Cobra características

Mamushi (G. blomhoffii)

Mamushi é uma víbora que é visto em uma grande variedade de cores (Figura 1). Como mamushi é uma pequena cobra (cerca de 60 cm), seu alcance de ataque é de apenas cerca de 30 cm . As presas têm cerca de 5 mm de comprimento, com pontas muito finas (figura 2a). Esta cobra vive perto de rios, lagoas e campos de paddy e é ativo durante o dia na primavera e outono e à noite no verão. No Japão, G. blomhoffii é vista de Kyushu a Hokkaido, e a espécie distinta Goydius tsushimaensis (Tsushima Mamushi) é encontrada na Ilha de Tsushima, Nagasaki.

a variação de Cor na mamushi. (a) cor comum; (b, c) variações de cor; (d) variante melanística. Fotografias cortesia do Instituto cobra do Japão.

Locais de presas em mamushi, habu, e yamakagashi cobras. (a) mamushi presas são cerca de 5 mm de comprimento, com pontas muito finas. As cobras muitas vezes têm duas presas em cada lado; (B) as presas habu têm 1,5 a 2 cm de comprimento; (C) as presas yamakagashi têm apenas cerca de 2 mm de comprimento e estão localizadas ligeiramente de volta na boca. Fotografias cortesia do Japan Snake Institute (A, c) e do Okinawa Prefectural Institute of Health and Environment (b).

Habu (P. flavoviridis)

Cinco tipos de poço de víboras habitam Okinawa e Amami. Habu, uma dessas víboras, varia de cor por região (Figura 3). Embora esta cobra noturna não seja ativa durante o dia, muitas pessoas são mordidas quando perturbam as cobras enquanto cultivam. À noite, esta cobra sai em busca de comida perto de casas, às vezes entrando nelas. Os acidentes ocorrem frequentemente durante a manipulação. Cobras Habu muitas vezes sobem árvores. Habu é a mais perigosa destas três cobras porque é grande, alcançando até 2 m de comprimento, e é a mais agressiva. Os dentes de Habu são tubulares e de 1,5 a 2 cm de comprimento (figura 2b). Mordidas secas podem ocorrer porque o poro Libertador de veneno da cobra habu está localizado a aproximadamente 0,1 cm da ponta do veneno fang .

as variações de Cores habu a partir de diferentes localizações geográficas. Habu de (a) Amami Oshima; (B) Tokunoshima; E (C, d) Okinawa. Fotografias cortesia do Instituto Prefectural de Saúde e Meio Ambiente de Okinawa.

Yamakagashi (R. tigrinus)

Yamakagashi é uma traseira-presas cobra venenosa que vive perto de rios, lagoas e campos de arroz, o mesmo habitat como mamushi. Cobras do mesmo gênero, como Rhabdophis lateralis e Rhabdophis subminiatus, são distribuídas por toda a Rússia e Ásia . Yamakagashi cresce até cerca de 1 m nas planícies e 1,5 m nas colinas e montanhas. A cor varia por região (Figura 4). As cobras maiores têm presas curtas e de 2 mm de comprimento localizadas ligeiramente para trás da frente da boca. Como as presas de víbora, as presas de yamakagashi não são tubulares, e o ducto da glândula de veneno se abre na base do fang (figura 2c). Como as presas de yamakagashi não são ranhosas, a endenomação não ocorre na maioria das mordidas; portanto, esta cobra há muito tempo é considerada não-venenosa .

a variação de Cor na yamakagashi a partir de diferentes localizações geográficas. Yamakagashi de (A) Kanto e Tohoku; (B) Chubu e Kinki; E (c) Chugoku e Sikoku; (d) variante melanística. Fotografias cortesia do Instituto cobra do Japão.

Veneno atividade e sintomas clínicos

Mamushi (G. blomhoffii)

Várias enzimas, incluindo uma protease, enzima fosfolipase A2 (PlA2), e a bradicinina-liberação de enzimas contidas no mamushi veneno . Os efeitos destas enzimas estão descritos no quadro 1. Dor Local e inchaço são os principais sintomas no local da mordida; por vezes, observam-se hemorragias e bolhas subcutâneas. O inchaço e a dor propagam-se gradualmente a partir do local da picada (Tabela 2). A maioria dos pacientes são mordidos na mão ou pé, mas a propagação de inchaço para o tronco é frequentemente observado .

Com grave edema, hipotensão pode ocorrer. Nestes casos, é notável o aumento dos níveis de creatina fosfoquinase (CPK) e de mioglobina no sangue devido a rabdomiólise, podendo causar insuficiência renal aguda . Além de hipotensão, hemorragia renal e ação direta do veneno no rim pode causar insuficiência renal aguda. Em casos graves, o nível de potássio plasmático pode aumentar devido a danos nos tecidos musculares e acidose metabólica, causando paragem cardíaca pouco depois da mordida . Foi notificado um aumento do nível do conformador cardíaco do músculo cardíaco da isozima CPK (MB) e necrose do miocárdio, o que pode dever-se à acção directa do veneno no músculo cardíaco .

Como o veneno é absorvido a partir do local da mordida, a contagem de plaquetas diminui gradualmente devido à agregação plaquetária atividade do veneno, às vezes, diminuindo para <de 100.000/mm3 . Casos em que o número de plaquetas diminui rapidamente para <10 .000/mm3 dentro de 1 h após a mordida são frequentemente observados. Acredita-se que o veneno seja injetado diretamente no vaso sanguíneo durante a mordida, como as pontas das presas mamushi são muito finas. A agregação plaquetária e as atividades hemorrágicas são muito fortes, causando equimose e hemorragia gastrointestinal. No entanto, mesmo em casos graves, observa-se pouca alteração no tempo de protrombina (PT), tempo parcial de tromboplastina activada (APTT) ou níveis de fibrinogénio . A actividade da vasodilatação do veneno é forte, por vezes causando hipotensão .

o veneno contém pequenas quantidades de neurotoxina, o que provoca diplopia, visão turva, e uma coloração divergente devido à acção no oculomotório do nervo, mas não se vê paralisia do músculo respiratório. Estes sintomas oculares remetem dentro de vários dias para cerca de 2 semanas .Habu (P. flavoviridis) a toxicidade do veneno de habu é cerca de metade da do veneno de mamushi, mas a quantidade de veneno de habu é aproximadamente 10 vezes a do veneno de mamushi. Uma vez que o veneno de habu contém muitas enzimas semelhantes às encontradas no veneno de mamushi (exceto a neurotoxina), uma gama semelhante de sintomas são observados em pacientes com mordidas de habu (Tabela 1). O veneno de Habu causa tumefacção local extrema, necrose e sangramento no local da mordida (Tabela 2). A maioria das mordidas de habu começam a inchar dentro de 30 minutos após a mordida . Além disso, os casos graves manifestam-se não só com sinais locais, mas também com sintomas gerais tais como vómitos, cianose, perda de consciência e hipotensão. As mordidas de Habu frequentemente causam síndrome compartimental (CS) por causa do grande volume de veneno injetado, independentemente de sua menor toxicidade em comparação com o veneno de mamushi. Além disso, após a mordida, os pacientes tendem a ligar excessivamente a ferida devido ao medo de que o veneno se espalha para todo o corpo, exacerbando assim CS. Assim, muitos casos de CS são relatados seguindo mordidas de habu.

Yamakagashi (R. tigrinus)

o veneno de Yamakagashi (metaloproteinase) tem uma forte actividade de coagulação sanguínea, com um efeito activador da protrombina e um fraco efeito trombina . Uma vez que o veneno de yamakagashi entra no sangue, ele ativa protrombina continuamente, causando coagulação excessiva. Segue-se a formação de fibrina disseminada e a fibrinólise é activada, resultando em hipofibrinogenemia e níveis aumentados de produtos de degradação do fibrinogénio (FDP) . Este veneno induz sintomas hemorrágicos potencialmente fatais e grave coagulação intravascular disseminada (DIC) com um fenótipo fibrinolítico que é tipicamente observado em pacientes com trauma agudo, grave , leucemia aguda (particularmente em leucemia promielocítica aguda) , e hemorragia obstétrica massiva . Dic progride para insuficiência renal aguda devido à obstrução do glomérulo por trombos. Como as presas desta cobra são muito curtas, o veneno é injectado por via subcutânea ou intradérmica. No entanto, dor, inchaço e inflamação são mínimos no local da mordida, porque o veneno não atua nos tecidos diretamente. O sintoma típico é hemorragia, incluindo sangramento nasal, sangramento da gengiva e sangramento do local da mordida (Tabela 2). Em casos graves, a dor de cabeça também é um sintoma característico .

o Diagnóstico

não Existem definitiva marcadores para diagnóstico ou kits disponíveis na prática clínica; portanto, o diagnóstico definitivo de cobra com veneno de envenenamento exige a identificação positiva da serpente e a observação das manifestações clínicas de envenenamento . Na avaliação inicial, devem ser examinados os marcadores CBC, BUN, Cre, Na, K, Cl, CK e de coagulação (fibrinogénio, FDP, d-dímero, PT e APTT) (Quadro 2).Mamushi (G. blomhoffii)

porque mamushi se esconde na grama e nas folhas caídas, a identificação é difícil, mesmo durante o dia. Os pacientes normalmente sentem apenas uma dor semelhante à de uma lasca porque as presas são de cerca de 5 mm de comprimento e muito finas. Assim, pacientes e médicos muitas vezes confundem esta mordida com uma picada de inseto ou picada, especialmente quando mordida à noite . A mordida de mamushi geralmente deixa duas feridas muito pequenas que estão a um cm de distância . Estas cobras muitas vezes têm duas presas de cada lado; portanto, três ou quatro marcas de presas são frequentemente observadas. Como pequenas marcas de mordidelas podem ser difíceis de observar, o diagnóstico apenas por mordidelas é difícil . Em muitos casos, os dados das análises ao sangue não se alteram durante várias horas após a mordida. Se forem observados sintomas tais como inchaço, é necessário realizar análises ao sangue frequentes. Com o aumento do inchaço, os níveis de CK e de mioglobina no sangue aumentam, seguido de um aumento nos níveis de BUN e creatinina. Um aumento notável no nível de mioglobina é um indicador para o diagnóstico da mordida mamushi e sugere o risco de insuficiência renal aguda.nos casos em que o veneno foi injectado directamente no vaso sanguíneo, o número de plaquetas diminui rapidamente para <10 .000/mm3, mas os níveis de fibrinogénio não diminuem. Tais casos são difíceis de diagnosticar porque os sintomas locais são leves. No entanto, se forem observados edema, hipotensão ou sintomas oculares tais como visão dupla ou vesícula, a identidade da cobra é mais provável mamushi. Em casos graves, náuseas, vómitos, dores de estômago, diarreia, cianose e taquicardia são por vezes observados.

a classificação de grau para picadas de mamushi é clinicamente utilizada para determinar a gravidade das lesões da seguinte forma : Grau i, vermelhidão e inchaço em torno da área mordida; Grau II, vermelhidão e inchaço da articulação do pulso ou do pé; grau III, vermelhidão e inchaço da articulação do cotovelo ou do joelho; Grau IV, vermelhidão e inchaço da extremidade inteira; e grau V, vermelhidão e inchaço em partes além da extremidade ou exibindo sintomas sistémicos.

Habu (P. flavoviridis)

não existem critérios padronizados de diagnóstico ou gravidade para mordidas de habu. Inchaço Local pode ajudar a determinar se o paciente foi mordido por um habu. Como as mordidas de habu resultam em inchaço dentro de 30 minutos, a circunferência do membro afetado pode ser um indicador de gravidade. Vinte por cento das dentadas de habu estão secas. Esta incidência é maior do que a de mordidas por outras cobras, como a víbora de escamas de serra (Echis carinatus) com 8% de mordidas secas e a cascavel no centro da Califórnia com 10,9% de mordidas secas . Embora a maioria dos casos de mordidelas secas não exijam admissão, Levine recomenda a repetição de testes laboratoriais dentro de 6 h.

Yamakagashi (R. tigrinus)

Yamakagashi bites foram diagnosticadas com base em descrições detalhadas de cobras por pacientes e sintomas hemorrágicos incluindo hipofibrinogenemia grave (<100 mg / dL) . Num estudo, cerca de 80% dos doentes notificados desenvolveram hemorragias persistentes a partir do local da mordidela aquando da admissão . DIC com um fenótipo fibrinolítico desenvolve-se precocemente; portanto, a avaliação da pontuação DIC é obrigatória para o diagnóstico desta lesão . A avaliação dos níveis de antitrombina III (AT-III), complexo trombina-antitrombina III (TAT) e complexo inibidor da plasmina-α2-plasmina (PIC) pode ajudar a avaliar a situação clínica.as medidas de Primeiros Socorros anteriormente recomendadas são fortemente desencorajadas . O uso de ligaduras apertadas e torniquetes arteriais no tratamento de Primeiros Socorros de mordida de cobra tem sido universalmente condenado por especialistas modernos em Mordida de cobra devido ao aumento de potenciais efeitos adversos e a falta de eficácia . Nenhum estudo humano demonstrou a eficácia da incisão e sucção como instrumento de primeiros socorros no que respeita à melhoria da sobrevivência ou do resultado .uma vez estabelecidas as vias aéreas, respiração e circulação, deve ser obtida uma história rápida e detalhada . Caso se suspeite de uma mordida de cobra, a admissão no hospital deve ser considerada para posterior seguimento.os Antivenenos da Cobra são fabricados através da imunização de cavalos contra o veneno não ligado. O tratamento antiveneno é a terapia definitiva, mas nem todos os casos justificam tal terapia (Tabela 3). O antiveneno é administrado por via intravenosa para se atingir um início de acção rápido . Não se recomenda a injecção subcutânea ou intramuscular para evitar efeitos secundários.

Devido cobras injetar a mesma quantidade de veneno em adultos e crianças, a mesma dose/volume de antivenom deve ser administrado a crianças.ao administrar o antiveneno, deve considerar-se a preparação para a anafilaxia. A pré-medicação com um anti-histamínico e/ou epinefrina deve ser utilizada quando o benefício perceptível for superior ao risco de efeitos adversos . Quanto à utilização de hidrocortisona como pré-medicação para o antiveneno da cobra, a eficácia não foi determinada .

outro efeito adverso principal do antiveneno é a doença da doença do soro, que geralmente ocorre 4-10 dias após a administração do antiveneno . Os sintomas típicos são erupções cutâneas, comichão, dor nas articulações, febre, linfadenopatia, mal-estar e insuficiência renal . A doença do soro é a reacção de hipersensibilidade tipo III prototípica, envolvendo formação excessiva de complexo imunológico . Embora muitos pacientes tenham sintomas leves, a reação pode levar a falência múltipla de órgãos. Estas reacções graves ocorrem mais frequentemente em doentes com mordeduras de cobra graves que requerem grandes quantidades de antiveneno. Os corticosteróides sistemáticos são o tratamento principal de escolha, começando com uma dose de 60 mg por dia e diminuindo ao longo de 2 semanas para evitar o ressalto . A plasmaferese é utilizada para obter uma eficácia rápida, particularmente em casos graves .Mamushi e habu antivenom são medicamentos aprovados, enquanto yamakagashi antivenom é usado como uma droga off-label no Japão. Portanto, os médicos são obrigados a se juntar a um grupo de pesquisa clínica para usar yamakagashi antivenom na prática clínica .

eficácia do antiveneno

Mamushi (G. blomhoffii)

estudos avaliaram a eficácia do antiveneno e da cefalantina (CEP) num estudo de coorte com um único centro . Makino et al. avaliou 114 casos e relatou que os doentes medicados com antiveneno tiveram uma estadia hospitalar significativamente mais curta do que os que receberam CEP (p < 0, 01). No entanto, em casos graves (graus de picadas mamushi IV/V), A percentagem de doentes a quem foi administrado antiveneno foi superior à dos doentes a quem foi administrado CEP (50% vs. 33%, p = 0, 06) . Em contraste, Kochi et al. avaliou 50 casos e relatou que os pacientes que receberam antiveneno tiveram uma estadia hospitalar significativamente mais longa do que aqueles que receberam CEP devido à maior gravidade dos casos no grupo antiveneno . Assim, a avaliação da eficácia do antiveneno e CEP sem ajuste para a gravidade das mordidas mamushi limitou estes estudos .até 1990, o antiveneno foi mais frequentemente administrado por via subcutânea ou intramuscular para evitar reacções adversas. Devido à sua lenta absorção no corpo humano, mamushi antivenom foi erroneamente assumido como ineficaz por médicos clínicos . A administração intravenosa de antiveneno tinha começado na década de 1990, ea reavaliação adequada do antiveneno era esperado. Hifumi et al. conduziu grandes estudos multicêntricos, baseados na população, relatando 234 mordidas mamushi. Entre os casos graves (graus III/IV/V), os doentes que receberam antiveneno tiveram uma estadia hospitalar significativamente mais curta do que os que receberam CEP (p = 0, 024). Em contraste, nos casos ligeiros (graus I/II), não houve diferença significativa na duração da estadia hospitalar entre os dois grupos (p = 0, 77). Portanto, os autores concluíram que o antiveneno é eficaz na redução da duração da estadia no hospital para pacientes com mordidas mamushi graves . Propomos um novo algoritmo de decisão clínica para mordidas mamushi, como mostrado na Figura 5. Recomendamos a administração antiveneno em pacientes com mamushi grau ≧III com base em nossos dados previamente relatados .

A decisão clínica algoritmo para Mamushi mordidas. Fluido IV, administração intravenosa de fluido.

Habu (P. flavoviridis)

não foi fornecida nenhuma indicação definitiva para o uso de antiveneno na prática clínica. Embora o antiveneno seja considerado eficaz na sequência de mordidas de habu, não há estudos em grande escala do prognóstico. A província de Okinawa é conhecida por ter uma grande população de habu, e a taxa de uso antiveneno é alta. Não houve mortes por mordidas de habu nos últimos 10 anos nesta área (2004-2013, não houve mortes em 551 casos) . No entanto, entre 1965 e 1969, houve aproximadamente 24 mortes entre 1.770 casos em Okinawa devido à falta de antiveneno . Portanto, a terapia antiveneno é atualmente considerada útil para mordidas de habu .

Yamakagashi (R. tigrinus)

Hifumi et al. realizou uma pesquisa retrospectiva analisando dados de 34 pacientes (19 dos quais foram tratados com antiveneno) entre 1973 e 2013 . A análise univariada não revelou diferenças significativas nas características basais e nos dados laboratoriais entre os tratados com e sem antiveneno. A mortalidade hospitalar foi significativamente mais baixa nos doentes tratados com antiveneno do que nos tratados sem (0% vs. 26, 7%; p = 0, 03). Além disso, o número de pacientes com insuficiência renal necessitando de hemodiálise foi significativamente menor entre aqueles tratados com antivenom (5,3% vs. 40.0%; p = 0,03).portanto, o antiveneno é um tratamento específico, definitivo e eficaz. A administração de yamakagashi antivenom após picadas pode levar à recuperação clínica completa sem progressão para síndrome de disfunção múltipla de órgãos (MODS), mesmo na presença de DIC grave. Assim, o antiveneno efetivamente trata os sintomas agudos e pode prevenir a progressão da doença. Os níveis de fibrinogénio<100 mg / dL são considerados apropriados para a administração de antiveneno na prática clínica .um recente estudo nacional relatou que a incidência de reacções adversas ao antiveneno foi de 2, 4% – 9, 0%, incluindo casos ligeiros .

Habu (P. flavoviridis)

Miyagi relatou que o habu antivenom induziu reacções alérgicas precoces em aproximadamente 11% e doença do soro em aproximadamente 24, 2% dos doentes . A razão deste antiveneno tem taxas mais elevadas de reacções alérgicas do que os outros dois Antivenenos produzidos com cavalos permanece desconhecida.

Yamakagashi (R. tigrinus)

embora o número de doentes incluídos seja pequeno (34 casos) para fazer qualquer avaliação abrangente, a taxa inicial de reacção anafiláctica (incluindo reacções graves) foi zero .outros tratamentos Mamushi (G. blomhoffii)

CEP, um alcalóide anfipático da biscoclaurina (bisbenzilisoquinolina) isolado da Estefânia cepharantha Hayata, foi proposto como uma possível terapia alternativa ao antiveneno porque diminui a inflamação e a dor causadas por picadas de cobra . CEP e outros extratos da mesma planta são amplamente utilizados na prática clínica (principalmente no Japão) para tratar uma variedade de doenças agudas e crônicas como alopecia areata , leucopenia induzida por radioterapia , malária e choque séptico . No entanto, CEP não tem a capacidade de neutralizar o veneno circulante ; portanto, o CEP não deve ser usado em vez de antiveneno para o tratamento de mordidas mamushi (Figura 5). Um algoritmo de decisão clínica previamente proposto para as picadas mamushi (apoiado pela empresa farmacêutica) recomenda o uso rotineiro de CEP ; no entanto, o uso rotineiro de CEP é claramente desnecessário, considerando sua eficácia limitada.dado não terem sido notificados casos de tétano associado a picadas de mamushi, não se recomenda a utilização de rotina do toxóide do tétano em doentes com picadas de mamushi (Figura 5).

Habu (P. flavoviridis)

porque a mionecrose e a CS são frequentemente observadas, o nosso objectivo no tratamento não é apenas salvar vidas, mas melhorar os resultados funcionais . Habu bites causou 14 casos de CS em 2009 . É necessária uma fasciotomia quando a pressão no compartimento atingir 30 mmHg. No entanto, quando as pressões apenas excedem moderadamente 30 mmHg, algumas pessoas advogam a gestão com mais antiveneno, elevação e reavaliação dentro de algumas horas; em tais casos, fasciotomia só é considerada se as pressões não diminuem dentro de várias horas . Este protocolo pode ser a opção preferível para doentes ligeiramente sintomáticos. O uso inicial de fluidos intravenosos também é eficaz para melhorar a disfunção circulatória e prevenir a disfunção renal causada pela CS.as picadas de Yamakagashi induzem DIC, para o qual foi utilizada heparina . No entanto, o uso de heparina está contra-indicado, considerando a fisiopatologia da DIC envolvendo fibrinólise. Embora outros tratamentos DIC adjuntos, tais como inibidores da protease e plasma fresco congelado (FFP), são utilizados clinicamente, a única terapia definitiva disponível é o antiveneno.