discussão

a lesão do tecido mole associada ao pregão intramedular antegrado é bem reconhecida . Com as altas taxas de sucesso de cicatrização de fraturas com este procedimento, no entanto, a lesão do tecido mole associada com a inserção das unhas é geralmente uma co-morbilidade aceita. Apesar de várias etiologias terem sido implicadas como causas da dor pós-pregação da anca, a inserção de reamers de grande diâmetro através de inserções de tendões é uma fonte provável de dor. Neste estudo, procurámos definir com precisão a anatomia do tecido mole do fémur proximal para determinar se existe uma região desprovida de inserções de tendões consistentemente.a principal limitação deste estudo é o número de cadáveres utilizados. Com os pequenos números a variabilidade anatômica não pode ser estabelecida. No entanto, o centro da careca estava em um local consistente em todos os espécimes. A idade dos espécimes também pode ter desviado os resultados anatômicos com base em mudanças relacionadas com a idade, mas é improvável que as pegadas dos tendões mudem substancialmente com a idade. Finalmente, a viabilidade clínica do uso deste ponto de partida não foi rigorosamente testada. Especificamente, existe preocupação com o aumento do estresse do casco e malreduções, particularmente em fraturas proximais. No entanto, usando um implante que foi projetado para ser inserido 10° fora do eixo do eixo femoral (unha femoral de entrada Lateral (LEFN), Synthes USA, West Chester, PA), o ponto de partida careca tem sido usado com sucesso em 10 casos até à data (Fig. 5). Embora não tenham sido recolhidos dados perioperativos detalhados, não ocorreram complicações intra-operatórias ou tardias. Seja como for, o uso clínico deve ser abordado com cautela até que sejam delineados dados adicionais sobre as consequências biomecânicas da utilização deste portal.usando palpação direta e confirmação fluoroscópica, a careca foi identificada clinicamente, e as unhas intramedulares, vistas aqui na (a) anteroposterior e (B) visão lateral, foram inseridas com sucesso usando este ponto de entrada.

neste estudo, utilizou-se um preciso técnica de navegação para determinar a relação do tendão de inserção no trocânter maior e, posteriormente, mostrou uma elíptica região de aproximadamente 2 cm de diâmetro existe na faceta lateral do trocânter sem inserções tendinosas. Esta região pode potencialmente ser utilizada como um portal de entrada para a inserção intramedular das unhas e pode efectivamente minimizar a lesão dos tecidos moles

vários autores relataram consequências funcionais a longo prazo para a anca após o pregamento do antegrade. Em uma série de pacientes tratados com um prego femoral antegrade com um seguimento de 21 meses, 28% tinham dor trocantérica que não estava associada com a proeminência do hardware . Outra série de 32 pacientes com fraturas femorais teve 41% dos pacientes com dor trocantérica e altas incidências de fraqueza do sequestrador e déficits funcionais. A fraqueza do Raptor da anca pode persistir até 2 anos . Um estudo de Pregos cadavéricos mostrou que ocorreram danos substanciais nos tecidos moles ao utilizar locais de entrada tradicionais . Em um estudo semelhante, piriforme pregar resultou em danos para todos os rotadores externos, na maioria das amostras, mas, mesmo de um ponto de entrada na ponta do trocânter resultou em prejuízo para o piriforme tendão, na maioria dos casos . As razões anatômicas para isso são evidentes em nossos dados, porque o tendão piriformis na verdade insere relativamente superiorly no trocânter. Esta pode ser uma razão adicional para considerar um ponto de entrada mais lateral. Um estudo anatômico mais recente utilizou um portal trocantérico medial modificado e não relatou danos na inserção do tendão do glúteo medius . Uma vez que o tendão gluteus medius insere obliquamente na parede da faceta lateral, mover o local de inserção mais medialmente provavelmente evitará danos a este tendão. No entanto, os nossos dados anatómicos sugerem que este portal é medial para a careca e provavelmente causa lesões nos tendões piriformis e gluteus minimus. Claramente, múltiplos fatores podem levar à dor trocantérica e fraqueza do sequestrador após o pregamento femoral, incluindo lesão superior do nervo glúteo, formação de osso heterotópico , e reabilitação inadequada, mas os efeitos de reaming através de um local de inserção de tendões devem ser considerados .

lesão na inserção do tendão do glúteo médio foi reconhecida como uma das principais causas de dor recalcitrante na anca, conhecida como síndrome da dor trocantérica superior . Os doentes com maior síndrome da dor trocantérica apresentam dor na anca lateral, dolorosa e aborrecida, agravada por abdução da anca resistente e pesadora . As lágrimas de novo ocorrem mais comumente em mulheres de meia-idade, afetando quase 25% das mulheres em suas sexta e sétima décadas de vida . Apesar de sua causa não ser clara, a má vascularidade da pegada média glútea foi proposta como uma possível etiologia . Portanto, é provável que a lesão iatrogénica na pegada do glúteo medius resulte em lágrimas persistentes e tendinopatia. Por sua vez, estas lágrimas podem ser a causa subjacente da dor recalcitrante lateral do quadril após o colo femoral. Evitar lesões no glúteo médio e noutros tendões pode reduzir a incidência de dor lateral da anca após inserção das unhas trocantéricas.identificamos uma área elíptica, com aproximadamente 21 mm de diâmetro, na faceta lateral do trocânter maior, que é coberta por tecido bursal e sobre a qual não se insere tendões. O centro desta careca é aproximadamente 11 mm inferior na faceta lateral do trocânter maior e é 5 mm anterior ao centro do trocânter quando visto lateralmente. A penetração intramedular de antegrade trocânterico Femoral através deste portal pode minimizar as lesões dos tecidos moles e diminuir a incidência de dor na anca e disfunção do Raptor no pós-operatório. No entanto, antes de advogar a utilização clínica deste portal, são necessários estudos adicionais para determinar a viabilidade da inserção reprodutível de uma unha através deste portal, utilizando uma técnica percutânea de assistência fluoroscopicamente assistida e o efeito sobre as tensões nos aços e a redução de fracturas utilizando pregos actualmente disponíveis.