Paulo E. Pepe veio para o nosso departamento de discutir hoje a sua longa história de investigação clínica em medicina de emergência, pré-hospitalar de medicina e cuidados críticos. Dr. Pepe foi um dos autores do influente jornal Bickell de 1994 no New England Journal. Aquele artigo, que foi publicado quando comecei a Faculdade de medicina, mostrou que dar fluidos intravenosos a pacientes com lesões de penetração causou mais mortes. Lembro-me do debate sobre este estudo nos anos que se seguiram à sua publicação. Apesar de ter demonstrado de forma convincente que bombear estas vítimas de trauma cheias de soro fez com que morressem mais frequentemente, a maioria dos médicos e médicos tiveram uma dose diferente. Eles pensaram que o jornal apoiava a ideia “scoop and run”, por exemplo, Transporte rápido com pouco tempo no local, em vez de “ficar e brincar”, realizando intervenções no campo. E assim, de um modo geral, continuamos a dar fluidos intravenosos às vítimas de trauma.desde então, as evidências têm reforçado a mensagem de Pepe, e os fluidos têm mostrado ser prejudiciais não só em trauma penetrante, mas também em trauma contundente, emergências cirúrgicas agudas envolvendo sangramento, e possivelmente algumas causas médicas de sangramento, como o sangramento gastrointestinal.gradualmente, a ideia de que fluidos IV, particularmente cristalóides, são prejudiciais em sangramento descontrolado reuniu evidências e a nossa prática mudou lentamente. Preocupamo – nos agora que o fluido IV dilui os factores de coagulação, e pode deslocar coágulos moles, e perturbar o glicocalix-o revestimento de açúcar proteico dentro dos vasos sanguíneos que tem várias funções importantes. A diluição dos factores de coagulação é um tema dominante, pelo menos no meu departamento, pelo que o foco mudou de cristalóide IV em doentes com hemorragia para produtos sanguíneos, tais como plasma fresco congelado. Pelo menos todos concordamos que cristalóide IV é mau para pacientes com hemorragia – uma mensagem que o Dr. Pepe reforçou durante a sua palestra de hoje.mas prometi que discutíamos as calças aqui. Lembro-me de ver as calças de mastro quando comecei a treinar (mastro significa Calças médicas anti-choque, o que torna o termo um pouco redundante, como quando a minha mãe diz que trabalho nas urgências). O mastro era como um enorme punho de pressão arterial que cobria todo o corpo inferior. No entanto, quando estava na residência, o MAST estava de saída, não conseguiu cumprir o seu nome promissor. De facto, o mastro demonstrou ter um efeito clínico mensurável – aumentou a pressão arterial. Eles conseguiram isso movendo o volume de sangue nas extremidades inferiores para o corpo central. Era assim que deviam evitar o sangramento até à morte e salvar vidas de vítimas de trauma. Bickell e Pepe mostraram na década de 1980 que o mastro era ineficaz em salvar vidas em pacientes hipotensos com lesões abdominais penetrantes. Assim, mesmo quando faziam os doentes hipotensos menos hipotensos, o mastro não tinha o efeito desejado na mortalidade. Como o Dr. Pepe discutiu, cirurgiões de trauma em seu hospital estavam convencidos de que o mastro era “o instrumento do diabo”, porque eles eram anecdotalmente associados com maus resultados. Pepe e seus colegas mostraram que, apesar da crescente pressão arterial, eles eram inúteis para salvar vidas.

há algumas lições importantes aqui, na verdade três. Em primeiro lugar, pode levar muito tempo para que terapias refutadas sejam encaminhadas para o dustheap de intervenções falhadas. Eu vi o mastro sendo usado na década de 1990. em segundo lugar, ao fazer estudos, escolher a variável resultado certo é a chave. A pressão arterial pode ser considerada como um parâmetro de avaliação substituto para a melhoria nestes doentes com hemorragia. Na verdade, aumentar a pressão arterial, quer com fluidos, ou com mastro, não faz bem, e pode prejudicar os pacientes sangrando. O principal objectivo deve ser a mortalidade, uma vez que é com isso que os doentes e as suas famílias se preocupam, e não um aumento sem sentido da pressão arterial. Finalmente, a falha do mastro coloca a mentira à ideia de que a pressão arterial baixa em si é prejudicial em choque hemorrágico. A fixação da pressão arterial, seja por fluidos, mastro ou com pressores, não ajuda o doente.isto leva-me à ideia de que a pressão arterial baixa em si pode ser útil nos Estados hemorrágicos. Eu afirmo que não há nenhuma evidência de que a normalização da pressão arterial ajuda os pacientes neste contexto. Pepe hoje disse que o benefício de dar fluido – ele recomenda dar sangue total – é evitar que pacientes com longos tempos de transporte de morrer antes de chegar à sala de operações. Concordo que a transfusão de sangue é útil nesse contexto, mas isso exige uma selecção cuidadosa dos doentes. O panorama geral é que a maioria dos doentes não vai morrer no transporte e podemos estar a prestar-lhes um mau serviço, aumentando de qualquer forma a pressão arterial.

O caso curioso das calças do mastro, uma vez pensado para ser uma ferramenta essencial para os paramédicos e militares, e agora quase esquecido, nos lembra que podemos interpretar mal a fisiologia do trauma e da doença crítica. Normalizar a pressão arterial pode fazer mais mal do que bem.

Postscript: read Levi 2005: desmaio Vasovagal como um remanescente evolucionário da luta contra a hemorragia. Texto completo aqui