O sistema músculo-esquelético é o terceiro local mais comum de doença metastática após o fígado e o pulmão, com > 50% dos pacientes com câncer de desenvolvimento de metástases ósseas.1-4 a morbilidade associada às metástases ósseas inclui dor, fractura patológica, hipercalcemia e défices neurológicos.5-7 as terapias minimamente invasivas podem aliviar a dor ou proporcionar um controlo locoregional que se traduz em melhorias na qualidade de vida, diminuição da dependência de opiáceos, melhoria da mobilidade e redução dos custos globais dos cuidados de saúde.7-11 desafios de tratamento podem ser atribuídos à elevada variabilidade na apresentação da doença. Por exemplo, a etiologia da dor pode ser um resultado da instabilidade óssea estrutural, perda de integridade das inserções musculares e tendinosas, inflamação associada ao tumor mediada pela citocina, aumento da pressão intra-óssea causada pelo crescimento do tumor ou aumento da vascularidade, alongamento periosteal ou pressão extrínseca nos nervos e músculos adjacentes.Para enfrentar estes desafios, foram desenvolvidas várias técnicas de oncologia Intervencionista (IO).os procedimentos mais comuns para o tratamento das metástases ósseas incluem embolização tumoral, ablação térmica, aumento vertebral e cementoplastia.13 Além disso, o software de orientação de imagem expandiu a capacidade de estabilizar fraturas patológicas com colocação percutânea de parafusos canulados. A abordagem processual é muitas vezes adaptada para a biologia do tumor individual, localização, vascularidade e tamanho. Este artigo analisa as opções atuais de tratamento de IO para metástases ósseas. A literatura de apoio e as potenciais futuras orientações de investigação são discutidas separadamente para cada tratamento.

Figura 1. Um homem de 55 anos com CCR metastático do ilíaco direito e ossos sacrais (setas) (A, B). O tratamento inicial com embolização de partículas resultou em melhoria na dor em repouso (C). Após a embolização, a dor mecânica com o peso persistiu. O tratamento consolidado com fixação percutânea de parafuso e cementoplastia aliviou significativamente a dor mecânica (D–F).

a EMBOLIZAÇÃO

a Embolização pode ser um tratamento eficaz para hypervascular tumores como um presurgical adjunto para facilitar a ressecção ou como independente da dor paliativos medida (Figura 1); o último será o foco desta revisão.14-17 dor a paliação ocorre através da impedância da osteólise locoregional e da redução do volume tumoral, que, em combinação, reduz a inflamação associada ao tumor mediada pela citocina, diminui a pressão intra-ossea e o alongamento periosteal, e alivia a compressão tumoral nos tecidos circundantes e nas estruturas neurovasculares. Vários materiais embólicos podem ser usados, incluindo contas embólicas, esponja de gelatina, bobinas, ou agentes líquidos como etanol, cola ou Onyx (Medtronic).18 microesfera ou embolização microparticular é tipicamente realizada para alcançar a oclusão distal, embora a escolha do agente embólico depende da experiência do operador, grau de vascularidade do tumor, tamanho da artéria que alimenta o tumor, presença de manobras arteriovenosas e quantidade de fluxo sanguíneo colateral para o tecido músculo-esquelético circundante.várias revisões retrospectivas sustentam a embolização como um tratamento paliativo da dor, com a maioria dos estudos examinando o tratamento de carcinoma de células renais (CCR) e metástases tiroideias. Uma pequena série de nove doentes com CCR metastático relatou alívio ligeiro a marcado imediato da dor, que durou de 1 a 6 meses em todos os doentes.Uma série de casos mais recente de 21 doentes com CCR metastático tratados com embolização reportou uma diminuição> 50% no consumo de estupefacientes após tratamento em 36 de 39 locais com uma duração média de 5, 5 meses.Num outro estudo, a embolização de 41 metástases vasculares da tiróide melhorou os sintomas clínicos em 59% (24 / 41) das lesões tratadas durante pelo menos 1 mês sem progressão tumoral.21 Para o autor, o conhecimento, o maior estudo retrospectivo analisou 309 embolização procedimentos 243 pacientes com câncer com metástases ósseas dolorosas do renais, tireóide, mama e câncer de pulmão, relatando um > 50% de redução na Escala Visual Analógica (VAS) e a redução do uso de analgésicos em 97% dos procedimentos para uma duração média de 8,1 meses.O início do alívio da dor ocorreu 2 semanas após a embolização em todos os estudos.existem limitações e desafios na literatura de IO atual. O tipo de agente embólico empregado é altamente variável, assim como os tipos de tumor e subtipos. Resultado de embolização sutil pode ser afetado pelo grau de vascularidade, a quantidade de circulação colateral, ou presença de manobras arteriovenosas intratumorais. Além disso, a localização e o tamanho das metástases ósseas podem apresentar variáveis confusas ao avaliar o resultado paliativo. Por exemplo, grandes tumores líticos localizados no osso portador de peso podem continuar a causar dor devido à instabilidade estrutural da erosão óssea. Por último, o uso de outros tratamentos, tais como radioterapia ou quimioterapia combinada com embolização não é uniformemente relatado. A combinação de embolização e terapêutica externa concomitante pode ter efeitos sinérgicos. Por exemplo, Eustatia-Rutten et al observou um aumento da duração média da paliação da dor de 6 para 15, 5 meses em doentes com cancro da tiróide que foram submetidos a embolização combinada com Radio-iodo ou com terapêutica externa de irradiação.Um resultado semelhante foi observado num grupo menor de cinco doentes com carcinoma metastático da tiróide tratados com embolização e tratamento concomitante com Radio-iodo.Os futuros estudos de embolização podem beneficiar de um projeto prospectivo com uma coorte maior de pacientes, considerando as limitações e desafios acima mencionados no projeto do estudo. Além disso, o valor da quimioembolização não foi completamente avaliado para metástases ósseas. Koike et al avaliou o efeito do tratamento paliativo da quimioembolização ou embolização branda para 24 metástases ósseas de múltiplos tipos de tumor primário em 18 pacientes, embora não tenha sido oferecida nenhuma comparação direta.Os sucessos recentes no tratamento de múltiplos tipos de cancro com injecção sistémica ou intratumoral de imunoterapia levantam a questão de saber se o tratamento concomitante com embolização ou injecção endovascular mais embolização pode aumentar o tratamento local ou iniciar um efeito abcopal.

Figura 2. Um homem de 32 anos com CCR metastático para o sacro direito e osso ilíaco (flechas) (A, B). Foi realizada crioablação para o controlo da dor (C, D).

ablação térmica

ablação térmica abrange uma variedade de tecnologias percutâneas que fornecem energia dentro de uma zona de ablação definida para atingir morte celular tumoral irreversível.25 As principais fontes de energia térmica para a ablação são a radiofrequência, microondas e crioterapia (Figura 2). A ablação térmica pode ser usada para a paliação da dor, independentemente do tamanho do tumor, embora a ablação da interface entre tumor e osso é geralmente suficiente para gerar algum alívio sintomático. Pensa-se que o mecanismo de alívio da dor ocorre através da destruição das fibras sensoriais que fornecem o periósteo, descompressão do volume do tumor, erradicação das células tumorais produtoras de citocinas e inibição da atividade osteoclastica.26 além disso, a ablação térmica pode constituir um meio eficaz para o controlo local.27,28 a seleção da modalidade de ablação depende da experiência médica, comorbidades do paciente, localização e tamanho do tumor.Os estudos prospectivos avaliaram o efeito da ablação por radiofrequência e crioablação na paliação da dor da doença óssea metastática. Num ensaio clínico multicêntrico para o tratamento de metástases ósseas dolorosas, verificou-se que a ablação por radiofrequência percutânea diminuiu a pior Pontuação da dor de 7, 9 para 1, 4 em 10 no seguimento de 24 semanas.Um ensaio prospectivo de braço único Subsequente em 55 doentes com uma única metástase óssea dolorosa demonstrou uma diminuição significativa na intensidade da dor e uma melhoria do Estado de espírito no seguimento de 1 e 3 meses.30 Avaliação do percutânea cryoablation para o tratamento de 69 doloroso metástases ósseas a partir de diferentes cânceres primários, realizado em uma observacional multicêntrico ensaio clínico relatado significativo alívio da dor em 75% dos pacientes, com média geral de pior escore de dor diminuição de 7,1 5,1 10 em 1 semana e 1.4 de 10 em 6 meses.Não foi encontrada diferença significativa ao comparar a resposta paliativa em doentes submetidos a radiação antes da ablação. Na maioria dos relatórios retrospectivos e prospectivos, os pacientes podem esperar ter uma redução de 2 a 3 pontos na pior pontuação de dor do SAV na primeira semana após a ablação, independentemente da modalidade.em comparação, a maioria dos estudos que avaliaram a aplicação de ablação térmica percutânea para o controlo local das metástases ósseas são retrospectivos com coortes de pequenos doentes. A crioablação do CCR metastático no osso em sete doentes com 13 lesões ósseas (tamanho médio do tumor, 4, 8 cm) demonstrou controlo local em 12 de 13 lesões com um seguimento mediano de 16 meses.Um estudo de crioablação retrospectivo mais recente em 40 doentes com 50 metástases RCC (tamanho médio do tumor, 3, 4 cm) relatou uma taxa global de controlo local de 82% (41 / 50 lesões) com um seguimento mediano de 35 meses.33 um estudo retrospectivo de um instituto único de crioablação de 40 doentes com 52 tumores de múltiplos tipos de cancro primário com um tamanho médio de 2 cm (Intervalo de 0, 6–7.5 cm) notificaram controlo local em 87% (45 / 52 lesões) num seguimento mediano de 21 meses e com uma sobrevivência mediana sem doença de 7 meses.A maior coorte retrospectiva avaliou 89 doentes tratados para 122 lesões metastáticas de múltiplos tipos de cancro primário com ablação por radiofrequência (74 lesões) ou crioablação (48 lesões), reportando uma taxa de controlo local de 1 ano de 67% após um seguimento mediano de 22, 8 meses.Os futuros estudos de ablação térmica devem incluir uma avaliação mais aprofundada do controlo local em diferentes tipos de tumor. Os efeitos da ablação sobre as metástases escleróticas por modalidade de ablação devem ser avaliados, uma vez que as lesões escleróticas podem ser mais sensíveis à crioablação. Além disso, o papel da ablação térmica em oligometastases deve ser examinado,assim como a potenciação dos efeitos paliativos com radioterapia, 36 controle locoregional em pacientes com recorrência após radioterapia, e potencial uso como adjuvante a imunoterapias. Além disso, o pedido de tratamento em doentes pediátricos com doença metastática pode trazer benefícios particulares na redução da necessidade de cirurgias mais invasivas.Os recentes avanços na imagiologia podem ser explorados para melhorar a segurança e eficácia processuais. Margens de ablação podem ser difíceis de identificar com precisão usando TC, independentemente da modalidade utilizada, devido à alta densidade de estruturas ósseas. Capacidades CT avançadas, tais como algoritmos de redução de artefatos metálicos e CT de dupla energia, podem ajudar a delinear as margens de ablação ou fornecer um meio para facilitar a detecção assistida por computador. O desenvolvimento posterior de agulhas ósseas compatíveis com IRM pode expandir o potencial de crioablação guiada por IRM.38-40

técnicas de consolidação

técnicas de consolidação para a paliação da dor incluem aumento vertebral, cementoplastia e fixação percutânea de parafuso. O aumento Vertebral e a cementoplastia reforçam os ossos estruturalmente enfraquecidos ou fracturados com a injecção de cimento ósseo através de uma agulha colocada percutaneamente. As propriedades físicas do cimento ósseo (tipicamente poli ) proporcionam resistência às forças de compressão axial experimentadas durante as actividades de suporte de peso. O aumento Vertebral abrange os tratamentos de vertebroplastia e cifoplastia,41 enquanto a cementoplastia ou osteoplastia aplica as mesmas técnicas fora da coluna.Fixação percutânea de parafuso descreve a colocação minimamente invasiva de parafusos metálicos através de uma lesão óssea para estabilizar ou prevenir uma fractura patológica.43-45 a adição de parafusos metálicos melhora a resistência ao torque e tensões e fornece um complemento à resistência de compressão de PMMA. Embora os princípios básicos de fixação interna tenham sido desenvolvidos em subespecialidades cirúrgicas, capacidades avançadas de imagiologia IO e expertise têm impulsionado uma mudança de paradigma para estender esta valiosa opção de tratamento paliativo a candidatos não cirúrgicos.

O aumento Vertebral

o aumento Vertebral tem sido amplamente apoiado no tratamento da doença metastática. A seleção da vertebroplastia versus cifoplastia está à preferência e discrição do operador médico e com base na experiência do operador, grau de compressão do corpo vertebral, e presença de extensão do tumor através do corpo vertebral posterior para o espaço epidural. Ao avaliar os resultados da vertebroplastia em 868 doentes tratados para fracturas de compressão do corpo vertebral de etiologia metastática e osteopénica, os doentes com doença metastática apresentaram resultados satisfatórios da dor e requisitos reduzidos de dose analgésica opiácea (83% vs 78%).Um ensaio controlado multicêntrico e aleatorizado em 134 doentes com fracturas vertebrais malignas de compressão que comparou a cifoplastia versus gestão não cirúrgica relatou uma diminuição significativa na pontuação da dor no grupo tratado, sem qualquer alteração significativa no grupo não tratado.47 Em uma meta-análise de 111 estudos, incluindo 4,235 pacientes e comparando vertebroplasty e kyphoplasty para tratar patológico fraturas por compressão, a média de VAS escore de dor melhorou a partir igual ou superior a 7.0 < 4.0, com a correspondente redução no uso de analgésicos e melhora a dor relacionados com a deficiência pontuações.As futuras direcções para melhorar os efeitos do aumento vertebral incluem a avaliação do tratamento combinado com Ablação térmica para potenciar os efeitos Paliativos da dor.49 Os relatórios actuais de coorte pequeno continuam inconclusivos. Um estudo recente sugeriu que o tratamento combinado melhora a segurança diminuindo as complicações de vazamento de cimento.50

Cementoplastia