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discussão
lesão cutânea do nervo é comum após cirurgia do tornozelo como resultado de incisão, contusão, ou entrapagem causada por ligadura de sutura (Solomon et al., 2001; O’Neill et al., 2007; McMahon et al., 2011; Hughes et al., 2014). Neuromas locais e dolorosos podem se desenvolver em alguns casos (Shim et al., 2014). Há duas razões para estas complicações. Em primeiro lugar, a incisão cirúrgica pode incluir a área de distribuição do nervo cutâneo. Redfern et al. (2003) estudou 56 doentes que foram submetidos a redução aberta e fixação interna e 64 que receberam tratamento conservador com fixação de gesso para fracturas das articulações do tornozelo. Durante um período de acompanhamento de 2 anos, 15% dos casos foram afectados por sintomas de lesões nervosas superficiais peroneais, tais como dor local. O uso de uma abordagem cirúrgica posterolateral ao Tornozelo foi uma técnica eficaz para proteger o nervo peroneal superficial (Redfern et al., 2003). Além disso, estudos anatômicos demonstraram que o nervo peroneal superficial pode muitas vezes ser ferido durante a redução aberta e fixação interna do malleolus lateral em procedimentos abertos de redução. Por exemplo, no caso dos nervos peroneais superficiais do tipo B, de acordo com o Blair & Botte classification, o ramo nervo dorsal passa obliquamente através do malleolus lateral (Halm e Scheper 2012). Isto apresenta um risco de lesão superficial do nervo peroneal quando se adopta uma abordagem lateral para a fixação lateral de fracturas malleolus. Em relação à abordagem para a artroscopia do tornozelo, a abordagem anteromedial pode danificar o nervo peroneal superficial e o risco de danificar o ramo dorsal do nervo safeno (Takao et al., 2001; Ucerler et al., 2007; Hughes et al., 2014). No entanto, a lesão do nervo sural é mais comum em cirurgia de sutura do tendão de Aquiles percutânea fechada; enquanto as suturas passam por ambos os lados do tendão, os pontos ou punções podem envolver o nervo sural (McMahon et al., 2011). Shim et al. (2014) verificou-se que os sintomas não podiam ser aliviados pelo tratamento conservador, e a remoção cirúrgica foi necessária em pacientes com neuroma doloroso do nervo cutâneo dorsal medial. No estudo em curso, não foi observada melhoria após tratamento conservador em quatro doentes (dois casos de lesão do nervo sural, um caso de lesão superficial do nervo peroneal e um caso de lesão do nervo safeno). A via do nervo cutâneo em torno do tornozelo é superficial e os neuromas podem formar-se relativamente facilmente. Estes levam a sintomas significativos que são difíceis de aliviar pela terapia conservadora, e o tratamento cirúrgico é portanto recomendado (Figura 2).
um doente do sexo masculino de 46 anos submetido a cirurgia de sutura percutânea do tendão após fractura do tendão direito.este doente sentiu dormência na pedis dorsal lateral após cirurgia, com dor local e desconforto na pedis dorsal lateral perto do fundo do pé, 4 meses após a cirurgia. A) visão lateral do pé mostrando a área dormente; B) visão posterior do pé mostrando a área dormente; a seta mostra cicatriz cirúrgica e formação de neuromas; C) Imagem Ultrassom do neuroma local. M, 1+, 1–, 2–: lesões suspeitas durante a ecografia B, sem significado prático.
lesão do nervo cutâneo do tornozelo tem sido relatada como uma complicação da cirurgia do pé e do tornozelo em muitos trabalhos clínicos. No entanto, as observações da função neurológica após a lesão são frequentemente negligenciadas em favor das observações clínicas do problema primário (por exemplo, fratura ou correção de deformidade). Estudos anteriores sobre o tratamento de lesões nervosas periféricas tendem a concentrar-se na recuperação e restauração da função após lesões nervosas motoras, enquanto a história natural e o acompanhamento observacional de lesões nervosas cutâneas são frequentemente negligenciados. Observações anteriores de lesão do nervo cutâneo do tornozelo incluíram observações de lesões do local do dador após enxerto do nervo sural. A sensação anormal no local do dador desapareceu 3 meses após o transplante, com uma perturbação residual da sensação no meio do pedis dorsal e no lado frontal do tornozelo (Buntic et al., 2002). Gideroglu et al. (2005) realizou uma observação de acompanhamento de 1 ano de recuperação da sensação após a cirurgia da aba do nervo safeno, e concluiu que, embora a sensação tenha recuperado em todos os pacientes, só recuperou para o mesmo nível que o lado não ferido em três casos (3/14). Isto sugere que não só é o período de recuperação para lesão do nervo cutâneo do Tornozelo Longo, mas que a falta de sensação pode persistir. No estudo em curso, os doentes em todos os grupos apresentaram sensação anormal na região de inervação do nervo cutâneo durante pelo menos 6 semanas, após as quais surgiu hiperpatia durante a recuperação da função sensorial. A duração da hiperpatia do nervo safeno foi curta (não mais de 1 mês), mas a do nervo sural foi relativamente longa (pelo menos 2 meses). Após 3 meses, os distúrbios da sensação foram gradualmente aliviados, e voltaram ao normal em alguns casos. Entre os três grupos de lesões nervosas, a recuperação do nervo sural foi mais lenta, com a presença de neuromas dolorosos em sua zona de inervação. No entanto, a sensação na região de lesão nervosa cutânea acima recuperou gradualmente para o normal em 6 meses a 1 ano após a cirurgia. Esta situação difere da situação que se seguiu a uma lesão total da transecção nervosa ou à colheita do nervo cutâneo para transplantação, uma vez que a lesão só pode ser causada por tracção ou contusão excessivas, permitindo a recuperação completa em alguns casos. No caso de lesão do nervo motor, a recuperação está intimamente relacionada com a distância entre a lesão do nervo e o órgão-alvo (músculo dominante). Com base na regeneração axonal, os nervos sensoriais podem ser esperados para seguir uma lei de regeneração correspondente. No entanto, as observações de acompanhamento clínico confirmaram que a recuperação após lesão cutânea no tornozelo começa geralmente às 4 a 6 semanas, e a recuperação completa requer normalmente 6 meses ou mais.de acordo com as curvas Kaplan-Meier, a recuperação completa após lesão cutânea no nervo demorou geralmente de 6 a 9 meses. A comparação dos nervos superficiais peroneal, sural e safeno sugere que a recuperação foi mais rápida no nervo superficial peroneal, possivelmente devido aos efeitos de promoção dos ramus communicans e da região de distribuição nervosa. De acordo com estudos anatômicos, os rami comunicantes do nervo sural e do nervo peroneal superficial são abundantes na parte anterolateral do pedis dorsal e metapedes (Nagabhooshana et al., 2009). Drizenko et al. (2004) demonstrou que 58% dos rami communicantes estavam localizados a aproximadamente 4-5 cm do malleolus lateral em 55 casos. Alguns estudos anatômicos recentes têm mostrado que o nervo peroneal superficial muitas vezes tem um ramo profundo que pode desempenhar um papel na restauração da sensação no pé (Tzika et al., 2012). No entanto, rami communicantes também existem entre diferentes troncos do nervo cutâneo, resultando em diferentes apresentações clínicas após lesão do nervo cutâneo do tornozelo.este estudo tem duas limitações principais. Em primeiro lugar, não relacionamos a lesão do nervo cutâneo no tornozelo a uma avaliação funcional do tornozelo, principalmente por causa das diferenças nas doenças e lesões originais dos pacientes, e em tratamentos cirúrgicos. Em segundo lugar, em pacientes com neuromas dolorosos, a remoção cirúrgica foi realizada 1 ano após a cirurgia, e outras observações foram necessárias para avaliar a recuperação da função neurológica após a cirurgia.
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