CASE REPORT

um homem de 74 anos apresentou antecedentes de febre e erupção cutânea nas extremidades durante 1 semana. Além disso, queixou-se de diarreia crónica. Não houve histórico de suores nocturnos, tosse, dor no peito ou nas articulações, lesões orais, uso de drogas e picadas de carrapatos. Vivia numa quinta e cortava a relva regularmente. Ele tinha viajado recentemente para a Flórida um mês antes da admissão. Sua história médica anterior foi significativa para a leucemia linfocítica granular de grandes células T diagnosticada anteriormente, doença de crohn, artrite reumatóide, colite citomegalovírus (CMV), e gammopatia monoclonal de significado incerto (MGUS). Ele tinha recebido vários agentes imunossupressores no passado, e estava tomando tofacitinib e prednisona diária no momento da apresentação, além de valganciclovir. Na admissão, ele estava febril (temperatura 39,6°c). Bilateralmente desquamativo, erupção cutânea eritematosa foi vista em suas mãos, coxas e pernas inferiores no fundo do edema generalizado. O resto do exame físico foi normal.

Inicial de dados laboratoriais demonstraram normocítica, normochromic anemia (hemoglobina 8,5 g/dl); normal de glóbulos brancos (WBC 5.6 k/ul), incluindo diferenciais e níveis séricos normais de compostos químicos. Sua proteína C-reativa (CRP) foi elevada a 29, 6 mg/dl (normal = 0-1). Outros testes relevantes incluíram culturas sanguíneas negativas, painel negativo de anticorpos fúngicos no sangue, ADN negativo do CMV sanguíneo pela reacção em cadeia da polimerase (PCR), Parvovírus B19 negativo por serologias e testes PCR, e imunoglobulina G negativa do vírus do Nilo Ocidental (IgG); e antigénio cryptocócico sérico, histoplasma urinário e antigénio Legionella. Uma tomografia computadorizada subsequente (CT) do tórax demonstrou opacidades multifocais com broncogramas de ar predominantemente no lóbulo superior esquerdo (LUL) . A erupção cutânea foi biopsiada; as culturas iniciais de tecidos da biopsia cresceram organismos fúngicos esféricos unicelulares. No segundo dia da sua estadia no hospital, o doente desenvolveu hipoxia e confusão significativas, exigindo intubação endotraqueal e ventilação mecânica. A doente foi submetida a broncoscopia com lavagem broncoalveolar (BAL) da ull e a terapia antimicrobiana de largo espectro sob a forma de vancomicina e piperacilina/tazobactam. As culturas finais de ambas as biópsias da pele, retiradas das extremidades superior e inferior, bem como as culturas de sangue posteriores foram positivas para Prototheca wickerhamii, uma rara alga oportunista. O esfregaço BAL também foi positivo para organismos semelhantes a leveduras morfologicamente semelhantes a Prototheca wickerhamii. No entanto, as formas típicas de morula não foram observadas no BAL, pelo que a probabilidade de um mímico fúngico não pode ser excluída. Prototheca wickerhamii é conhecida por imitar fungos semelhantes a leveduras em meios de rotina. Dado o estado imunossupressor do doente, as lesões pulmonares e a hipoxia súbita com um gradiente a-a alargado, a possibilidade de co-infecção com. Pneumocystis jiroveci foi entretido. A cobertura antimicrobiana foi alargada para incluir anfotericina B e trimetoprina-sulfametoxazol com prednisona. A PCR, realizada no BAL, confirmou a presença de Pneumocystis jirovecii. Foi planeado um esquema de longo prazo de anfotericina B e trimetoprina-sulfametoxazol para tratar a prototecose sistémica concomitante e pneumonia por Pneumocystis jirovecii (PJP). Eventualmente, o paciente sucumbiu a uma pneumonia bacteriana associada ao ventilador, e a família decidiu transladá-lo para o conforto dos cuidados.

(a) tórax mostrando opacidades de vidro moído no lobo superior esquerdo (B) tórax mostrando opacidades de vidro moído com bronquogramas de ar no lobo superior esquerdo