com base na evidência clínica, a utilização da terapêutica com oxigénio de alto fluxo (HFO) através da cânula nasal de alto fluxo (HFNC) em pacientes apropriados pode melhorar a oxigenação, diminuir o trabalho do paciente de respiração, e servir como uma alternativa a formas mais invasivas de tratamento, como a ventilação mecânica.

By Kenneth Miller, MEd, RRT-ACCS, RRT-NPS, AE-C

melhorando a troca de gases e diminuindo o trabalho de respiração são pontos finais clínicos quando se gerem pacientes com compromisso respiratório. A administração de oxigênio tem sido uma das intervenções mais comuns usadas nas últimas décadas. Quase todos os pacientes admitidos em um departamento de emergência ou unidade de cuidados intensivos são colocados em alguma forma de administração de oxigênio. Muitas vezes as escolhas são fornecer oxigênio através de uma máscara, ou uma forma mais agressiva de gestão clínica, como ventilação não invasiva (VNP) ou ventilação mecânica.

No entanto, um sistema de terapia de oxigênio de alto fluxo (HFO) pode fornecer uma mistura ar/oxigênio de alto fluxo através de uma cânula nasal ou adaptador traqueal, proporcionando uma alternativa a outras formas de ventilação. Ao fornecer taxas de fluxo de até 60 LPM, alta umidade molecular e fornecimento preciso de oxigênio, a HFO pode reduzir a necessidade de ventilação não invasiva e intubação em populações selecionadas de pacientes.

historicamente, os dispositivos de fornecimento de oxigênio têm sido rotulados como de baixo fluxo ou alto fluxo, com base na aplicação de projeto. Cada um destes sistemas tem vantagens e responsabilidades inerentes quando comparados uns com os outros. Os sistemas de baixo fluxo são muitas vezes mais confortáveis, mas a capacidade de fornecer uma concentração precisa de oxigênio em vários padrões respiratórios é limitada.

um sistema de alto fluxo pode fornecer concentrações de oxigênio muito precisas, mas muitas vezes é desconfortável e intrusivo. Recentemente, um dispositivo de fornecimento de oxigênio foi desenvolvido que pode fornecer concentrações precisas de oxigênio em vários caudais e fornecer um nível de conforto para o paciente. Ele também pode fornecer pressão expiratória final positiva (PEEP) que pode dividir as vias aéreas condutoras ou recrutar alvéolos colapsados. Uma vez que utiliza um sistema de humidificação molecular, pode aumentar o fornecimento de umidade e promover a mucocinese, ajudando assim a prevenir a obstrução das mucosas. A HFO aumenta o conforto do doente durante a administração de oxigénio e pode permitir que alguns doentes dependentes de VNP comam ou recebam cuidados de enfermagem sem potencial dessaturação com risco de vida.HFO consiste numa cânula nasal aquecida e humidificada de alto fluxo (HFNC) que pode fornecer até 100% de oxigênio aquecido e humidificado a um fluxo máximo de 60 LPM através de pinças ou cânula nasal. Um misturador ar / oxigênio pode fornecer um fornecimento preciso de oxigênio independente das exigências de fluxo inspiratório do paciente. Com base em diferentes modelos de banco de ensaio e de doentes, pode gerar-se pressão expiratória positiva. Nestes modelos, para aproximadamente cada 10 litros de fluxo fornecido, obtém-se cerca de 1 cm/H2O de pressão positiva.

no mercado

um elemento-chave para a utilização clínica de oxigénio nasal a fluxos elevados é a sua humidificação eficaz. Os dois primeiros sistemas comerciais adultos hfnc projetados para fornecer fluxos com Humidificadores acompanhantes apareceram em 2000, fabricados pela Salter Labs e Vapotherm.

hoje, Salter oferece a cânula de alto fluxo adulto 1600HF, que permite o fornecimento efetivo de fluxo de oxigênio até 15 LPM, de acordo com a empresa. O dispositivo, projetado para o desgaste a longo prazo, apresenta um tubo de maior diâmetro de cabeça de tubo de segurança com uma face de reservatório melhorada.Entretanto, o sistema de terapia de alto fluxo 2000i de Vapotherm (HFT) permite que gases de alto fluxo sejam entregues via cânula nasal enquanto aquece e satura a corrente de gás. O 2000i utiliza uma nasofaringe como reservatório de gás, o que impede que o gás inspiratório seja diluído por gás expiratório remanescente, de acordo com a empresa. O dispositivo oferece uma gama de vazão até 40 LPM com 95% a 100% de Umidade Relativa e uma gama de temperatura de 33° a 43°C (~91° a 109°F), sem refrigeração ou secagem das vias aéreas.

In addition, Vapotherm now offers its Precision Flow high flow heat and humidification device for noninvasive gas delivery. Como o 2000i, o fluxo de Precisão oferece uma gama de fluxo de 1 a 40 LPM. O dispositivo, que dispõe de um circuito de paciente descartável, fornece aos médicos medições precisas de temperatura e fluxo e está equipado com um misturador de oxigênio embutido e sensor de oxigênio. O tubo de distribuição do fluxo de precisão é projetado com ar cercado por dois canais cheios de água e permite que o vapor de água molecular passe para a corrente de gás, mas sem contato entre a fonte de água e o gás respiratório, de acordo com Vapotérmico.o Teleflex oferece terapia de Cânula Nasal de alto fluxo através do seu sistema de humidificação Flo Comfort. O sistema é projetado para fornecer fluxo contínuo de terapia aquecida e humidificada de oxigênio para pacientes recém-nascidos através de pacientes adultos, de acordo com Teleflex. A Comfort Flo trabalha com o humidificador aquecido de ConchaTherm Neptune da empresa para entregar caudais até 40 LPM através de uma linha de cânulas nasais especiais. Os médicos são capazes de monitorar e ajustar a temperatura das vias aéreas e controle de gradiente, a fim de personalizar a terapia de HFO.

The Optiflow High Flow Nasal Cannula by Fisher& Paykel began clinical use in 2006. A cânula Optiflow é projetada com um furo largo, a fim de fornecer uma gama completa de fluxos de gás até 60 LPM. Optiflow foi projetado com a Fisher & Paykel do conceito de Humidade Ideal em mente, o que permite alto fluxo de oxigênio e gás, a ser entregue confortavelmente diretamente nas narinas. A umidade ótima reflete o que F&P chama “o equilíbrio natural de temperatura e umidade que ocorre em pulmões adultos saudáveis.”Este ideal de temperatura (37°C (98,6°F) e umidade (44 mg/L) melhorar a tolerância paciente e otimizar o clearance mucociliar, de acordo com Fisher & Paykel.o sistema integra humidificação aquecida e mistura ar/oxigénio de precisão através da cânula nasal. Enquanto a humidificação melhora a tolerância do paciente e a depuração da secreção das vias aéreas, o alto fluxo de gás “impulsiona a entrega precisa de oxigênio, washout do espaço morto anatômico, e fornecimento de baixa pressão positiva das vias aéreas.”

de acordo com Fisher& Paykel, a eficácia da terapia HFO usando HFNC pode levar a uma melhor oxigenação em pacientes combinados com menos desaturações, melhores volumes pulmonares, melhores taxas respiratórias, redução da duração de permanência na UCI e redução do custo do tratamento.a aplicação clínica do fornecimento de oxigénio de alto fluxo tem sido utilizada clinicamente num amplo espectro de áreas de cuidados do doente. Ele foi administrado a populações de pacientes em unidades de cuidados críticos, departamentos de emergência e cenários de fim de vida, e recentemente migrou para o ambiente de cuidados domésticos. Na população de cuidados críticos adultos, tem havido vários estudos que têm demonstrado resultados positivos, utilização pós-HFO.num estudo de 2013 de oxigénio de alto fluxo através de dispositivos HFNC para doentes adultos e perinatais, Ward concluiu que o HFO tinha os seguintes efeitos terapêuticos:

• fracção aumentada de oxigénio inspirado (FiO2)
  • o fluxo de entrada de gás previne o entrelaçamento secundário do ar ambiente.;
  • anatômico Fornece oxigênio reservatórios utilizando de nasofaringe e orofaringe;
  • Lavagem de vias aéreas espaço morto;
• Desenvolvimento de um CPAP efeito
  • Diminui atelectasias;
  • Melhoria pulmonar de ventilação-perfusão;
  • Diminui o trabalho respiratório: se contrapõe a PEEP intrínseca;
• um Maior conforto ao paciente
  • Aquecido e umidificado nasal de oxigênio pode ser melhor tolerado, especialmente com os fluxos de >6 LPM.

Roca e al compararam HFNC com a terapêutica convencional com oxigénio através de uma máscara em 20 doentes com cuidados críticos e demonstraram que a HFNC via Optiflow era melhor tolerada e mais confortável do que uma máscara de oxigénio. O HFNC foi também associado a uma melhoria da oxigenação e a uma redução da frequência respiratória.Kernick e Magarey compilaram uma revisão sistemática que examinou oito estudos comparando a terapêutica com oxigénio com HFNC em doentes adultos com UCI. O estudo demonstrou que o HFNC pode ser utilizado para melhorar a oxigenação em doentes adultos com cuidados críticos.numa passagem aleatória de 50 doentes mecanicamente Ventilados considerados adequados para a libertação do ventilador, Tiruvoipati et al demonstraram que o HFNC era tão eficaz no fornecimento de oxigenação como um sistema convencional de oxigénio e era mais bem tolerado pelos doentes. Além disso, seis estudos de caso em doentes adultos com cuidados críticos demonstraram oxigenação melhorada e redução da frequência respiratória ou dispneia.Lenglet et al examinaram a utilização de HFO no departamento de emergência para doentes com insuficiência respiratória aguda que possam beneficiar de ventilação não invasiva. Além da capacidade de gerar alto fluxo e concentração de oxigênio suplementar, HFNC gera um baixo nível de pressão positiva nas vias aéreas, especialmente com a boca fechada. Em doentes hipoxémicos, o HFNC pode proporcionar um apoio eficaz com maior facilidade de utilização e conforto do doente do que as técnicas que requerem uma máscara facial apertada.

a administração de oxigênio de alto fluxo também foi utilizada na arena clínica de fim de vida. Em um estudo recente conduzido por Peters et al, foi demonstrado que pacientes que teriam sido tratados via NIV foram mantidos com sucesso com HFO. O VNP é normalmente iniciado na UCI, de modo que é comum para um paciente com não-ressuscitar (DNR) ou não-intubar (DNI) status a ser admitido ou transferido para a UCI especificamente para consideração do VNP. Este estudo procurou identificar doentes com DNI com insuficiência respiratória hipoxémica que pudessem beneficiar de HFNC antes de prosseguirem para o NIV. O objetivo do estudo foi avaliar a eficácia do HFNC em pacientes com hipoxemia e hipercapnia leve, a necessidade de escalada para VNP, parâmetros de ventilação e troca de gás, e tolerância do paciente. O resultado deste estudo mostrou que a terapia de oxigênio hfnc humidificada pode fornecer oxigenação adequada para muitos pacientes com insuficiência respiratória hipoxêmica, e pode ser uma alternativa ao VNP para pacientes que declinam a intubação.atualmente na Lehigh Valley Hospital Network, o nosso inventário de equipamento do Departamento de cuidados respiratórios tem 20 sistemas HFO. No ano civil de 2012, utilizámos a HFO em 510 pacientes. A maioria destes doentes recebe HFNC nas unidades de cuidados críticos. A HFO via adaptador de traqueotomia foi aplicada a 25 doentes. Os doentes nos quais os objectivos de oxigenação foram mantidos através da HFO passaram 7, 2 dias a menos na UCI do que os doentes que necessitaram de escalonamento da terapêutica (ventilação mecânica ou VNP). A maioria dos pacientes que foram colocados em HFO foram colocados sobre ele para oxigenação ponto final. Um pequeno número foram administrados HFO para combater o aumento do trabalho de respiração e para melhorar a remoção de secreção.

conclusão

oxigenoterapia de alto fluxo permite que o clínico forneça oxigênio preciso em uma ampla gama de populações de pacientes e arenas de tratamento. É uma intervenção de tratamento que todos os médicos de cuidados respiratórios devem ter em seu arsenal de terapia ao tratar pacientes com hipoxemia leve a moderada. Com base na evidência clínica, a utilização da terapia HFO em pacientes apropriados pode melhorar a oxigenação e pode diminuir o trabalho do paciente de respirar sem a necessidade de ventilação não invasiva ou não invasiva. Além disso, pode reduzir a duração da permanência na UCI em alguns pacientes. É necessário realizar estudos clínicos de maior dimensão para determinar o seu impacto total nos resultados dos doentes.

RT

Kenneth Miller, MEd, RRT-ACCS, RRT-NPS, AE-C, é o coordenador educacional e Decano de Bem-Estar, Serviços de cuidados respiratórios, para a Lehigh Valley Health Network em Allentown, Pa. Para mais informações, contactar

1. Wettstein RB, Shelledy DC, Peters JI. Concentrações de oxigénio libertadas utilizando cânulas nasais de baixo fluxo e de alto fluxo. Cuidado Com A Respiração. 2005;50(5):604-609.Chanques G, Constantin JM, Sauter M J, et al. Desconforto associado à terapêutica com oxigénio de alto fluxo sub-humanificado em doentes criticamente doentes. Cuidados Intensivos. 2009;35(6):996-1003.Parke R, McGuinness S, Eccleston M. Nasal high-flow therapy delivers low level positive airway pressure. Br J Anaesth. 2009;103(6):886-90.Parke RL, McGuinness SP, Eccleston ML. Um ensaio clínico aleatorizado preliminar para avaliar a eficácia do oxigénio nasal de alto fluxo em doentes com cuidados intensivos. Cuidado Com A Respiração. 2011;56(3):265-270.Waugh JB, Granger WM. Uma avaliação de 2 novos dispositivos para a terapia com gás nasal de alto fluxo. Cuidado Com A Respiração. 2004;49(8):902-906.Ward J. administração de oxigénio de alto fluxo pela cânula nasal para doentes adultos e perinatais. Cuidado Com A Respiração. 2013;58(1):98-122.Salter Labs. http://www.salterlabs.com.Vapotherm Inc. http://www.vtherm.com.Teleflex Inc. http://www.teleflex.com.Fisher Fisher&Paykel Healthcare Ltd. http://www.fphcare.com.Roca o, Riera J, Torres F, Masclans JR. terapia de oxigénio de alto fluxo em insuficiência respiratória aguda. Cuidado Com A Respiração. 2010;55(4):408-413.Kernick J, Magarey J. Qual é a evidência para o uso de oxigênio nasal de alto fluxo em pacientes adultos admitidos em unidades de cuidados críticos? Uma revisão sistemática. A Ust Crit Care. 2010;23(2):53-70.Tiruvoipati R, Lewis D, Haji K, Botha J. oxigénio nasal de alto fluxo vs máscara facial de alto fluxo: um ensaio crossover Aleatório em doentes extubados. J Crit Care. 2010;25(9):463-468.Lenglet H, Szrymf B, Leroy C, Brun P, Dreyfuss D, Ricard JD. Oxigénio nasal humidificado de alto fluxo durante a insuficiência respiratória no departamento de emergência: viabilidade e eficácia. Cuidado Com A Respiração. 2012;57(11):1873-8.Peter S, Holets s, Gay P. terapêutica com cânula nasal de alto fluxo em doentes sem intubação com dificuldade respiratória hipoxémica. 2013;58(4):597-600.Miller K, Horoski D, Leshko R. A six month review of high flow oxygen deliver system outcomes. Abstract in press.