escolher o exame de imagem certo no momento certo sempre foi um desafio. Mas especialistas recentemente ofereceram uma planta para tornar a escolha mais fácil quando se trata de usar PET cardíaco para avaliar a doença arterial coronária, perfusão do miocárdio, viabilidade e função ventricular. Este verão, a SNMMI e a ASNC publicaram novas orientações para a Tomografia Cardíaca. Aqui está o baixo a partir do médico que liderou o comitê que criou as Diretrizes, Vasken Dilsizian, MD, chefe da Divisão de medicina nuclear na Universidade de Maryland Escola de Medicina em Baltimore. Enquanto as Diretrizes ajudam médicos e tecnólogos em cardiologia nuclear, eles também ajudam a aumentar a conscientização para o uso expandido e apropriado de exames de PET cardíaco. O que é que os cardiologistas precisam de saber sobre animais de estimação? Para começar, a tecnologia representa um avanço significativo sobre a tecnologia SPECT em termos de resolução de imagem concreta e qualidade e menor exposição à radiação aos pacientes. É seguro, eficaz, eficiente, equitativo, centrado no paciente e oportuno, permitindo uma reviravolta de 30 minutos nos resultados quando precisamos deles. Então, que tipos de pacientes beneficiam mais de PET cardíaco? Quando é que supera o SPECT? Pode desempenhar um papel na prevenção de doenças cardíacas? E por que faz sentido financeiro? Leia para obter alguns conselhos de especialistas que você pode começar a usar hoje.

por que os cardiologistas devem encomendar PET vs. SPECT imaging?os cardiologistas têm de analisar as tendências actuais em matéria de reembolso e as orientações CMS. O CMS priorizou iniciativas de qualidade que incluem eficácia. A técnica é eficaz? Tem maior precisão de diagnóstico do que o que está a ser aplicado actualmente? Pet cardíaco atende essa medida de qualidade, uma vez que sua precisão de diagnóstico é melhor do que SPECT.a segunda medida de qualidade é a segurança. Quando se trata de imagens nucleares, pet cardíaco oferece baixa exposição à radiação. Como melhorar nossa segurança para pacientes, médicos e tecnólogos em relação aos radiotransmissores? Com imagens de PET, quase todos os radiotransmissores para imagens cardíacas têm semi-vidas mais curtas e rápida depuração do sangue, tornando-os muito mais baixa exposição à radiação para pacientes, tecnólogos e médicos. Então o animal de estimação cardíaco supera os radiotransmissores SPECT quando se trata de segurança e exposição à radiação como uma medida de qualidade.

terceiro é a eficiência. Em essência, a técnica em si deve ser curta na aquisição de imagem e fornecer a informação em tempo hábil. O PET certamente, quando se trata de aquisição de imagem, é significativamente mais curto com uma aquisição de 5 a 10 minutos, em comparação com a aquisição de 20 a 40 minutos com SPECT imaging. Esta meia-vida mais curta e rápida aquisição permite concluir um estudo com rubídio, por exemplo, em 30 minutos a partir do momento em que o paciente entra na câmera até o momento em que o relatório está sendo gerado em comparação com o mínimo de 3 a 4 horas com imagens SPECT, se não mais. Não há compromisso de qualidade para um período de tempo mais curto.

a próxima medida de qualidade é se é centrado no paciente. O Pet cardíaco é centrado no paciente porque pode acomodar doentes ou pacientes de alto risco ou aqueles com hábitos corporais que podem não ser apropriados para a imagem SPECT. Câmeras de diâmetro maior podem acomodar a maioria dos pacientes e podemos adquirir imagens com correção de atenuação de tecidos moles que são robustas e reprodutíveis, ao contrário de imagens SPECT. Há movimento do paciente, tecido mole e artefatos sub-diafragmáticos de atividade visceral com SPECT, enquanto com PET cardíaco a atenuação do tecido mole é corrigida e o movimento do paciente é minimizado devido ao menor tempo de aquisição de imagem. a próxima parte envolve ser equitativo: ou seja, interpretar imagens independentes da idade, raça, hábitos corporais e condição médica do paciente. O animal de estimação não discrimina, funciona para todos.

E a última medida é o cuidado oportuno. Estes testes tornaram-se muito oportunos em termos de curto tempo de aquisição, rápida reviravolta nos exames e interpretação de imagens. Para um paciente emergente, podemos visualizar e interpretar imagens de perfusão do miocárdio pet cardíaco em 30 minutos.quais são os atributos da perfusão cardíaca do PET que contribuem para a alta qualidade das imagens da perfusão cardíaca do PET?

o principal objectivo da imagiologia da perfusão do miocárdio é avaliar o estado de fluxo sanguíneo nos três principais territórios vasculares das artérias coronárias, que podem ser reduzidos devido a aterosclerose, e manifestar-se sintomaticamente como dor no peito ou falta de ar durante o esforço. Portanto, quanto mais perto um Radio-Localizador rastreia o fluxo sanguíneo em repouso e durante o pico de estresse, maior a precisão de diagnóstico para a detecção de doença arterial coronária. Os atuais radiotransmissores PET aprovados pela FDA, rubídio e amônia, rastreiam o fluxo sanguíneo do miocárdio bastante bem, permitindo quantificação do fluxo sanguíneo regional e global em termos absolutos. Quando comparada com a anatomia coronária, a detecção de artérias coronárias significativamente estreitadas (sensibilidade) ou falta dela (especificidade) é maior com PET cardíaco do que com SPECT.a imagem da perfusão do miocárdio PET contribui para a exposição dos doentes à radiação? Qual é o risco relativo de exposição ao paciente?

vamos colocar toda a discussão da exposição à radiação no contexto clínico apropriado. Todos os estudos de diagnóstico de imagem de Medicina nuclear expõem pacientes e tecnólogos a baixos níveis de radiação. O objetivo é adquirir imagens de alta qualidade para a interpretação precisa da doença em questão com a menor dose razoavelmente alcançada de radiação, um conceito chamado ALARA. Sim, há exposição à radiação a considerar, mas é o mais baixo possível para cada paciente e nossa precisão de diagnóstico é muito maior com PET cardíaco do que possível com SPECT. que tipos de doentes beneficiam de PET cardíaca?

Existem duas principais aplicações da cardíaco do animal de ESTIMAÇÃO: 1) infarto do fluxo sanguíneo avaliação para detectar a doença arterial coronariana, e 2) metabolismo do miocárdio avaliação (com o análogo da glicose FDG, fluorodeoxyglucose, que olha para a glicólise) para detectar miocárdio viável em disfuncional ventricular esquerda regiões, e, mais recentemente, a fase inflamatória da sarcoidose cardíaca e cardíaca dispositivo de infecções. A avaliação da utilização de glicose do miocárdio com FDG é uma aplicação única com PET, que não pode ser realizada com SPECT. Assim, o PET cardíaco expande a aplicação de imagiologia cardíaca para além da perfusão e função do miocárdio.

os tipos de doentes que podem beneficiar de PET são aqueles que estão em alto risco de acontecimentos cardíacos graves e para uma identificação mais precisa do CAD multi-vasos, particularmente quando se planeia revascularização arterial coronária. A interpretação visual relativa com SPECT pode subestimar a presença e a extensão da doença multi-vessel. A avaliação quantitativa adicional do fluxo sanguíneo hiperémico absoluto do miocárdio e da reserva de fluxo com PET, com o seu algoritmo robusto de correcção da atenuação, melhora a precisão de diagnóstico para a detecção de CAD de vasos individuais ou múltiplos, e fornece um valor prognóstico incremental para a avaliação da absorção de radio-localizadores regionais visuais ou semiquantitativos com SPECT.

A avaliação da reserva de fluxo fraccional (FFR) através de lesões das artérias coronárias indeterminadas no laboratório de cateterização cardíaca alterou a forma como a cardiologia interventiva é praticada actualmente. Quantificação absoluta do fluxo sanguíneo do miocárdio com PET pode fornecer informações semelhantes como FFR, não invasivamente, evitando um procedimento de angiografia coronária desnecessária num doente se a revascularização não estiver indicada.existem restrições em relação aos doentes de que devamos estar cientes?

não existem restrições ou limitações técnicas em termos de doentes submetidos a estudos cardíacos de PET, com excepção do limite de peso da tabela para um determinado fornecedor. Existem alguns grupos de doentes, como os doentes diabéticos, nos quais as preparações dietéticas, os medicamentos hipoglicemiantes orais ou a insulina podem ter impacto na qualidade das imagens FDG-PET, particularmente se não forem seguidas as orientações e procedimentos adequados de manutenção da glucose sanguínea. Tanto os doentes diabéticos como os não diabéticos terão imagens PET de alta qualidade, desde que o clínico siga as orientações dietéticas adequadas e os protocolos.por que é tão importante o fluxo sanguíneo quantitativo do miocárdio obtido a partir do PET cardíaco?

vamos compará-lo com SPECT para que entendamos a importância. Quando lemos imagens de SPECT, procuramos equivalência de fluxo sanguíneo, avaliando a distribuição da captação de radio-transferidor no miocárdio em relação à distribuição típica dos três principais territórios vasculares: LAD, RCA e artéria circunflexa. Assim, com SPECT, interpretamos visualmente a redução na captação de radio-transferidores em um território vascular em comparação com os outros, que está em termos “relativos” ao invés de “absolutos”. Não sabemos exactamente como o fluxo sanguíneo diminui numa determinada região ou território vascular. Tudo o que sabemos é que uma área do miocárdio parece visualmente pior em comparação com outra área, ou em comparação com uma região de referência. O problema com este último é que ele assume que a região de referência é normal, quando na verdade é possível que todos os três territórios vasculares são hipoperfusionados e anormais. Isto pode ser clarificado se o fluxo sanguíneo do miocárdio for avaliado quantitativamente em todas as regiões, incluindo a região de referência. com imagens do SPECT, tendemos a subestimar a presença de doença arterial coronária de três vasos. Nós somos muito bons em identificar a região do miocárdio mais hipoperfused, que na ausência de história prévia de enfarte do miocárdio corresponde à lesão da artéria coronária culposa que pode ser responsável pelos sintomas do paciente. Não é uma coisa má. O PET pode quantificar a redução do fluxo sanguíneo do miocárdio em termos absolutos nos três territórios vasculares, em vez de simplesmente identificar a região culprit, proporcionando assim uma avaliação mais abrangente da presença e extensão da doença arterial coronária. Esta última informação tem implicações desde a detecção e tratamento da doença arterial coronária à previsão e prevenção. Estudos recentes demonstraram que a terapia médica agressiva e/ou a modificação e prevenção dos factores de risco se tornaram opções alternativas de tratamento eficazes para a doença arterial coronária.quais são as indicações clínicas adequadas para imagiologia por perfusão cardíaca do PET?

na década de 1990, quando eu trabalhava na NIH, nós só usamos PET em pacientes com grande hábito corporal, em que a atenção robusta dos tecidos moles e a correção de dispersão melhoraram a precisão diagnóstica do teste, e quando a imagem SPECT foi equivocada, por exemplo, devido a extensos artefatos de movimento do paciente ou contagens de imagens pobres. Estas duas indicações não mudaram muito em 2016 quando se trata de companhias de seguros que dão pré-aprovação para estudos de perfusão do miocárdio PET, mas precisa. Mesmo que as câmeras PET e PET / CT são agora prevalentes em quase todos os principais hospitais, conduzidos por pacientes de oncologia por imagem, a técnica é significativamente subutilizada em pacientes cardíacos. Esta é uma das razões pelas quais os membros da ASNC e da SNMMI escreveram a declaração de posição conjunta recentemente publicada sobre as indicações clínicas para o PET de perfusão do miocárdio.hoje em dia, qualquer estudo de perfusão do miocárdio que requeira stress Farmacológico deve e pode facilmente ser feito com PET. A quantificação absoluta do fluxo sanguíneo do miocárdio com PET pode identificar a doença arterial coronária mais cedo e monitorizar a progressão ou regressão da doença com modificação do factor de risco, terapêutica médica ou revascularização. Por exemplo, o fluxo sanguíneo absoluto do miocárdio irá detectar vasculopatia arterial coronária precoce em doentes que foram submetidos a transplante cardíaco, onde a doença é difusa em vez de focal. A avaliação relativa da captação pelo Radio-localizador com o SPECT falhará esses pacientes, e a quantificação identificá-los-á melhor. Sempre que sentir que a interpretação visual ou a absorção relativa do Radio-transferidor podem subestimar um processo específico de doença, pode considerar a imagiologia quantitativa do ANIMAL DE ESTIMAÇÃO. Eu também sinto fortemente sobre o uso de PET em pacientes mais jovens que estão em maior risco de radiação acumulada ao longo da vida.por que você acha que a imagem da perfusão cardíaca PET do miocárdio não é realmente mais utilizada?

há uma série de razões, sendo a primeira a educação. Há uma falta de consciência dos benefícios que o animal de estimação cardíaco traz. Há também ceticismo em relação a qualquer nova tecnologia. Não estamos a incentivar o uso de tecnologia mais recente e mais cara, mas sim exames que são melhores para os pacientes.como pode o PET cardíaco ajudar na prevenção de doenças e, em última análise, poupar dinheiro?

PET cardíaco é útil como transições de cuidados de saúde dos EUA de simplesmente detectar doenças em uma fase tardia e tratá-lo com procedimentos e Cuidados caros. Isto permite-nos ser muito mais responsáveis e fazer a modificação do factor de risco, ou seja, controlar o colesterol, a pressão arterial, o tabagismo, os hábitos alimentares e de vida, para que possamos prevenir a doença. Isto terá um grande impacto sobre o dólar dos cuidados de saúde, Esperemos que reduzindo os elevados custos das fases tardias da doença. A melhor maneira de o fazer é, na verdade, passar muito mais tempo no mundo da prevenção. As vantagens do PET sobre o SPECT é que quantifica o fluxo sanguíneo em termos absolutos. Não temos de esperar até que estejam presentes sintomas como dor no peito ou falta de ar. Podemos antecipar – nos a um processo de doenças. O fato de que o PET pode quantificar o fluxo sanguíneo em termos absolutos é como medir o seu nível de açúcar no sangue, o seu nível de potássio no sangue ou de sódio. Então estamos na verdade quantificando as coisas e, portanto, seremos capazes de detectar fases iniciais de diminuição do fluxo sanguíneo do miocárdio regional e global, antes que o paciente se torne sintomático. Podemos combinar dieta de bom senso, mudanças de estilo de vida, e alteração do fator de risco e monitorar a progressão ou até mesmo regressão da esclerose arterial em resposta à terapia médica, e mudança de estilo de vida, o que não poderíamos fazer com a imagem SPECT.sou um proponente disto há cerca de 20 anos. A transição para PET do SPECT não é apenas desejável, mas inevitável. O PET abre novos caminhos para a imagiologia e alarga as indicações existentes, mantendo-se inovador e actual na medicina com novos reagentes e a capacidade de quantificar.

o que os médicos devem esperar de um relatório final de PET cardíaco?

o relatório final de PET cardíaco deve consistir na interpretação visual do conteúdo Radio-Localizador relativo nas cinco regiões do miocárdio ventricular esquerdo e nos três territórios vasculares, os quais devem ser superiores ao SPECT com base em imagens de taxa de contagem mais elevada, correcção fiável de atenuação e dispersão, resolução espacial e temporal elevada. Além disso, os dados sobre o fluxo sanguíneo hiperémico quantitativo absoluto e os valores de reserva de fluxo devem ser interpretados como confirmando e verificando o achado visual ou fornecendo informações incrementais que não foram identificadas visualmente. As observações finais devem ser em termos de interpretação visual e quantitativa do fluxo sanguíneo dos dados, informação funcional regional e global e, se relevante, implicações prognósticas.alguns médicos, neste momento, não se sentem confortáveis em interpretar os dados quantitativos do fluxo sanguíneo porque não faziam parte da formação de certificação escolar e escolar. É aí que parte da sociedade profissional vem oferecendo educação em reuniões e publicações. Leva-os para cima. Isto pode realmente fazer a diferença para os seus pacientes.

Leia as orientações de imaging ASNC / SNMMI procedure standard for positron emission tomography (PET) nuclear cardiology procedures.

1. Dilsizian V, Bacharach SL, Beanlands SR, Bergmann SR, Delbeke D, Dorbala S, Gropler RJ, Knuuti J, Schelbert H, Travin M. ASNC Imagem Orientações/SNMMI Procedimento Padrão para Tomografia por Emissão de Pósitrons (PET), a Cardiologia Nuclear Procedimentos. J Nucl Cardiol 2016 Out; 23 (5):1187-226.Bateman TM, Dilsizian V, Beanlands RS, DePuey EG, Heller GV, Wolinsky DG. Declaração da posição ASNC/SNMMI sobre as indicações clínicas para a perfusão do miocárdio PET. J Nucl Med 2016 Out; 57 (10):1654-1656.