmicas e extenso envolvimento de órgãos. Esta forma de AGEP pode ser mais frequente em doentes idosos com co-morbilidades. Embora algum envolvimento sistêmico tenha sido descrito tanto na AGEP quanto na TEN,a presença de um extenso desapego da pele que requer internamento Intensivo e cuidados de apoio é mais típica de dez.os testes para o agente causal em reacções graves ao fármaco continuam a ser uma área de controvérsia e a gestão diverge em grande parte entre as diferentes regiões do mundo. O teste intradérmico ou patch varia em termos de disponibilidade, concentrações de drogas e o uso de desafios orais . No entanto, a literatura atual apoia a utilização de testes de patch em determinados fenótipos específicos. O método é considerado seguro com risco mínimo de reações sistêmicas e sua sensibilidade depende do medicamento culpado e do tipo de reação Não imediata. Apesar dos benefícios do teste do adesivo na identificação da droga causal, apenas poucos artigos fornecem uma descrição desta investigação em casos de sobreposição . Assim, pode-se colocar a hipótese de que mesmo que os médicos possam considerar o teste de patch em pacientes agep clássicos, a gravidade de uma sobreposição com características clínicas de Dez pode desencorajar a equipe médica a usar esta ferramenta de investigação. Além disso, os resultados dos testes patch destinam-se a ajudar o clínico a levar a cabo os desafios do medicamento para os resultados negativos dos testes cutâneos. Isto é mal retratado.esta teria sido a nossa abordagem para esta paciente se ela tivesse aceitado as investigações de alergia.no entanto, estão a caminho novos métodos de investigação. Um estudo da Tailândia sublinhou a importância de detectar células libertadoras de drogas específicas da IFN-y que poderiam ajudar a identificar até 46% dos agentes causadores para a SJS/TEN e até 31,3% para a AGEP.

Gestão

devido à raridade destas condições graves da pele, a gestão continua a ser uma fonte de discussões e investigação. Os autores concordam que o primeiro passo mais importante é a retirada da droga suspeita e a identificação correta da reação adversa. Em doentes diagnosticados com AGEP, espera-se uma resolução da erupção cutânea em vários dias após a interrupção do fármaco.

em dez doentes, outro passo crítico no tratamento é o cuidado de suporte fundamental para cada doente com queimaduras ou unidades de cuidados intensivos que apresenta ferimentos graves na pele, instabilidade hemodinâmica e/ou falência de órgãos. O cuidado da pele é atualmente dependente do centro e não há evidências para favorecer o uso de desbridamento, um curativo sobre outro ou o método correto para manter o equilíbrio de fluidos .

outro tratamento favorecido é o uso de corticosteróides, como pode ser observado nos casos de sobreposição descritos na literatura. No entanto, o seu uso é ainda controverso para dez e os dados sobre a vantagem de sobrevivência são contraditórios. Quanto ao AGEP, mesmo que a pesquisa seja mais necessária, o uso de corticosteróides foi correlacionado com uma diminuição no tempo de hospitalização.as Imunoglobulinas intravenosas

intravenosas não apresentaram benefícios claros nos estudos, mas também não apresentaram efeitos secundários graves, pelo que os médicos tendem a usá-los com bastante frequência durante dez. Isto não faz parte da Gestão da AGEP.outros casos notificados mencionam uma boa resposta clínica à ciclosporina com resolução rápida da erupção cutânea.

Meiss descreveu três casos sugerindo uma sobreposição ou uma reacção clínica de duas fases de AGEP E TEN. Estes doentes apresentavam níveis elevados do factor de necrose tumoral sérico (TNF) e responderam com sucesso a um inibidor do TNF, Infliximab. Estudos adicionais são necessários para confirmar que esta história de sucesso indica fisiopatologia semelhante nestas duas condições.outro inibidor do TNF, o Etanercept, foi utilizado por Sadighha num caso de sobreposição com resultados notáveis observados apenas horas após a dose inicial, bem como cessação rápida da progressão das lesões cutâneas. Este autor sublinha os benefícios imunológicos do uso deste agente, uma vez que diminui um número de células e citocinas que podem desempenhar um papel crucial nestas condições.

conclusão

o diagnóstico inicial destas condições cutâneas baseia-se na apresentação clínica. A distinção entre AGEP E TEN permite uma avaliação rápida e um tratamento preciso. O nosso paciente apresentou descolamento grave da pele e um sinal Nikolsky positivo, marcas de SJS-10. Outras investigações patológicas e a evolução clínica geral nos orientaram para um diagnóstico AGEP.

devemos perguntar a nós mesmos se essas condições devem realmente ser descritas como uma apresentação sobreposta ou como a manifestação de um agep grave e agressivo por causa da biópsia convincente?outras descrições de casos e pesquisas sistemáticas são necessárias para nos ajudar a elucidar se esses casos atípicos são uma sobreposição das duas condições, uma entidade de duas fases de doença clínica de uma manifestação de grave AGEP imitando dez. Assim, encorajamos os médicos a descrever estes casos e acreditamos que um registo internacional destas condições, bem como o desenvolvimento de novas ferramentas de investigação, como a análise do fluido do blister, podem ajudar-nos a avaliar esta Co-apresentação de dois processos imunológicos diferentes.