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variante gástrica de Roux-en-Y
RNYGBP tem sido o procedimento mais comum de perda de peso realizado nos Estados Unidos nas últimas décadas. As taxas contemporâneas de mortalidade perioperatória e pós-operatória são de 0,38% e 0,72%, respectivamente.14 Esta redução na mortalidade em comparação a um relatado anteriormente de 30 dias, a mortalidade de 2%32 foi alcançado em um momento de rápido crescimento no volume de procedimento, e é comparável à taxa de mortalidade de apendicectomia, com embolia pulmonar (não técnica cirúrgica questões), sendo a principal causa de morte. Em ensaios controlados aleatorizados, a taxa global de complicações foi de 21%.14 complicações graves no pós-operatório precoce são a minoria e incluem vazamento, íleo, obstrução e hemorragia do trato gastrointestinal.17,33 a complicação mais grave é uma fuga anastomótica, que ocorre em 0.7% a 5% dos pacientes, com a taxa de vazamento significativamente menor em Configurações laparoscópicas contemporâneas.34,35 vazamentos ocorrem mais comumente na anastomose gastrojejunal, mas também foram observados no esôfago distal, bolsa gástrica, estômago remanescente, membro jejunal cego e anastomose jejunojunal.34,36 obstrução do intestino delgado ou ileus tem sido associado com vazamento extraluminal, com obstrução mais frequentemente visto na anastomose jejunojejunal. Os achados clínicos de fugas pós-operatórias mais comumente incluem leucocitose, febre e/ou taquicardia, embora os achados típicos de peritonite e sépsis podem estar ausentes até tarde no curso clínico do paciente, o que pode atrasar o diagnóstico e tratamento.Os factores de risco identificados para doentes que desenvolvem uma fuga anastomótica incluem uma técnica operativa aberta, cirurgia de revisão, idade superior a 50 anos, sexo masculino, insuficiência cardíaca congestiva, insuficiência renal crónica e doença pulmonar crónica.35
em relação à obstrução precoce, o culpado mais comum é edema pós-operatório e / ou hematoma envolvendo a anastomose gastrojejunal ou jejunojejunal.34,37 se um membro de Roux retrocólico é formado, o local onde o membro de Roux atravessa o mesocolon transversal também é um local para potencial obstrução.Pode também desenvolver-se hemorragia GI
e é mais frequentemente observada após o bypass gástrico laparoscópico do que Aberto.1. 33 séries contemporâneas sugerem que menos de 1% de todos os doentes com bypass pós-gástrico apresentam hemorragias pós-operatórias necessitando de transfusão ou intervenção, provavelmente o resultado de uma melhor tecnologia de agrafos e selecção.A maioria (71, 4%) de hemorragias ocorre precocemente a partir de uma fonte intraluminal ou intra-abdominal. As potenciais causas de uma hemorragia intraabdominal incluem as linhas básicas (restos gástricos divididos, gastrojejunostomia, ou jejunojejunostomia), vasos mesentéricos, ou lesão iatrogênica. Quase metade dos pacientes que sofrem de hemorragia pós-operatória foram submetidos a uma cirurgia abdominal prévia que requeria adesiólise no momento do procedimento bariátrico. Pacientes presentes com compromisso hemodinâmico (taquicardia sendo o sinal clínico mais comum), diminuição dos níveis de hemoglobina/hematócrito, e/ou a necessidade de transfusão de produtos sanguíneos.Contudo, sinais típicos de hemorragia grave podem ser retardados em doentes obesos. A hemostase pode ser melhorada com o uso de uma altura de grampo mais Curta, bordas de linha de grampo oversewn, ou materiais de reforço de linha de grampo.Menos de um terço dos doentes com hemorragia intraluminal necessitarão de exploração cirúrgica.Pode ocorrer hemorragia tardia por ulceração ou qualquer outra fonte GI, embora seja rara, e deve ser avaliada e tratada de forma semelhante a qualquer outro doente com hemorragia GI.a síndrome de Dumping é esperada nos primeiros meses após o RNYGBP, com uma prevalência relatada de sintomas graves até 24,3%.A síndrome de Dumping resulta da incapacidade dos doentes para regular o esvaziamento gástrico de hidratos de carbono simples ou de outras cargas osmóticas. Embora a modificação comportamental possa inicialmente ser benéfica (os pacientes aprendem a evitar alimentos e hábitos alimentares que iniciam a síndrome de dumping), os sintomas muitas vezes desaparecem cerca de 1 ano após a operação.Complicações a longo prazo podem resultar em reabertura em 3% a 20% dos doentes após a RNYGBP.A estenose Anastomótica não é uma complicação tardia pouco frequente, sendo o local mais comum a anastomose gastrojejunal, variando na ocorrência de 4, 7% a 16% dos pacientes.33.36. 41. 42 doentes apresentam dor abdominal, vómitos e uma diminuição progressiva da tolerância à ingestão oral, frequentemente cerca de 8 semanas após a operação; no entanto, podem ocorrer estenoses a qualquer momento após a RNYGBP.28,41 o manejo de estenoses anastomóticas é geralmente abordado pela primeira vez endoscopicamente com dilatação de balão. A endoscopia em série com dilatação de 15 a 18 mm durante várias semanas geralmente resulta em sucesso. No entanto, recorrência ou falha após 3 ou 4 tentativas endoscópicas é geralmente evidência suficiente de que a revisão cirúrgica será necessária. Em contraste, a estenose jejunojejunal é uma complicação rara (0, 9%) que é tratada com intervenção cirúrgica.Foi relatado que a obstrução intestinal tem uma incidência global de 0% a 5% dos doentes após laparoscopia RNYGBP, semelhante à de outras cirurgias abdominais e pélvicas.Tal como acontece com outros tipos de obstrução intestinal, os doentes apresentam dor abdominal, náuseas e vómitos e função intestinal mínima após laparoscopia RNYGBP. Etiologias de obstrução do intestino delgado tardio incluem aderências, hérnias internas, hérnias da parede abdominal e intussusceções.17,28 adesões são relatadas como sendo mais comuns após cirurgia aberta do que laparoscópica, enquanto as hérnias internas são mais frequentemente observadas após procedimentos laparoscópicos.117,19,36,39 hérnias internas têm uma incidência relatada de 3% a 16% em pacientes.37,44 Os possíveis locais para hérnias internas incluem a abertura do mesocólon transverso, através do qual o membro de Roux é levado para tornar-se conectado à bolsa gástrica (67%); o intestino delgado mesentérica defeito no jejunojejunostomy site (21%); and the space between the transverse mesocolon and Roux limb mesentery (known as a Peterson hérnia; 7.5%).36,44 uma vez que as hérnias internas podem ser evasivas a partir de imagens radiológicas de rotina (Figura 6) e devastadoras na natureza, um limiar baixo para a re-Exploração é indicado em pacientes bariátricos com dor inexplicável ou sintomas de obstrução intestinal. As hérnias incisionais foram relatadas como sendo a complicação tardia mais frequente no bypass gástrico aberto, ocorrendo em 8,6% a 20% dos pacientes33,39; no entanto, esta complicação diminuiu drasticamente na era laparoscópica.
uma imagem de tomografia computadorizada coronal obtida 1 mês após o bypass gástrico de Roux-en-Y demonstrando distensão gástrica (seta grande) e contraste residual no cólon (seta pequena), o que é consistente com obstrução do membro biliopancreático. O contraste no cólon é de uma avaliação anterior do bário gastrointestinal superior que não demonstrou a obstrução.a intussuscepção é uma complicação tardia rara e algo única após o bypass gástrico que tipicamente ocorre após perda de peso significativa.19, 34, 40, 45 taxas de incidência relatadas variam de 0, 1% a 1%; no entanto, elas podem ser mais altas, pois há maior conscientização associada com a complicação.46-48 é mais comumente visto na anastomose jejunojejunal, onde os membros comuns telescópios na anastomose jejunal de forma retrógrada (distal a proximal).19,46,49 pacientes de cirurgia pós-bariátrica não apresentam sinais clássicos de fezes Ensanguentadas, dor abdominal e massa palpável; no entanto, a detecção precoce é possível com imagens (tomografia computadorizada com contraste), onde o sinal alvo clássico pode ser visto (Figura 7).47,49 este diagnóstico também é visto mais comumente em mulheres com perda de peso significativa.48,49 pacientes podem apresentar vários anos após a cirurgia.40 a etiologia não é bem compreendida, mas parece ser multifactorial, envolvendo um ponto de chumbo (linhas de sutura, aderências, bolus alimentares) ou perturbações da motilidade do desenvolvimento ectópico do pacemaker que ocorre com a mudança na anatomia.19.40.45,50 outra razão possível pode ser o desbaste do mesentério intestinal que ocorre após a cirurgia devido à perda de peso que permite maior mobilidade do intestino e uma região instável em torno do local do membro Roux.40,47 gestão pode ser laparoscópica ou aberta para reduzir a intussuscepção com ou sem enteropexia, ou ressecção e revisão do local de jejunojejunostomia.49 não Há evidências conflitantes sobre se o tratamento não-cirúrgico deve ser tentada, como de um estudo retrospectivo, informou que 43% dos pacientes que foram submetidos operatório de exploração para um diagnóstico radiológico de retrógrado gastroduodenal não tem intra-evidência de complicação; no entanto, as consequências para retardar um diagnóstico de intussuscepção pode ser significativo.40,49
uma imagem tomográfica axial computorizada revelando intussuscepção no abdómen esquerdo 1 ano após bypass gástrico de Roux-en-Y.
51,52 a incidência de desenvolvimento de cálculos biliares após cirurgia bariátrica varia de 22% a 71%.6,52,53 Na avaliação da eficácia de ursodeoxycholic acid, na redução da formação de cálculos biliares na definição de banda gástrica e RNYGBP, estudos têm mostrado taxas significativamente mais baixas de formação de cálculos biliares destes grupos em comparação com os doentes a tomar placebo ou o ibuprofeno, respectivamente.Assim, recomenda-se a utilização regular de ácido ursodeoxicólico durante uma rápida perda de peso (6 meses após a RNYGBP), que reduz a taxa de formação do cálculo do cálculo do cálculo galáctico para menos de 5%.28, 54, 55
hemorragia tardia pós-operatória devido a ulceração ou a qualquer fonte GI ocorre num tempo médio de 553 dias após a operação, embora possa ocorrer em qualquer momento após a cirurgia.38 pacientes geralmente apresentam hematêmese, hematocezia ou melena. A hemorragia é, na maioria das vezes, o resultado de ulceração marginal, anastomótica ou da Bolsa gástrica; no entanto, o tratamento envolve principalmente medidas de suporte. As abordagens de diagnóstico e tratamento devem ser semelhantes às utilizadas para qualquer doente com hemorragia gastrointestinal, sendo a avaliação endoscópica e o tratamento as abordagens primárias. Para úlceras marginais, a incidência é de 4%, com um tempo médio para o diagnóstico a partir da cirurgia entre 22 e 36 meses.56-58 Os factores de risco identificados incluem diabetes, tabagismo e comprimento da Bolsa gástrica.A maioria dos doentes apresenta dor epigástrica, hemorragia e emese, sendo o local mais comum para a formação marginal de úlceras encontrado na endoscopia superior (em frequência decrescente) a anastomose gastrojejunal, o membro jejunal proximal adjacente à anastomose e a bolsa gástrica.O tratamento é medicamente orientado e tipicamente eficaz com a eliminação de medicamentos ulcerogénicos ofensivos e a utilização de um inibidor da bomba de protões como agente único ou combinado com sucralfato.; no entanto, alguns pacientes requerem remoção endoscópica de um material de sutura quando identificado ou revisão cirúrgica quando refratário.A utilização de rotina de inibidores ácidos no pós-operatório pode reduzir a incidência de úlceras marginais a curto prazo.A dor após cirurgia de bypass gástrico é uma queixa frequente e, muitas vezes, simplesmente o resultado de problemas dietéticos. No entanto, também podem ocorrer situações de risco de vida. Uma abordagem pensativa considerando a acuidade e gravidade da dor deve ser um esforço colaborativo com a discussão precoce com, ou referência a, um cirurgião bariátrico (Figura 8).um algoritmo para a avaliação da dor abdominal após bypass gástrico. A exploração cirúrgica deve ser considerada quando a dor persiste mesmo sem resultados dos estudos listados no algoritmo.
CT, tomografia computadorizada; EGD, esofagogastroduodenoscopia; IV, intravenosa; PPI, inibidor da bomba de protões; UGI, gastrointestinal superior.
deficiências nutricionais que ocorrem com bypass gástrico são o resultado de uma anatomia parcial malabsorvida, bypass do estômago, e um estado prolongado de fome. Deficiência de vitamina B12 é comum, na ausência de suplementação, bem como deficiências de tiamina (vitamina B1), ferro, cálcio, cobre e vitamina D. 59,60 de Um quarto dos pacientes em um estudo retrospectivo, foram encontrados para ter baixos níveis séricos de zinco, selênio e vitamina A níveis; no entanto, esta resolvido na maioria dos pacientes que recebem a suplementação quando avaliadas em 2 anos após a cirurgia.61 num estudo retrospectivo recente de doentes que foram submetidos a laparoscopia RNYGBP, 51, 3% dos doentes desenvolveram deficiência em ferro no prazo de 1 ano após a cirurgia e 22, 7% desenvolveram anemia por deficiência em ferro.A deficiência em ferro está associada a uma ingestão alimentar inadequada, uma absorção diminuída e perdas fisiológicas ou patológicas.As deficiências a longo prazo não são bem estudadas, mas geralmente melhoram com a estabilização do peso e da dieta e a adesão às recomendações de suplementação.
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