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Por Vinni Makin, MBBS, MD, CARA, e M. Cecília Lansang, MD, MPH

a Metformina melhora o controle glicêmico sem tendência para causar ganho de peso ou hipoglicemia. Pode também ter benefícios cardiovasculares. A metformina é um agente barato que deve ser continuado, se tolerado, naqueles que necessitam de agentes adicionais para o controlo glicémico. Deve ser considerada em todos os doentes adultos com diabetes tipo 2, com possíveis excepções a seguir indicadas.e os efeitos renais?

uma vez que a metformina é depurada por via renal, tem causado alguma preocupação acerca da nefrotoxicidade, especialmente acidose láctica, em doentes com compromisso da função renal. Mas as orientações mais recentes relaxaram os critérios para o uso de metformina nesta população de doentes.

Revista de rotulagem

Metformin rotulagem,1 revisado em 2016, afirma o seguinte:

• Se a estimativa de taxa de filtração glomerular (eGFR) está abaixo de 30 mL/min/1.73 m2, a metformina é contra-indicada
• Se o eGFR é entre 30 e 45 mL/min/1.73 m2, a metformina não é recomendado
• Se o eGFR está abaixo de 45 mL/min/1.73 m2 em um paciente a tomar metformina, os riscos e os benefícios de continuar o tratamento deve ser avaliado, a dose pode necessitar de ser ajustada, e a função renal deve ser monitorada com mais freqüência.Estas revisões foram baseadas em uma revisão sistemática por Inzucchi, et al. 2 que detectaram metformina não está associada a taxas aumentadas de acidose láctica em doentes com doença renal ligeira a moderada. Subsequentemente, um estudo observacional publicado em 2018 por Lazarus, et al. 3 demonstrou que a metformina aumenta o risco de acidose apenas com níveis de eGFR inferiores a 30 mL/min/1, 73 m2. Além disso, uma revisão Cochrane publicada em 2003 não encontrou um único caso de acidose láctica em 347 ensaios com 70.490 doentes-ano de tratamento com metformina.As orientações anteriores utilizaram níveis de creatinina sérica, com metformina contra-indicada em níveis iguais ou superiores a 1, 5 mg/dL para os homens e 1, 4 mg/dL para as mulheres, ou com depuração da creatinina anormal. A ADA e a AACE agora usam o eGFR5, 6 em vez do nível de creatinina sérica para medir a função renal, porque melhor explica fatores como a idade, sexo, raça e peso do paciente.apesar da evidência, a percepção comum do doente é que a metformina é nefrotóxica, e é importante para os praticantes dissipar este mito durante as visitas clínicas.os efeitos adversos gastrointestinais da metformina, tais como diarreia, flatulência, náuseas e vómitos, são uma barreira à sua utilização. A taxa de incidência real de diarreia varia muito em ensaios aleatórios e estudos de observação, e os efeitos gastrointestinais são piores em doentes sem tratamento prévio com metformina, bem como em doentes com gastrite crónica ou infecção por Helicobacter pylori.7

  descobrimos que iniciar a metformina numa dose baixa e aumentá-la durante várias semanas aumenta a tolerabilidade. Iniciamos frequentemente os doentes com 500 mg/dia e aumentamos a dose de um comprimido de 500 mg a cada uma ou duas semanas. Além disso, temos notado que a intolerância é mais provável em pacientes que comem uma dieta rica em carboidratos, mas não há evidência de alto nível para apoiar isso, porque os pacientes em ensaios clínicos todos passam por aconselhamento nutricional e são, portanto, mais propensos a aderir à dieta de baixo teor de carboidratos.

  também, a formulação de libertação prolongada é mais tolerável do que a formulação de libertação imediata e tem eficácia glicémica semelhante. Pode ser uma opção como terapêutica de primeira linha ou para doentes com efeitos adversos significativos da metformina de libertação imediata.8 para os doentes com a formulação de libertação imediata, tomar com refeições ajuda a diminuir alguns efeitos gastrointestinais, o que deve ser enfatizado em cada visita.por fim, limitamos a dose de metformina a 2.000 mg/dia, em vez dos 2. 550 mg/dia permitidos na rotulagem. Garber et al9 descobriu que a dose mais baixa ainda proporciona a máxima eficácia clínica.

  outras precauções

  metformina devem ser evitadas em doentes com insuficiência cardíaca aguda ou instável devido ao risco aumentado de acidose láctica.também deve ser evitado em doentes com compromisso hepático, de acordo com a rotulagem. Mas isso continua a ser controverso na prática. Zhang et al10 mostraram que a continuação da metformina em doentes com diabetes e cirrose diminui o risco de mortalidade em 57% em comparação com os doentes tratados com metformina.as medidas de dieta e estilo de vida devem ser enfatizadas em cada visita. Wing et al11 mostraram que a restrição calórica, independentemente da perda de peso, é benéfica para o controlo glicémico e para a sensibilidade à insulina em doentes obesos com diabetes.Glucofage (cloridrato de metformina) e Glucofage XR (libertação prolongada) . Princeton, NJ: Bristol-Myers Squibb Company. www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2018/020357s034, 021202s018lbl.pdf. Accessed December 5, 2018.Inzucchi SE, Lipska KJ, Mayo H, Bailey cj, McGuire DK. Metformina em doentes com diabetes do tipo 2 e doença nos rins: uma revisão sistemática. JAMA. 2014;312(24):2668-2675.Lazarus B, Wu a, Shin JI, et al. Associação da metformina utilização com risco de acidose láctica em toda a gama da função renal: um estudo de coorte com base na comunidade. Jama Intern Med. 2018;178(7):903-910.Salpeter s, Greyber e, Pasternak G, Salpeter E. risco de acidose láctica fatal e não fatal com a utilização de metformina na diabetes mellitus tipo 2. Cochrane Database Syst Rev. 2003; (2): CD002967.Associação Americana de Diabetes. 8. Abordagens farmacológicas ao tratamento glicêmico: padrões de cuidados médicos na diabetes-2018. Cuidados Com A Diabetes. 2018; 41(suppl 1): S73-S85.Garber AJ, Abrahamson MJ, Barzilay JI, et al. Consensus statement by the American Association of Clinical Endocrinologists and American College of Endocrinology on the comprehensive type 2 diabetes management algorithm-2018 executive summary. Endocr Prat. 2018;24(1):91-120.

• Richy FF, Sabidó-Espin M, Guedes S, Corvino FA, Gottwald-Hostalek U. Incidência de acidose láctica em doentes com diabetes tipo 2 com e sem insuficiência renal tratados com metformina: um estudo de coorte retrospectivo. Cuidados Com A Diabetes. 2014;37(8):2291-2295.American College of Radiology (ACR). Manual sobre Meios de contraste. Version 10.3. www.acr.org/Clinical-Resources/Contrast-Manual. Accessed December 5, 2018.Garber AJ, Duncan TG, Goodman AM, Mills DJ, Rohlf JL. Eficácia da metformina na diabetes tipo II: resultados de um ensaio com dose-resposta em dupla ocultação, controlado com placebo. Am J Med. 1997;103(6):491-497.Zhang X, Harmsen WS, Mettler TA, et al. A continuação da utilização de metformina após um diagnóstico de cirrose melhora significativamente a sobrevivência dos doentes diabéticos. Hepatologia. 2014;60(6):2008-2016.Wing RR, Blair EH, Bononi P, Marcus MD, Watanabe R, Bergman RN. A restrição calórica per se é um fator significativo na melhoria do controlo glicémico e da sensibilidade à insulina durante a perda de peso em doentes obesos com DMNID. Cuidados Com A Diabetes. 1994;17(1):30-36.