Resultados

A duração média do acompanhamento do 6,261 pessoas estudados foi de 7,9 anos (com desvio padrão de 2,8 anos), e havia 1,873 mortes. O quadro 1 apresenta as características demográficas de base da coorte. Em geral, as porcentagens de pessoas com evidência espirométrica de COPD foram: GOLD Estágio 1: 16%, GOLD Estágio 2: 12%, GOLD Estágio 3 ou 4: 3%, e restrição: 8%.

As Figuras 2–5 mostram as curvas de sobrevivência de Kaplan-Meier com base na gravidade da DPOC, tanto para toda a população como estratificadas pelo Estado de tabagismo. Em todos os casos, qualquer insuficiência da função pulmonar foi associada a um risco aumentado de morte.curvas de sobrevivência Kaplan–Meier de todos os 6. 261 participantes com idade igual ou superior a 50 anos em NHANES III, estratificadas por insuficiência da função pulmonar.curvas de sobrevivência Kaplan–Meier de 2.706 nunca fumadores com idade igual ou superior a 50 anos em NHANES III, estratificados por insuficiência da função pulmonar.

estas curvas foram utilizadas para calcular as EDRs (brutas) associadas à DPOC que são apresentadas no quadro 2. Por exemplo, entre os fumadores, a probabilidade de sobrevivência de 10 anos de pessoas sem doença pulmonar foi de 75%, em comparação com 65% para pessoas com sintomas de DPOC, 63% para a fase 1, 58% para a fase 2, e aproximadamente 15% para a Fase 3 ou 4. A taxa de mortalidade anual associada ao longo do período de 10 anos para fumadores sem doença pulmonar é assim-ln (0, 75)/10 = 0, 0288. Para as fases 1, 2 e 3 ou 4 COPD, as taxas são de 0,0462, 0,0545 e 0,1897, respectivamente. Assim, o EDR ao longo do período de 10 anos para fumadores com DPOC de Fase 1, em comparação com Fumadores Sem doença pulmonar, é de 0,0462-0,0288 = 0,0174. Para as fases 2 e 3 ou 4 COPD, as EDRs são maiores, 0.0257 e 0.1609, respectivamente. Os EDRs para todos os 24 grupos são apresentados no quadro 2. É importante notar que estes são EDRs brutos, não ajustados para quaisquer possíveis fatores de confusão.

Os EDRs implícito no “Todos” grupo na Figura 2 do Mannino e colleagues4 são cerca de um terço menores do que aqueles reportados na Tabela 2 aqui. A razão é que a RDE aumenta com a idade, e a população estudantil de Mannino e colegas era significativamente mais jovem do que a população aqui utilizada: ao contrário do presente estudo, metade da sua população estava abaixo dos 50 anos no início do acompanhamento.análises adicionais (Não apresentadas) indicaram que as pessoas com DPOC, em comparação com as que não sofrem de doença pulmonar, tinham tendência a ser mais velhas e masculinas e, claro, eram muito mais propensas a serem fumadores. É importante notar que as curvas de sobrevivência nas figuras 2-5 não foram ajustadas para nenhuma das covariadas. Assim, os EDRs indicados no quadro 2 podem ser confundidos com os efeitos destas covariadas. Queríamos obter uma estimativa não fundamentada (ou pura) dos EDRs ou RRs associados à COPD. Para isso precisamos de métodos estatísticos multivariados, como o modelo de regressão de riscos proporcional Cox.os modelos Cox foram usados para ajustar a idade, sexo, raça, educação, estado de tabagismo, história do tabagismo, peso e principais condições médicas. As variáveis, seus vários níveis, e os riscos relativos associados de mortalidade são mostrados na Tabela 3.

conforme esperado, os riscos relativos associados à DPOC aumentaram com o aumento da gravidade da DPOC. Em todos os casos, a ordenação relativa da gravidade foi preservada nas RR resultantes. No entanto, como pode ser visto, o grupo de Fase 1 teve um risco relativo de que, em 3 dos 4 casos, fosse realmente menor do que o do grupo de referência (fase 0), embora as diferenças não fossem nem praticamente nem estatisticamente significativas. Voltamos a esta questão no debate. Aqueles com doença pulmonar restritiva (RLD) ou sintomas de DPOC, mas sem diagnóstico formal, ambos tinham um risco de morte uniformemente aumentado em comparação com aqueles sem doença pulmonar.

outras análises (Não apresentadas), usando modelos que (a) contabilizaram apenas a idade, sexo e DPOC, e (B) foram baseados em diferentes subconjuntos de dados, produziram resultados semelhantes. A análise separada de fumantes de cachimbo e charutos (não mostrada) revelou que o risco de mortalidade era semelhante ao dos fumantes (RR = 1.0), e maior do que o dos ex-fumantes (RR = 1.1).outras análises (não mostradas) revelaram que o efeito da DPOC não parecia variar por sexo, raça ou educação universitária. Ou seja, não houve interacções significativas. Mas ele variou por idade, como nós supusemos, com as pessoas mais velhas tendo uma RR menor do que as pessoas mais jovens (resultados não mostrados). Isto foi verdade para aqueles com Fase 2 e 3 ou 4 COPD, e entre os atuais, antigos e nunca fumantes, com uma exceção (ele não se manteve para os ex-fumantes com moderada COPD). Comentamos ainda esta questão no debate.

A última linha da Tabela 3 mostra a taxa de mortalidade para o grupo de base composto: mulheres, 50-59 anos de idade, não caucasianas, educação universitária, sem doença pulmonar, nunca fumantes (primeiro modelo apenas), baixo número de anos de tabagismo (modelos 1-3 apenas), peso normal e nenhuma outra condição médica. Como pode ser visto, mesmo os fumantes “saudáveis” atuais, com baixo pack-anos, têm uma taxa de mortalidade inicial que é muito maior do que os nunca fumantes (0, 0103 vs. 0, 0041). Em comparação, observamos que as taxas de mortalidade anuais correspondentes aos 55 anos para a população geral feminina dos Estados Unidos (28)e a população segurada (no momento da tomada firme) 31 são de 0,0048 e 0,0009, respectivamente. Ou seja, o melhor grupo contemplado pelos modelos é ligeiramente melhor do que a população em geral, mas não tem mortalidade tão baixa como o segurado recentemente (que têm adicionalmente demonstrado normal trabalho de sangue, exame de urina, e eletrocardiograma).

As RRs Da Tabela 3 também podem ser usadas para calcular a taxa de mortalidade para qualquer combinação de níveis das covariadas no modelo. Por exemplo, usando o “Todos” do grupo, a taxa de mortalidade de 75 anos, sexo masculino, Caucasiano, sem faculdade, sem doença pulmonar, fumante, médio pack anos, peso normal, sem condições médicas é 0.0060 * 1.3 * 1.0 * 1.2 * 4.5 * 1.0 * 1.5 * 1.1 * 1.0 = 0.0695.

usámos o modelo Da Tabela 3 para calcular as taxas de mortalidade para vários grupos de homens caucasianos de 65 anos de idade com educação universitária, peso normal e sem condições médicas (para os grupos fumadores assumimos Baixos pack-years, e para o grupo “todos” assumimos “nunca fumante”). Estas taxas são apresentadas no quadro 4.

Calculámos a EDRs implícito na Tabela 4 subtraindo de cada EUA macho população em geral taxa de mortalidade com a idade de 65 (0.0186). As RDE resultantes são apresentadas no quadro 5. Como pode ser visto, estes são menores que os EDRs Da Tabela 2 para o “todos”, ex, e nunca grupos, e mais elevados para alguns dos grupos fumadores. Caso contrário, não há um padrão claro. É compreensível que as RDE sejam diferentes entre as tabelas, uma vez que as primeiras são brutas (ou possivelmente confundidas), enquanto as últimas São pelo menos parcialmente ajustadas pelos fatores dos modelos da Tabela 3 (ou seja, computadas após o controle dos fatores nos modelos, incluindo não ter condições médicas).

Implícito na Tabela 5, é a observação de que os EDRs para a DPOC são maiores para os fumantes do que para os não-fumantes ou nunca fumantes. Por exemplo, dentro dos fumantes atuais, a EDR para Estágio 3 ou 4 COPD em comparação com a COPD leve é de 0.0601 − 0.0109 = 0.0492, enquanto para nunca fumantes é de apenas 0.0010 − (- 0.0077) = 0.0087. Este é um exemplo de “super-aditividade”, em que o risco associado a dois factores (aqui, o tabagismo e a DPOC) é maior do que a soma dos riscos associados a estes factores. Verifica-se também uma superaditividade, por exemplo, no que se refere ao tabagismo e à diabetes. Voltamos a esta questão no debate.

em seguida, usamos as taxas da tabela 4 para calcular as expectativas de vida para os 24 grupos (masculinos). As taxas indicadas foram utilizadas para os 65 anos de idade. Como descobrimos que a RR diminui com a idade (e a RR aumenta com a idade), uma suposição de RR constante ou RR constante com a idade não se justificava. Claro que poderíamos ter usado o modelo Da Tabela 3 para calcular as taxas de mortalidade em todas as idades. No entanto, como já foi referido, a RR diminui com a idade. Assim, a utilização de taxas baseadas em modelos em todas as idades sobrestimaria a mortalidade e, assim, subestimaria a esperança de vida. Optámos por uma posição intermédia: a utilização da esperança de vida proporcional (PLE).18,29 pode ser demonstrado que este método tem implicações para a RDE em todas as idades,18,29 em que se segue que a nossa abordagem aqui poderia basear-se igualmente nas taxas do quadro 4 ou os RDE do Quadro 5. Para as mulheres, as taxas de mortalidade correspondentes são apresentadas na Tabela 6 e as EDRs na Tabela 7.

a esperança de Vida com base nas taxas das Tabelas 4 e and55, são apresentados na Tabela 8. Como pode ser visto, o melhor grupo – nunca fumantes sem doença pulmonar significativa e sem condições médicas – tem uma expectativa de vida de 17,8 anos adicionais. Não surpreendentemente, este é maior do que o número correspondente na população geral dos Estados Unidos (16,8 anos). Em contrapartida, os actuais Fumadores Sem doença pulmonar têm uma esperança de vida de 14,3 anos, ou 3,5 anos inferior a 17,8 anos, semelhante à descoberta de Bonecas e colegas.Como esperado, a presença de DPOC diminui ainda mais a expectativa de vida.

fumadores actuais com DPCO de Fase 1 têm uma esperança de vida de 14,0 anos, ou 0,3 anos mais baixa. Os fumadores com DPOC de Fase 2 têm uma esperança de vida de 12,1 anos, ou 2,2 anos mais baixa. Aqueles com Fase 3 ou 4 DPOC têm uma expectativa de vida de 8,5 anos, ou 5,8 anos mais baixa. Ex-fumantes perdem 0,5 anos por fumar, 1,4 anos adicionais para a Fase 2 COPD e 5,6 anos adicionais para a Fase 3 ou 4 COPD, em comparação com outras pessoas similares que não têm doença pulmonar. Em contrapartida, os fumadores nunca perdem apenas 0.7 anos para a COPD Fase 2 e 1,3 anos para a COPD Fase 3 ou 4. Os dois casos com um aumento na expectativa de vida para a DPOC em comparação com nenhuma doença pulmonar (DPOC estágio 1 em ex-e nunca fumantes) são, sem dúvida, ambos devido aos erros padrão comparativamente grandes (não mostrado) nas respectivas estimativas dos parâmetros da Fase 1 da Tabela 3. Os erros padrão são muito menores para os outros parâmetros. Em suma, os anos de vida perdidos devido aos estágios 2, 3 ou 4 COPD é significativo em fumantes atuais e antigos, e modesto em não fumantes e aqueles com COPD Estágio 1.a Tabela 9 mostra os valores correspondentes para as mulheres (utilizando as taxas de mortalidade do quadro 6 ou as RDE do quadro 7). Tal como acontece com os homens, as reduções na esperança de vida são significativas tanto para os fumadores como para os Fumadores de Fase 2, 3 ou 4 DPOC. Por exemplo, nunca os fumadores com DPOC de Fase 3 ou 4 perdem 1,9 anos de vida, enquanto os fumadores com DPOC de Fase 3 ou 4 perdem 9,0 anos, ou 44% dos 20,3 anos que obtêm para um nunca fumante sem doença pulmonar. As expectativas de vida nas tabelas 8 e 99 são mostradas graficamente nas figuras 6 e 77.