efeitos adversos dos opióides

efeitos secundários frequentes

o uso de opióides, tanto a curto como a longo prazo, está associado a uma elevada taxa de efeitos adversos múltiplos. O pool RR é estimado para ser 1.55 (95% CI: 1.41–1.70) para qualquer evento adverso, e 4,05 (95% CI: 3.06–5.38) para o abandono escolar devido a eventos adversos. Os efeitos adversos ocorrem em todos os intervalos posológicos, embora a frequência aumente com o uso diário de opióides (em comparação com o uso intermitente), doses mais elevadas, terapêutica a longo prazo, polifarmação e diminuição da função renal ou hepática. Os efeitos adversos são frequentemente citados como razões para interromper o tratamento em ensaios clínicos; 33% dos indivíduos abandonaram um ensaio aberto durante a fase de titulação ou manutenção e 60% retiraram-se de outro ensaio devido a efeitos secundários (Tabela 1, Tabela 2 & Tabela 3). Cerca de 80% dos doentes experimentam pelo menos um acontecimento adverso, sendo os efeitos secundários gastrointestinais e do SNC mais frequentes. Através de estudos, uma alta porcentagem de pacientes experiência boca seca (42%), constipação (20-41%), sudorese (34%), ganho de peso (29%), sonolência (de 14 a 29%), problemas com o sono (25%), déficits de memória (24%), perda de apetite (23%), náuseas (17-33%), concentração de déficits (19%), fadiga (19%), disfunção sexual (18%), tontura (12-22%), vômitos (de 11 a 15%), prurido/pele seca (10%) e retenção urinária. Enquanto a tolerância se desenvolve para a maioria dos efeitos secundários, a obstipação não melhora com o tempo e são necessárias medidas profilácticas para melhorar a laxação.

Opiáceos Endocrinopatia – Efeitos de Supressão de Hypothalamopituitary–Adrenal & –Gonadal Eixos

Na última década opiáceos induzida por alterações na função endócrina, especificamente disfunção sexual e hipogonadismo, tem sido relatada em homens e mulheres em intratecal, transdérmica ou liberação sustentada oral opiáceos. Os opióides inibem a libertação da hormona libertadora da gonadotropina (GnRH) e da corticotrofina libertando hormonas do hipotálamo e diminuem os níveis circulantes da hormona luteinizante (LH), da hormona folículo estimulante (FSH), da hormona adrenocorticotrópica (ACTH) e Da β-endorfina da hipófise. Hormonas tróficas pituitárias diminuídas suprimem cortisol, testosterona e libertação de estrogénio. Uma forte inibição da produção de androgénios ocorre rapidamente após a administração de opióides, e há alguma evidência de uma diminuição relacionada com a dose nos androgénios, afectando a maioria dos doentes em opióides de libertação prolongada. O hipogonadismo hipogonadotrópico manifesta-se clinicamente nos homens como diminuição da libido, disfunção eréctil, diminuição da excitação sexual e satisfação, fadiga, depressão, afrontamentos e suores nocturnos. As mulheres tornam-se amenorrheicas ou desenvolvem ciclos menstruais anovulatórios e relatam redução da libido logo após o início do tratamento com analgésicos opióides de Acção sustentada. A suplementação hormonal com testosterona nos homens e estrogénio e progestina nas mulheres melhora a libido. A infertilidade é uma importante consequência negativa para a saúde dos baixos níveis de GnRH, FSH e LH nas mulheres. Sem a libertação pulsátil da GnRH, a secreção FSH e LH por paragens pituitárias anteriores e não há desenvolvimento folicular e ovulação. Outros efeitos menos apreciados, mas graves, da baixa testosterona são a osteoporose, o aumento do risco de fractura, a diminuição da massa muscular, o aumento da massa adiposa e a anemia. Recomenda-se que o rastreio da endocrinopatia opióide seja de rotina em doentes com CNCP tratados com opióides, de modo a permitir a identificação e o tratamento precoces.

depressão respiratória& mortes relacionadas com opiáceos

taxas de mortalidade por overdose não intencional nos EUA aumentaram 124% entre 1999 e 2007. Os opiáceos foram em grande parte responsáveis por esta tendência ascendente e, em 2008, representaram 73,8% de todas as mortes por overdose de droga prescritas, ultrapassando as mortes devidas à heroína e à cocaína em conjunto. As taxas de sobredosagem com opiáceos em adolescentes entre os 15 e os 19 anos também aumentaram entre 2000 e 2009 e explicaram em parte a duplicação das taxas de mortalidade de 1, 7 para 3, 3 por 101, 000 durante este período. O aumento do envenenamento por drogas coincidiu com um aumento dramático da prescrição de opiáceos fortes para os tratamentos de CP nos anos 90. as vendas de opiáceos aumentaram entre 1999 e 2010 e até 2010 “foram vendidas OPR suficientes para medicar todos os adultos americanos com 5 mg de hidrocodona a cada 4 horas durante 1 mês”. A maioria das mortes relacionadas com os opiáceos é atribuída ao aumento do consumo de hidrocodona, oxicodona e metadona. Os doentes com CP em terapêutica opióide de longo prazo e os doentes com uso não médico são os dois grupos principais em risco de sobredosagem com opióides. Na população CP, o risco de mortes relacionadas com os opiáceos aumenta na presença de terapêutica opióide de dose elevada, uso concomitante de depressores do SNC, apneia do sono, obesidade, consumo abusivo de opiáceos receitados ou abuso de substâncias. Estima-se que 20% dos doentes com dor recebem opiáceos com>100 mg/dia MED (10% de um único prescritor e 10% de vários fornecedores) e representam 80% das mortes por overdose relacionadas com os opiáceos. Aos restantes 80% dos doentes são prescritas doses mais baixas de opióides (<100 mg/dia MED) e representam 20% de todas as overdoses de droga prescritas. Um máximo prescrito dose diária de ≥100 mg MED está associado com uma ajustado hazard ratio (HR) de 7,18 (95% CI: 4.85–10.65), e um crescimento de 8,9 vezes o aumento na taxa de overdose (de 1,8% anual taxa de overdose), se comparado a <20 mg/dia de opiáceos (0.2% anual taxa de overdose). É notificada uma forte associação entre a dose diária de opiáceos e a mortalidade. Observa-se um aumento significativo das mortes relacionadas com opiáceos mesmo com doses intermédias (50-99 mg/dia MED) e a taxa de mortalidade aumentou três vezes na dose diária média de 200 mg ou mais de equivalente morfina (ou: 2.88; IC de 95% : 1, 79–4, 63) em relação às doses diárias de<20 mg de morfina, ou equivalente. Depressão respiratória, uma complicação potencialmente letal da terapêutica com opióides ocorre quando as doses iniciais são demasiado elevadas, os opióides são titulados demasiado rapidamente ou os opióides são combinados com outros fármacos que podem potenciar a depressão respiratória induzida pelos opióides, tais como as benzodiazepinas. A maioria das mortes ocorre à noite e, em vez de melhorar o sono, os opiáceos de longa duração produzem mais efeitos adversos durante a noite. O uso concomitante de medicação, especialmente sedativos nocturnos, obesidade e apneia do sono aumentam o risco. Observa-se uma relação dose-dependente entre o consumo crónico de opióides, a apneia central do sono e a respiração atáxica, o que é mais frequente com uma dose de morfina equivalente a 200 mg ou superior (ou: 15, 4; p = .017). Devido a um maior risco de depressão respiratória em doentes com alterações cardiovasculares, cerebrovasculares ou respiratórias Co-morbidas, os opióides devem ser iniciados numa dose tão baixa quanto possível e qualquer aumento adicional da dose deve ser cuidadosamente monitorizado.

mortes súbitas& toxicidade Cardic induzida por opióides

a morte súbita é um problema potencial para todos os opióides, especialmente em doses elevadas e com fármacos que prolongam o intervalo QTc, por exemplo, metadona. No caso da metadona, onde as taxas de mortalidade são desproporcionadamente superiores às taxas de prescrição, o aumento das mortes é, em parte, um reflexo das propriedades pró-arrítmicas da metadona. A metadona é um potente inibidor do retificador retardado do canal iónico de potássio (IKr), e causa um intervalo QTc prolongado e torsades de pointes (TdP) em indivíduos susceptíveis. O risco de TdP e morte súbita aumenta em um QTc >500 ms. A buprenorfina e de liberação prolongada, a morfina também prolongar QTc, mas têm significativamente menos consequências e menor morbidade em termos de TdP e morte cardíaca súbita. As recomendações actuais para a prescrição de metadona incluem o rastreio do ECG para identificar aqueles com QTc ≥450, repetir o ECG ao fim de 1 mês e a intervalos anuais ou sempre que a dose exceda 100 mg/dia, descontinuar ou reduzir a dose de metadona se o intervalo QTc for ≥500 ms e limitar o uso de fármacos com propriedades prolongadoras do QTc ou retardar a eliminação da metadona.

abuso de opiáceos, abuso& consumo nocivo

em 1994, a OMS desenvolveu um léxico para fornecer definições para termos relativos ao álcool, tabaco e outras drogas. Ele descreve ” abuso (drogas, álcool, substâncias químicas, substâncias ou substâncias psicoativas) é um grupo de termos em uso amplo, mas de significado variável. No DSM-de suas asas, abuso de substâncias psicoativas é definido como um padrão mal-adaptativo de uso indicado pelo …uso continuado apesar do conhecimento de ter um persistente ou recorrente social, ocupacional, psicológico ou problema físico que é causado ou exacerbado pelo uso (ou) uso recorrente em situações nas quais é fisicamente perigoso”. O termo “abuso” é, por vezes, utilizado de forma desaproveitada para se referir a qualquer consumo, em especial de drogas ilícitas. Devido à sua ambiguidade, o termo não é usado no ICD-10; uso nocivo e uso perigoso são os termos equivalentes. Noutros contextos, o abuso refere-se a padrões de Utilização não médicos ou não sancionados, independentemente das consequências. Assim, a definição publicada em 1969 pelo Comité de peritos da OMS sobre a toxicodependência foi “persistente ou esporádica excessiva do consumo de drogas inconsistente ou não relacionada com uma prática médica aceitável”. O uso prejudicial de acordo com o ICD-10 é “um padrão de uso de substâncias psicoativas que está causando danos à saúde. O dano pode ser físico (ex.* hepatite após a injecção de drogas) ou mental (por exemplo, episódios depressivos secundários ao consumo de álcool pesado). O uso nocivo geralmente, mas não invariavelmente, tem consequências sociais adversas; as consequências sociais em si, no entanto, não são suficientes para justificar um diagnóstico de uso nocivo”. O termo substitui o termo “uso não dependente” como termo de diagnóstico. A utilização perigosa é “um padrão de utilização de substâncias que aumenta o risco de consequências nocivas para o utilizador. Alguns limitariam as consequências para a saúde física e mental; outros também incluiriam consequências sociais. Ao contrário do uso nocivo, perigoso refere-se a padrões de uso que são de importância para a saúde pública, apesar da ausência de qualquer desordem atual no usuário individual.”O termo é usado atualmente pela OMS, mas não é um termo de diagnóstico no ICD-10. A American Society of Addiction Medicine, American Academy of Pain Medicine e a American Pain Society definir prescrição de abuso de drogas, como “Uso de um medicamento (por um médico finalidade), que dirigiu ou indicado, seja intencional ou não intencional, e se prejudicar resultados ou não” e o abuso de medicamentos prescritos como “Qualquer uso de uma droga ilegal, e o intencional auto-administração de um medicamento para uma finalidade não-medicinal, tais como alteração do estado de consciência, por exemplo, recebendo alta”. As taxas de abuso de opiáceos nos doentes com CP, que estão a fazer terapia opióide de longo prazo, foram notificadas variadamente como sendo de 5-26%. A perturbação do consumo de opiáceos numa amostra de cuidados primários a receber terapia opióide diária (n: 801) é quatro vezes superior à da população em geral (3, 8% vs 0, 9%). A prescrição de drogas é o problema de drogas que cresce mais rapidamente nos EUA. Dados do 2002-2005 Levantamento Nacional sobre o Uso de Drogas e Saúde (NSDUH), mostraram que uma média anual de 4,8% indivíduos (11,4 milhões de pessoas), nos EUA, com idade entre 12 ou mais anos, usou uma prescrição de analgésico não-médicos nos 12 meses anteriores. Aproximadamente 5,2 milhões de indivíduos nos EUA relataram usar analgésicos de prescrição não médica no mês anterior, mais que 4,7 milhões em 2005. Os custos médios anuais directos dos cuidados de saúde para os doentes que consomem opiáceos são 8, 7 vezes mais elevados do que os não consumidores abusivos. A hidrocodona, a oxicodona e a metadona são os opiáceos mais frequentemente utilizados. Os fatores de risco para o abuso de drogas prescritas incluem uma história familiar de transtorno do uso de substâncias (SUD), cumprir pena na prisão, viver em comunidades rurais pobres, idade mais jovem, sexo masculino, raça branca, limitações funcionais relacionadas com a dor, transtorno de estresse pós-traumático ou doença mental. Uma história de doença mental disorder (OU: de 1,46; p = 0,005) e abuso de substâncias (OU: 2.34; p < 0.001), são de moderados a fortes preditores de opiáceos abuso/dependência. As perturbações da saúde Mental representam um maior número de populações “em risco” devido a uma maior prevalência de D/o de saúde mental (45,3%) em relação ao SUD (7,6%) no CNCP. Os doentes com CPM induzem frequentemente os médicos em erro sobre o consumo de drogas ilícitas. Existe uma forte associação de quatro comportamentos relacionados com drogas aberrantes (ADRB) com o abuso de substâncias e a dependência de opiáceos (ou: 48,27; 13,63–171,04). Os quatro ADRBs são: sedando-se a si próprio, utilizando opióides por razões não relacionadas com a dor, aumentando a dose sem autorização e tendo-se sentido intoxicado ao utilizar opióides. O tratamento com doses diárias elevadas (>120 mg/dia MED), uma maior oferta diária de opiáceos prescritos e o uso de drogas de curta duração do esquema II aumentam o risco de abuso de opiáceos. Nenhum destes factores, por si só, representa um risco acrescido, mas quando vários dos factores de risco coexistem no mesmo indivíduo, o risco de abuso de droga aumenta significativamente. Assim, um doente com dor em doses estáveis de opióides, em contextos controlados e ausência de factores genéticos ou psicossociais, não está em maior risco. Por outro lado, um doente com antecedentes pessoais ou familiares de abuso de substâncias e factores de risco psicossociais coexistentes está em maior risco, especialmente se o tratamento com opióides não for estruturado e não for cuidadosamente monitorizado. É complexo diagnosticar com precisão a dependência em doentes com CP que recebem opióides. Gerir o doente com dor e consumo concomitante de opiáceos é igualmente um desafio. Mesmo em doentes mais velhos, a dependência, o abuso e a orientação incorrecta dos opiáceos prescritos são preocupantes.é evidente que é necessário alterar as práticas de prescrição para travar a tendência ascendente da morbilidade e mortalidade relacionadas com os opiáceos. Os prestadores devem considerar cuidadosamente os riscos e benefícios da terapêutica com opióides em cada doente, evitar aumentos frequentes das doses e terapia com doses elevadas e terminar a terapêutica com opióides se a dor e o funcionamento não melhorarem apesar de um ensaio adequado. Todos os doentes devem ser cuidadosamente rastreados e monitorizados quanto ao uso indevido e abusivo antes e durante o tratamento com opióides. Os dados provenientes de programas de monitorização de medicamentos sujeitos a receita médica e de indemnizações de seguros, quando disponíveis, devem ser utilizados para identificar e tratar o abuso e o abuso. Dados recentes sugerem que a educação dos consumidores e as alterações nas práticas de prescrição estão associadas à diminuição das mortes relacionadas com os opiáceos. No Estado do Utah, os prestadores de serviços foram educados com base em seis práticas seguras de prescrição de opiáceos.: iniciar baixo e ir devagar, obter estudos do sono para todos os doentes com doses moderadas ou elevadas de qualquer opióide de acção prolongada, obter ECGs para aumentos da dose de metadona para e acima de 50 mg/dia, evitar a SIDA do sono e benzodiazepinas com opióides, evitar opióides de acção prolongada na dor aguda e educar os doentes e as suas famílias sobre os riscos. Esta educação básica dos prestadores de cuidados de saúde esteve associada à diminuição das taxas de mortalidade relacionadas com a prescrição de opiáceos e à melhoria dos comportamentos auto-notificados dos prestadores de cuidados de saúde. Foi notificada uma redução de 14% do número de mortes não intencionais por overdose de opiáceos sujeitos a receita médica em apenas 1 ano. Em 2007, o sistema de indemnização dos trabalhadores de Washington (WA) introduziu uma dose de advertência de”bandeira amarela”e exigiu a consulta de medicamentos para a dor em doentes CNCP que receberam >120 mg/dia MED de opiáceos de longa acção e não demonstrou qualquer melhoria substancial na dor e na função. Após a adoção dessas diretrizes, o número de WA trabalhadores requerentes tratados com opióides, a média de dose diária de longa ação opiáceos e a porcentagem de perda de tempo requerentes opióides doses ≥120 mg/dia MED caíram pela primeira vez desde 1999, ano em que o consumo de opiáceos regulamentos foram liberalizados em WA. Uma diminuição substancial da dose diária média de opiáceos de longa duração da DEA de Nível II (em 27%) e da proporção de trabalhadores com doses ≥120 mg/dia MED (em 35%) foi seguida de uma diminuição de 50% no número de mortes não intencionais relacionadas com a prescrição de opiáceos (de 2009-2010) entre os trabalhadores feridos.