a vacina contra a infecção por HPV – papilomavírus humano é a infecção viral sexualmente transmitida mais comum. Foram identificados vários factores de risco para a infecção pelo HPV, incluindo predisposição genética, estado imunológico, co-infecção com outras doenças sexualmente transmissíveis e tabagismo. A infecção persistente com este vírus está associada a carcinoma escamoso do colo do útero, orofaringe, ânus, órgãos genitais (vulva, vagina e pénis), cabeça e pescoço. Aproximadamente 90% das infecções por HPV resolvem-se espontaneamente através do sistema imunitário. A infecção persistente com tipos 16 e 18 de alto risco contribui para 20% e 50% dos cancros cervicais, respectivamente (Skeate et al. 2016). Não é, portanto, surpreendente que as primeiras vacinas contra o HPV tenham sido direcionadas para estes genotipos (Muñoz et al. 2008). Existem outros 13 genotipos de alto risco, incluindo 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73 e 82 (Skeate et al. 2016), cuja presença em certas populações da América Latina (Cervantes et al. 2003), poderia explicar a discrepância entre a prevalência de 16/18 genotipos e a incidência de câncer cervical. Uma nova nonavalent vacina foi aprovada pelo Food and Drug Administration (FDA) para a conta de infecções por sete de alto risco genótipos de HPV (16, 18, 31, 33, 45, 52, e 58) (Kirby 2015), como a vacina contra o HPV não oferece proteção contra outros tipos do que aqueles incluídos na vacina.as vacinas actuais contra o HPV são baseadas em partículas tipo vírus, e são compostas por pentamers auto-montados da proteína maior do capsid L1. As vacinas contra o HPV são profilácticas e não são terapêuticas. O objectivo da vacinação profiláctica do HPV é evitar infecções persistentes que progridam para um carcinoma invasivo. A vacinação contra o HPV não seria apropriada para provocar uma resposta anti-cancro, uma vez que as células tumorais não expressam níveis significativos de proteína L1. Para o tratamento de cancros originados do HPV há imunoterapia, que se concentra em gerar uma resposta imunitária celular contra antigénios associados à transformação celular (Skeate et al. 2016). A vacina contra o HPV não modifica a imunidade celular responsável pela eliminação das células infectadas, mas induz a produção de anticorpos contra a proteína L1 no sangue. As duas principais vacinas contra o HPV, Gardasil (Merck) e Cervarix (GSK), foram aprovadas em 2006 e em 2009, respectivamente, pelo que é ainda difícil prever a sua eficácia a longo prazo.rejeição da vacina contra o HPV-apesar de terem decorrido mais de 10 anos desde a sua introdução, a aceitação global da vacina contra o HPV permanece baixa. Na América Latina, a taxa de imunização é menor do que o esperado (Tabakman 2017). Em países desenvolvidos como o Canadá, a rejeição da vacinação contra o HPV é elevada tanto nos níveis mais baixos como nos mais elevados (Remes et al. 2014).

vários países da América Latina mostraram uma diminuição acentuada nas suas taxas de imunização (Tabakman 2017). A recomendação inicial de três doses intramusculares foi agora reduzida para duas doses num período de 6 a 24 meses, a fim de reduzir os custos e aumentar a conformidade (Handler et al. 2015). A adesão às três doses da vacina também tem sido baixa nos países latino-americanos, como Brasil, México e Argentina (Tabakman 2017). Isso ocorre após queixas de vários sintomas, incluindo suicídios em meninas colombianas depois de receber a vacina (Tabakman 2017).após quatro anos desde a sua introdução, O Japão suspendeu a recomendação de imunização contra o HPV em 2014 (Larson et al. 2014). A decisão foi tomada após casos relatados de dor crônica e outros sintomas. Apesar das revisões alegando que estes casos relatados não estavam relacionados com a vacina, nenhum acordo foi alcançado entre o Japão e a Organização Mundial de Saúde (OMS). O Japão demonstrou anteriormente ter limiares muito rigorosos para a aceitação de riscos. Um exemplo de tal, ocorreu durante a crise da encefalopatia espongiforme bovina, onde, Japão re-examinadas amostras de carne importados dos EUA, independentemente da garantia de segurança dos Estados Unidos Departamento de Agricultura (USDA) e, finalmente, decidiu suspender a importação de carne dos Estados Unidos.

reacções adversas à vacina contra o HPV-de acordo com os fabricantes da vacina contra o HPV, as reacções adversas mais frequentes a Gardasil incluem dor, inchaço, vermelhidão, picadas, nódoas negras, hemorragia no local da injecção e cefaleias, febre, náuseas, diarreia, dor abdominal e síncope (https://www.fda.gov/downloads/BiologicsBloodVaccines/Vaccines/ApprovedProducts/UCM111263.pdf). Para Cervarix, as reacções adversas locais que ocorrem em ≥ 20% dos indivíduos são dor, vermelhidão e inchaço no local da injecção. Os acontecimentos adversos gerais mais comuns em ≥ 20% dos indivíduos são fadiga, cefaleias, mialgia, sintomas gastrointestinais e artralgia (FDA).os sintomas notificados mais frequentemente de vacinação contra o HPV são dor crónica com parestesia, cefaleias, fadiga e intolerância ortostática (Martínez-Lavin 2015). Foram notificados, após vacinação contra o HPV, casos isolados e de pequenas séries de síndrome da dor regional complexa (PCR), síndrome de taquicardia ortostática postural (potenciômetros) e fibromialgia. Estas condições são muitas vezes difíceis de diagnosticar e apresentam características clínicas semelhantes (Goldenberg 2009).aparentemente, a disfunção do sistema nervoso simpático desempenha um papel importante na patogênese destas síndromes (Martínez-Lavin 2015). Noventa e três por cento dos sujeitos afetados continuam a ter sintomas incapacitantes por mais de quatro anos, incapazes de voltar à escola ou ao trabalho (Tomljenovic et al. 2014, Martínez-Lavin et al. 2015). Outros estudos, no entanto, mostraram falta de evidência de uma associação entre a vacina contra o HPV e a PCR (Weinbaum e Cano 2015) ou fadiga (Donegan et al. 2013, Feiring et al. 2017).deve mencionar-se que também foi observada artropatia crónica com outras vacinas, tais como a vacina contra a rubéola.segurança da vacina contra o HPV-a recomendação para a utilização da vacina contra o HPV pela OMS baseia-se nos dados de eficácia e eficácia (OMS 2017a). O Global Advisory Committee for the Safety of Vaccines (GACVS) é um organismo independente composto por médicos e cientistas especialistas, que se reúnem sob a alçada da OMS para prestar aconselhamento rigoroso sobre a segurança das vacinas de importância mundial. No seu último relatório, a Comissão avaliou o risco de desenvolvimento da síndrome de Guillain-Barré, concluindo que o risco não é superior a 1 Caso por 1 milhão de vacinados (OMS 2017b). O Comité também não encontrou evidência de causalidade entre a vacina contra o HPV e a SDRC ou STPO, e considera que ainda não há evidência sugestiva de uma associação causal para os vários sintomas (incluindo dor e disfunção motora) após a revisão dos dados obtidos com a vigilância no Japão. Uma revisão da segurança da vacina contra o HPV pelos Centros de controlo e prevenção da doença (CDC) não encontrou diferença nos efeitos secundários entre indivíduos vacinados e não vacinados (Gee et al. 2016). De facto, o CDC’s Vaccine Adverse Event reporting System (VAERS) states that the HPV vaccine is very safe, and has not found any unexpected patterns in maternal or fetal outcomes (Moro et al. 2015).estas conclusões, no entanto, baseiam-se em registos que devem ser interpretados com cuidado, especialmente na avaliação de casos com diagnóstico não específico, para os quais não existe um consenso claro sobre os critérios de diagnóstico (Goldenberg 2009) (Fig. 1).discrepâncias na avaliação da vacina contra o papilomavírus humano (HPV). Autoridades de países como o Japão e a Colômbia tomaram a decisão de suspender a recomendação de vacinação e reavaliar a vacina, devido a um número significativo de casos de complicações raras ou clinicamente indefinidas após a recepção da vacina. A Organização Mundial de saúde, por outro lado, avaliou a segurança da vacina usando categorias mais definidas, e fez suas recomendações com base na eficácia e eficácia da vacina.

apesar destas declarações sobre a segurança da vacina contra o HPV, as regiões da Colômbia notificaram um número desproporcionado de casos de dor neuropática (em relação às reacções esperadas declaradas pela empresa farmacêutica que produz Gardasil) (Sánchez-Gómez e Hernández-Flórez 2014).

é importante notar que a ocorrência de doença desmielinizante após a vacinação, apesar de ser baixa, não é negligenciável. Este tipo de complicação foi notificado para múltiplas vacinas, tais como gripe, HPV, hepatite A ou B, raiva, sarampo, rubéola, febre amarela, antraz, meningoccus e tétano.síndromes pós-vacinação: para além dos adjuvantes – a presença de ácidos nucleicos virais pode causar fenómenos auto-imunes (Jeffs et al. 2016). As vacinas contra o HPV, no entanto, são compostas por proteínas, como anteriormente descrevemos. Um adjuvante é uma substância normalmente utilizada nas vacinas para aumentar a resposta imunitária contra um antigénio. A vacina quadrivalente de Gardasil (Merck) contém um adjuvante simples de hidróxido de alumínio (225 mg). A vacina não-avalente contém duas vezes a concentração de adjuvante (500 mg de alumínio)(Gee et al. 2016). A vacina Cervarix utiliza um adjuvante proprietário, lípido a monofosforílico 3-o-desacil-4 (AS04), que parece ser mais potente (Handler et al. 2015).o termo “Ásia” (síndrome auto-imune/inflamatório induzido por adjuvantes) descreve um espectro de condições clínicas que partilham sinais e sintomas semelhantes, incluindo fenómenos pós-vacinação somatoform e disautonómicos (Palmieri et al. 2017). No que diz respeito à vacina contra o HPV, foi estimado que a taxa de síndrome da ásia é de 3, 6 casos por 100.000 doses de vacina anti-HPV (IC 95% 3, 4-3, 7). As manifestações clínicas mais frequentes são pirexia (58%), mialgia (27%) e artralgia ou artrite (19%).não seria a primeira vez que os adjuvantes de uma vacina provocariam uma reacção adversa. O uso de AS03 como adjuvante na vacina Pandemix contra o vírus influenza foi associado ao desenvolvimento da narcolepsia auto-imune.

Um estudo recente, no entanto, mostra que o alumínio presente no adjuvante não desempenha um papel na hipersensibilidade celular (Poddighe et al. 2017). Por outro lado, uma revisão dos efeitos adversos em ensaios clínicos comparando mulheres que receberam a vacina bivalente vs. aqueles que receberam o placebo de alumínio, mostraram um aumento nas mortes no grupo vacinado. Este resultado alerta para um aumento projectado dos efeitos adversos sistémicos com a vacina não-avalente. Além disso, existe também um relatório de trombocitopenia auto-imune com anticorpos antifosfolípidos após a vacinação contra o HPV (Bizjak et al. 2016).igualmente importante, a ausência de sintomas não exclui a presença de um fenómeno inflamatório, tendo sido encontrada epifarite em todas as mulheres examinadas após a vacinação contra o HPV no Japão (Hotta et al. 2017). Este fenômeno é mais grave se o paciente tem uma predisposição para desenvolver doenças autoimunes como lúpus (Soldevilla et al. 2012) (Fig. 2). Outra síndrome notificada após a vacinação contra o HPV é denominada síndrome do ponto branco evanescente múltiplo, uma retinopatia rara de origem desconhecida (Ogino et al. 2014). A resposta favorável à terapêutica imunossupressora sugere um fenômeno auto-imune, ou pelo menos um desequilíbrio na função imunológica (Fig. 2).

diferenças na resposta aos adjuvantes. Para ultrapassar o obstáculo da baixa imunogenicidade de um antigénio, as vacinas à base de proteínas utilizam frequentemente adjuvantes para obter níveis adequados de protecção. Em indivíduos com uma certa predisposição para o desenvolvimento da autoimunidade, a resposta imunitária excessiva pode desencadear fenómenos auto-imunes. esta evidência justifica o apelo feito em países como a Colômbia para a identificação de marcadores preditivos para o desenvolvimento de doenças auto-imunes na população a ser vacinada contra o HPV.em conclusão, para além das barreiras culturais e religiosas, os efeitos adversos para as vacinas contra o HPV devem ser reavaliados, uma vez que os ensaios clínicos iniciais das primeiras vacinas foram testados em populações diferentes das mulheres na América Latina ou no Japão. O papel do fundo imunogenético hospedeiro na infecção pelo HPV e o reconhecimento dos antigénios do HPV (Cervantes 2011) são importantes, e têm sido estudados há décadas. O benefício das vacinas é, sem dúvida, reduzir a incidência de doenças infecciosas e, no caso do HPV, prevenir o desenvolvimento de infecções persistentes que levem ao cancro do colo do útero. Mesmo assim, os efeitos secundários devem ser cuidadosamente monitorizados, e comunicados sem preconceitos, para garantir que os benefícios superem os riscos.