Uma de 48 anos, piloto de avião foi atingido por um malandro de onda, enquanto a natação; ele bateu na cabeça da água/cara de primeira, fazendo a hiperextensão do pescoço. Ele foi posteriormente Afogado e inconsciente na água. Não houve movimento nos membros superiores e inferiores. Depois que ele foi retirado da água e ressuscitado, ele estava respirando espontaneamente inicialmente, mas desenvolveu dificuldade respiratória dois dias depois e uma traqueostomia foi realizada. Posteriormente, o exame não revelou função motora ou sensorial abaixo do colo do útero-4. (C-4 American Spinal Injury Association Impairment grade: A tetraplegia). Este paciente foi submetido a discectomia anterior e fusão da vértebra C-4/C-5 cinco dias após sua lesão. No pós-operatório, necessitou de um período prolongado de ventilação. Eventualmente, ele foi desmamado, o atraso é devido a infecção recorrente no peito. Em 2008, este doente foi submetido à implantação de uma bomba Medtrónica Medtrónica Medtrónica Synchromed II para a administração intratecal de baclofen para controlar a espasticidade. Em Março de 2009, a ecografia mostrou rins normais com boa espessura cortical; nenhum cálculo, cicatrização focal ou hidronefrose; bexiga normal; sem espessamento da parede da bexiga, divertículo ou cálculo (Fig. 1). Este paciente tinha um cateter uretral residente. O cateter uretral estava sendo bloqueado frequentemente e ele iria desenvolver disreflexia autônoma. Assim, a cistostomia suprapúbica foi realizada em setembro de 2009. Durante as alterações subsequentes do cateter, o tamanho do cateter suprapúbico foi aumentado para o cateter Foley de 24 CH. Nos primeiros meses após a cistostomia suprapúbica, foram utilizados em dias alternados lavagem da bexiga com 50 ml de Opti-Flo—R para manter a patência do cateter suprapúbico. Apesar do uso de lavagem da bexiga, este doente experimentou bloqueios frequentes do cateter suprapúbico, resultando em episódios de disreflexia autonómica, muitas vezes exigindo uma admissão através de acidente & Departamento de emergência para alterações do cateter. Em 2010, após uma mudança de cateter devido ao bloqueio parcial, os detritos foram removidos do cateter suprapúbico e enviados para análise. Componentes: fosfato de cálcio: 87% (Carbapatite); fosfato de magnésio e amónio: 13%. Foi prescrito um comprimido de 1 g de hipurato de metenamina uma vez por dia, juntamente com 500 mg de ácido ascórbico três vezes por dia, num esforço para tornar a urina mais ácida.

ultra-sonografia do aparelho urinário da bexiga realizado em Março de 2009, (dois anos após a lesão da medula espinhal) mostrou bexiga normal; sem espessamento da parede da bexiga, divertículos ou cálculos (setas direita e esquerda)

Este paciente desenvolveu ocasionais perdas urinárias em todo o suprapúbica cateter no início de 2012. A patência do cateter foi verificada; o saco de urina foi mantido abaixo do estoma de cistostomia suprapúbica; o tubo de drenagem que liga um cateter suprapúbico a um saco de urina foi mantido acima do saco, garantindo assim a drenagem por gravidade da urina da bexiga urinária. Persistiu uma fuga de urina à volta do cateter suprapúbico. A este doente foi-lhe prescrito cloridrato de propiverina 15 mg três vezes por dia; à medida que persistia a fuga de urina, em vez de propiverina, comprimidos de oxibutinina (5 mg três vezes por dia), foi-lhe prescrita a aplicação transdérmica de oxibutinina. Continuou a verter urina. Houve ocasionalmente hemorragias em torno do cateter suprapúbico. Foi prescrito um agonista beta-3 adrenoceptor, mirabegron, 50 mg uma vez por dia, para além da oxibutinina. Este doente continuou a ter fugas em torno do cateter suprapúbico em várias ocasiões. A fuga de urina foi ocasionalmente acompanhada de disreflexia autônoma e um aumento da pressão arterial, necessitando de seus cuidadores para dar-lhe nifedipina sublingualmente. O vazamento de urina era suficiente para molhar completamente todas as roupas de cama e almofadas sob suas pernas ou mergulhar através de vários lençóis de incontinência todas as noites, um monte de trabalho para as pessoas que cuidam, além de roupa extra para lavar. Como resultado da fuga de urina do local suprapúbico, tornou-se necessário ter lençóis de incontinência, tanto acima como abaixo, para tentar evitar sujidade das Roupas de cama, almofadas, cobertores e edredões, etc. A fuga de urina em torno do cateter suprapúbico começou a tornar-se progressivamente mais frequente, e apesar de um posicionamento muito cuidadoso do saco de drenagem do cateter sentado ou deitado, uma vez que a fuga de urina começou, poderia continuar durante várias horas, apesar de um cateter suprapúbico estar patente. Embora o doente tenha tido níveis de sensação muito limitados, a fuga de urina foi ocasionalmente acompanhada de dor abdominal. O vazamento de urina começou a ter um impacto significativo na qualidade de vida, e a confiança do paciente estar fora com seus amigos e família.

em outubro de 2014, a tomografia computadorizada da pélvis mostrou que a bexiga urinária foi completamente colapsada em torno do balão de um cateter suprapúbico (Fig. 2). Foi utilizado um cateter uretral residente para além de um cateter suprapúbico, para tentar aliviar a fuga quando a bexiga estava a sofrer espasmos. Em Março de 2015, a ecografia do trato urinário revelou rins normais. As tentativas de encher a bexiga falharam devido à fuga de urina à volta do cateter suprapúbico. A fuga de urina em torno do local suprapúbico continuou. Em agosto de 2015, a ecografia do tracto urinário confirmou a presença de balões catéter uretral e suprapúbico dentro da bexiga urinária(Fig. 3). Este exame excluiu a substituição incorrecta dos cateteres urinários por fuga persistente de urina em torno de um cateter suprapúbico.

tomografia Computadorizada da pelve realizada em outubro de 2014 (cerca de 7 anos após a lesão da medula espinhal) mostrou bexiga (seta para baixo) desmoronou completamente em torno do balão (seta de cima) do suprapúbica cateter

ultra-sonografia do aparelho urinário da bexiga realizada em agosto de 2015 (oito anos após a lesão da medula espinhal) mostrou a presença de ambos os uretral cateter balão (seta para baixo) e suprapúbica cateter balão (seta de cima) dentro da pequena capacidade de bexiga urinária

por causa da persistente vazamento de urina de suprapúbica site, este paciente começou a diminuir consideravelmente a sua ingestão de líquidos. Os problemas tornaram-se tão graves que os prestadores de cuidados estavam sendo obrigados a trabalhar muito mais durante o início da noite e frequentemente durante a noite, o que não era sustentável. A fuga constante, verificação da região do local do cateter, reposicionamento do saco de drenagem do cateter, etc. e a substituição do curativo em torno do local suprapúbico, bem como a mudança de todas as folhas de incontinência começou a tornar-se demasiado para os cuidadores. Durante a noite, em particular, a qualidade de vida foi reduzida significativamente. Mesmo com a ingestão de fluidos severamente reduzida, uma vez que os espasmos da bexiga começaram e vazamento de urina ocorreu, vazamento de urina em torno de um cateter suprapúbico iria continuar por várias horas. A Video-urodinâmica não foi realizada uma vez que houve fuga de líquido em torno do cateter suprapúbico quando a bexiga estava cheia de solução salina. Em setembro de 2015, após a visita regular da clínica ambulatorial de urologia, a cistoscopia revelou uma pequena bexiga contraída. Este paciente foi internado, e foram feitos preparativos para a cistoscopia. Foi injectado Botox 300 unidades diluídas para 10 ml, 0, 5 ml em 20 locais na bexiga. Após a injecção de Botox em setembro de 2015, a fuga de urina tornou-se bastante menos frequente, mas continuou às vezes. O paciente sempre usou um “cateter” para segurar o cateter em sua área abdominal, e desde outubro de 2016 ele tinha parado de trocar de que lado de seu abdômen o cateter foi colocado ao fazer mudanças de rotina. Por alguma razão, quando um cateter suprapúbico foi encaminhado através do lado direito do abdômen do paciente, o vazamento de urina foi muito mais frequente. Um pequeno grampo é usado ocasionalmente para bloquear artificialmente o cateter e permitir que o músculo da bexiga para expandir; normalmente por cerca de uma hora de cada vez. Apesar de todos estes esforços, foi necessário repetir a injecção de Botox após um período de apenas mais de um ano. Em outubro de 2016, Botox, 300 unidades, diluído para 20 ml, e um ml foi injetado submucosalmente em 20 locais na bexiga urinária. Após a operação repetida em outubro de 2016, A fuga de urina melhorou constantemente. O posicionamento cuidadoso do saco de drenagem ainda era muito importante. Se houvesse quaisquer restrições no tubo, tais como pequenas fissuras, ou, se o tubo foi roteado “para cima e para cima” perna ou joelho do paciente, o vazamento de urina ainda ocorreria. No entanto, por causa do aumento da confiança, o paciente começou a sentir-se muito mais capaz de continuar com a sua vida, e sair e andar por aí. É provável que seja necessária uma nova injecção de toxina botulínica no início de 2018. Isso será previsto por vazamento/desvio mais uma vez tornando-se mais frequente.