a doença aterosclerótica intracraniana (ICAD) é uma das principais causas de acidente vascular cerebral isquémico nos Estados Unidos e em todo o mundo.Os factores de risco para a ICAD sintomática e assintomática incluem idade, raça asiática e negra, hipertensão, diabetes mellitus, hiperlipidemia, síndrome metabólica, estilo de vida sedentário e tabagismo.Os mecanismos de acidente vascular cerebral no ICAD incluem embolização artéria-artéria, doença do perfurador e perfusão distal comprometida.1 ao longo dos anos, os avanços no diagnóstico e tratamento do ICAD (figura) levaram a uma redução nas taxas de acidente vascular cerebral,2 mas o risco de recorrência do acidente vascular cerebral permanece elevado, atingindo até 12% no primeiro ano, apesar do tratamento médico ideal.3,4 por conseguinte, é imperativo melhorar as estratégias de prevenção de AVC. Esta revisão visa cobrir a evolução das opções de tratamento passadas, atuais e futuras potenciais com base em grandes ensaios e diretrizes.

tratamentos médicos

terapêutica antitrombótica

a terapêutica antitrombótica é um tratamento importante em doentes com ICAD. A aspirina é o agente antiplaquetário mais utilizado; no entanto, em doentes com ICAD sintomático, a monoterapia com aspirina foi associada a uma taxa relativamente elevada de AVC recorrente.Os ensaios WASID (doença intracraniana sintomática da varfarina-aspirina) não mostraram diferença no AVC recorrente ou morte aos 2 anos entre a varfarina e a aspirina (tabela) em doentes com ICAD causando uma estenose de 50% a 99%. A taxa de AVC recorrente foi semelhante entre os braços de aleatorização, mas o braço varfarina teve uma taxa de morte significativamente mais elevada em uma média de 2 anos de acompanhamento quando comparado com o braço de aspirina (9,7% versus 4,3%) e hemorragia significativamente maior (8,3% versus 3,2%).Após o tratamento com WASID, a terapêutica antiplaquetária tem sido padrão de cuidados para o ICAD, embora os anticoagulantes orais mais recentes e mais seguros ainda não tenham sido estudados em doentes com ICAD.

Dual antiplaquetários terapia em pacientes com sintomático ICAD por 90 dias, foi usado na SAMMPRIS de avaliação (implante de Stent e Agressivo tratamento Médico para a Prevenção de Avc Recorrente no Estenose Intracraniana), que demonstrou uma menor taxa de avc recorrente em pacientes com ICAD de 70% a 99% de estenose em comparação com controles históricos.Embora este efeito tenha sido também atribuído ao controlo do factor de risco e às modificações do estilo de vida 7 existem provas adicionais que sugerem que a dupla antiplaquetização reduziu o risco de recorrência do acidente vascular cerebral. O ensaio CHANCE (Clopidogrel com aspirina em acidente vascular cerebral Ligeiro agudo ou acidente isquémico transitório) estudou terapêutica antitrombótica dupla em doentes com acidente vascular cerebral ligeiro ou acidente isquémico transitório. Uma análise secundária de 608 doentes envolvidos no CHANCE com evidência de estenose intracraniana na angiografia por ressonância magnética mostrou uma tendência para menos eventos com terapêutica antitrombótica dupla versus aspirina (taxa de risco , 0, 79 ).No entanto, neste estudo, algumas das lesões vasculares podem ter sido assintomáticas e, portanto, a eficácia da terapêutica antiagregante plaquetária dupla de curto prazo nos doentes com ICAD sintomática não está bem estabelecida. Com base no SAMMPRIS, a atual Associação Americana do Coração diretrizes para o ensino secundário a prevenção do avc especificar que, para os pacientes com os recentes acidente vascular cerebral ou ataque isquêmico transitório (prazo de 30 dias), que é atribuído à estenose grave (70% -99%) de uma grande artéria intracraniana, dupla antiplaquetários terapia por 90 dias, pode ser razoável.São necessários estudos adicionais

para determinar a terapêutica antitrombótica óptima e a duração em doentes com ICAD. Em particular, são necessários estudos para testar o benefício da adição de uma dose baixa de anticoagulante oral directo à terapêutica antiplaquetária, semelhante aos estudos em doentes com aterosclerose coronária.Outra questão pendente é se a substituição do clopidogrel pelo ticagrelor em doentes com resistência ao clopidogrel é benéfica ou se outras terapêuticas antiagregantes plaquetárias, tais como cilostazol ou prasugrel, podem ter efeitos sinérgicos com aspirina.a promoção de um estilo de vida saudável é essencial para a prevenção de acidentes vasculares cerebrais primários e secundários, incluindo a cessação tabágica, actividade física adequada e a implementação de hábitos alimentares saudáveis.Além disso, hipertensão, diabetes mellitus e níveis elevados de colesterol são factores de risco importantes para acidente vascular cerebral isquémico. Os prestadores de cuidados de saúde precisam de trabalhar com os doentes para atingir os níveis-alvo para estes factores de risco. Em pacientes com sintomático ICAD, o efeito de modificações de estilo de vida e fatores de risco (controle de pressão arterial meta <140/90 mm Hg , LDL <70 mg/dL, e o diabetes mellitus, controle) foram a hipótese de ser o mais efetivo na redução do risco de recorrência, destacando a importância destes fatores sobre terapia antitrombótica.No entanto, uma análise post hoc do SAMMPRIS mostrou que, em doentes com ICAD, atingir a actividade física alvo foi o factor mais importante com uma redução de 40% na recorrência do acidente vascular cerebral.Dado o desafio de implementar um estilo de vida multimodal e uma intervenção de alteração dos factores de risco, são necessários estudos para testar a utilidade de clínicas de prevenção de AVC e de técnicos de saúde para ajudar os doentes com factores de risco sintomáticos de controlo do ICAD e promover padrões de estilo de vida saudáveis que possam levar a uma redução do risco recorrente de AVC.

hipolipemiante Tratamentos

A primeira evidência mostrando a eficácia das estatinas na prevenção secundária contra avc vem do SPARCL de avaliação (Prevenção do Avc pela agressividade Redução nos Níveis de Colesterol), que mostrou que a atorvastatina 80 mg / dia foi superior ao placebo na redução do risco de avc recorrente (RH, 0.84 ).Uma tendência para a prevenção secundária do acidente vascular cerebral também foi observada em pacientes cujo acidente vascular cerebral foi atribuído à aterosclerose da artéria grande (HR, 0.70 ), embora o tamanho da amostra não fosse grande o suficiente para responder definitivamente a esta pergunta.No entanto, a terapêutica com estatina de alta intensidade é o padrão de cuidados em doentes com ICAD sintomática, e este regime foi utilizado em SAMMPRIS.para além das estatinas, foram investigados outros agentes hipolipemiantes, embora nenhum em doentes com ICAD. Um ensaio aleatorizado mostrou que em doentes com níveis elevados de triglicéridos e doença cardiovascular ou diabetes mellitus, o ensaio de redução-TI (redução de acontecimentos cardiovasculares com intervenção–etilo Icosapente) icosapent ethyl foi associado a um menor risco de acontecimentos isquémicos (HR, 0, 75 ).13 Além disso, uma recente meta-análise mostrou que o uso de PCSK9 (proprotein convertase subtilisin/kexin type 9) a inibição em doentes com dislipidemia ou doença cardiovascular aterosclerótica foi associado com um menor risco de grandes adversos de eventos cardiovasculares e o efeito na redução do risco de avc alcançado significância estatística (risco relativo, de 0,78 ; P=0.0005).Por conseguinte, são necessários estudos para investigar a utilidade destes tratamentos em doentes com ICAD sintomático, com o objectivo de reduzir o risco de acidente vascular cerebral.os biomarcadores a jusante da inflamação, tais como a proteína C reactiva de alta sensibilidade e a interleucina-6, estão associados a um risco aumentado de acontecimentos cardiovasculares, independentemente dos níveis de colesterol.15 interleucina-1β é uma citocina central para a resposta inflamatória que se eleva interleucina-6. Com a segmentação de interleucina-1β com canakinumab—totalmente anticorpo monoclonal humano—os CANTOS de avaliação (Terapia anti-Inflamatórios Com Canakinumab para Doença Aterosclerótica) mostrou que 150 mg dose de canakinumab levou a uma taxa significativamente menor do recorrente de eventos cardiovasculares em comparação com o placebo, independente de lipídios-nível de redução (RH, DE 0,85 ; P=0,021).No entanto, o canakinumab conduziu a uma maior taxa de morte relacionada com a sépsis, e o desenvolvimento cardiovascular foi interrompido pelo fabricante. Além disso, o COLCOT (Colchicina Cardiovascular Outcomes Trial) mostrou que a baixa dose de colchicina versus placebo, em pacientes com recente de infarto do miocárdio, reduziu o risco de eventos cardiovasculares (HR, DE 0,77 ; P=0,02), bem como acidente vascular cerebral (RH, a 0,26 ).São necessários estudos futuros para examinar terapias anti-inflamatórias especificamente no tratamento do ICAD sintomático.apesar da gestão médica, o ICAD sintomático tem um risco elevado de recorrência e morte de acidentes vasculares cerebrais, o que motivou os investigadores a encontrar métodos de tratamento mais eficazes, incluindo procedimentos interventivos. A primeira angioplastia intracraniana bem sucedida foi relatada em 1980, e várias séries de casos e estudos retrospectivos descreveram a viabilidade e os resultados desta técnica.Em 2005, a Food and Drug Administration aprovou o sistema Stent de envergadura da asa para doentes com história de estenose do ICAD de 50% a 99% e acidente isquémico transitório/acidente vascular cerebral durante a terapêutica antiplaquetária. Um ensaio de fase I e dois registos demonstraram uma taxa de acidente vascular cerebral de 30 dias entre 4, 4% e 9, 6%.Os promissores dados prospectivos de registro abriram a porta para ensaios clínicos randomizados para avaliar se o stenting era superior à gestão médica por si só.o SAMMPRIS trial3 foi um ensaio controlado aleatorizado que investigou angioplastia percutânea transluminal intracraniana e stenting utilizando o sistema de stent de envergadura da asa em doentes com ICAD sintomática causando estenose de 70% a 99%. O SAMMPRIS aleatorizou 451 doentes para angioplastia percutânea transluminal e stenting mais gestão médica agressiva versus gestão médica agressiva sozinha. O SAMMPRIS foi interrompido precocemente devido ao aumento dos acontecimentos de 30 dias de AVC ou da taxa de morte no braço de suspensão em comparação com o tratamento médico agressivo (14, 7% versus 5, 8%; P=0, 002). A superioridade do tratamento médico persistiu ≤2 anos a partir do evento índice.20 O VISSIT de avaliação (Vitesse Stent Intracraniano Estudo para o Avc Isquêmico Terapia) um sistema de stent, mas também demonstraram a superioridade do tratamento médico com respeito aos 30 dias de ponto de extremidade de acidente vascular cerebral ou morte (9,4% em relação 24.1%; P=0,05).Com base nestes dados, as orientações actuais recomendam que não se inicie o tratamento com stent como tratamento inicial para doentes com ICAD sintomática.9

Em 2012, a Food and Drug Administration atualizou a rotulagem do stent de envergadura da asa, limitando a sua utilização a subgrupos específicos de doentes. Atualmente, o stent está aprovado para pacientes entre 22 e 80 anos de idade, que tinha ≥2 traços, apesar de tratamento médico, tinha experimentado o mais recente acidente vascular cerebral >7 dias antes da data prevista de tratamento com Envergadura, tinha 70% a 99% de estenose por ICAD, que foi causal do avc recorrente, e tinha feito uma boa recuperação de antes traços com uma Escala de Rankin modificada escore ≤3 ou menos antes da Envergadura de tratamento. The WEAVE trial (Wingspan Stent System Post Market Surveillance) was a postmarket registry mandated by the Food and Drug Administration to assess the periprocedural safety of the Wingspan in the treatment of symptomatic ICAD.22 no total, 152 pacientes atenderam a administração de alimentos e medicamentos no rótulo, em que houve um menor do que o esperado (2,6%) acidente vascular cerebral periprocedural, hemorragia intracraniana, ou taxa de mortalidade, menor do que a taxa de eventos periprocedurais de 4% definida para a análise interina. Os dados do WEAVE reforçam o uso do stent de envergadura da asa em um subgrupo limitado de pacientes sintomáticos com ICAD que falham em gestão médica agressiva. Além disso, a angioplastia tem sido sugerida como uma alternativa potencialmente mais segura para a angioplastia mais estentamento, mas isso precisa de mais estudo.dados recentes sugerem que os doentes com ICAD sintomático com evidência de insuficiência da perfusão distal ou do fluxo sanguíneo apresentam maior risco de recorrência com o tratamento médico. Por exemplo, a VERITAS estudo (Vertebrobasilar Fluxo de Avaliação de Risco e de acidente Isquémico Transitório e acidente vascular cerebral) mostrou que, em pacientes com sintomático vertebrobasilar doença, deficiência distal de fluxo é um forte preditor de eventos recorrentes (RH, 11.55 ; P=0,008).23 Um segundo estudo demonstrou que em pacientes com sintomático ICAD envolvendo a artéria carótida interna intracraniana ou segmento proximal da artéria cerebral média (MCA), o recorrente, o risco de avc foi maior em pacientes com um tempo máximo de >6-segundo a perfusão atraso de ≥15 mL (versus nenhum)24 ou de fronteira-zona (versus nonborder zona), enfarte padrão.São necessários estudos adicionais para definir os limiares ideais de insuficiência da perfusão distal ou do fluxo para identificar os doentes para os quais a formação de stenting apresenta um risco irrisório para o perfil de benefício nesta população de alto risco.a cirurgia de Bypass foi estudada em doentes com aterosclerose sintomática da artéria carótida interna ou MCA. O estudo de Bypass CE / IC (International Cooperative Study of Extracranial/Intracranial Arterial Anastomosis) aleatorizou 1377 doentes com artéria carótida interna sintomática versus estenose MCA para tratamento médico versus tratamento médico mais um procedimento de bypass que uniu a artéria temporal superficial e MCA. Neste ensaio, não houve benefício do bypass sobre o tratamento médico, particularmente nos doentes com estenose MCA grave (n=109 doentes) em que o risco de recorrência do acidente vascular cerebral foi maior nos doentes submetidos a cirurgia de bypass (44% versus 23, 7%; P=0, 04).Outra opção cirúrgica é a encefaloduroartiossinangiose, que foi estudada extensivamente em doentes com doença de Moyamoya. Dados preliminares do ERSIAS estudo (Encephaloduroarteriosynangiosis de Revascularização em Pacientes Com Estenose Arterial Intracraniana Sintomática) mostrou que, em 52 pacientes com grave sintomática da artéria carótida interna ou MCA estenose e prejudicada perfusão distal, encephaloduroarteriosynangiosis foi relativamente seguro, com uma queda de 9,6% taxa de mortalidade em 30 dias ou avcs isquêmicos recorrentes no mesmo território, em 1 ano (NCT01819597). Assim, os doentes com ICAD sintomática e evidência de insuficiência de perfusão ou fluxo distal podem ser candidatos à inclusão em ensaios que avaliem a segurança e eficácia dos procedimentos de revascularização cirúrgica, tais como a encefalodiossinangiose.

as conclusões

os tratamentos para doentes com ICAD evoluíram, mas continua a ser uma causa comum de acidente vascular cerebral no mundo e associada a um risco relativamente elevado de acidente vascular cerebral de recorrência. A terapia médica continua a ser o padrão de cuidados para pacientes com ICAD, e isso inclui a terapia antitrombótica, controle agressivo do fator de risco, e mudanças de estilo de vida. Estudos futuros são necessários para investigar novos tratamentos voltados para otimizar a terapia médica, a inflamação alvo, e identificar aqueles que podem se beneficiar de procedimentos de revascularização. Estes estudos devem levar em consideração o mecanismo de acidente vascular cerebral subjacente e incluir pacientes da América do Norte, Ásia e Europa para maximizar a generalização de seus achados.

notas