Leonard V. Bunting, M. D.

Interscalene Plexus Block
o plexo braquial é um feixe neural que fornece inervação sensorial e motora para a extremidade superior. As raízes nervosas de C5-T1 passam por uma congregação complexa antes de formar os nervos terminais da extremidade superior (ilustração 1). O plexo pode ser bloqueado em vários locais, com mais proximal blocos de anestesiar mais porção proximal do braço

Ilustração 1 – Curso do Plexo Braquial

Ilustração 2 – Anatomia do Plexo Braquial

Anatomia
A interscalene espaço (ou interscalene groove) é um espaço potencial entre o anterior e médio músculos escalenos. Aqui, as raízes cervicais C5-T1 do Plexo Braquial unem-se ao nível da cartilagem cricóide, à altura do processo transversal de C6. Eles formam um feixe vertical consistindo de tronco superior, médio e inferior antes de se encontrar com a artéria subclávia na parte interna-lateralmente (ilustração 2). Neste local, o plexo é encontrado superior e posterior à artéria subclávia, o Domo do pulmão é encontrado anteromedial para o tronco inferior. Um bloco bem sucedido neste nível anestesia o ombro e o braço superior, mas não bloqueia fiavelmente as raízes nervosas inervando o antebraço, uma vez que o tronco inferior não é muitas vezes incluído no bloco e no nervo ulnar (ilustração 3). Portanto, não deve ser utilizado em lesões isoladas abaixo do cotovelo.

o paciente é posicionado em Supino com a cabeça girada 45 graus para o local contralateral (Figura 1). Assegurar a configuração adequada do quarto e do equipamento e preparar o campo de varredura e transdutor de ultra-som em conformidade.

Figura 1: Posicionamento da sonda para o bloco plexo interscaleno.

varredura transversal
Use uma sonda linear de alta frequência (9-18 MHz) e comece a escanear sobre o pescoço anterior ao nível do cricóide no plano transversal. Você pode começar por identificar o arco hiperecóico da traqueia e, em seguida, mover a sonda posterior-lateralmente para identificar o esternocleidomastóide (SCM, Figura 2). O SCM é um músculo em forma triangular localizado anteriormente à artéria carótida e veia jugular interna. Continue a mover a sonda postero-lateralmente ao redor do pescoço. Depois de identificar os grandes vasos do pescoço seu próximo passo é localizar o músculo escaleno anterior (ASM) profundo para a borda lateral do SCM e lateral para a veia jugular interna. O escaleno médio é encontrado mais postero-lateral. Entre o músculo escaleno anterior e médio, visualize as raízes ou troncos do plexo braquial no sulco interscaleno (Figura 3). Estes podem aparecer como feixes triangulares, redondos ou ovais com centros hipoecóicos. Os elementos individuais do plexo podem ser bem embalados ou vagamente associados. Se o espaço plexo ou interscaleno é difícil de identificar, a sonda é movida ligeiramente cefalad e caudal ao longo da borda lateral do SCM para identificar o ASM. Lembre-se que o músculo escaleno anterior pode ser muito menor na região mais cefalad e vai aumentar de tamanho quando digitalizado mais caudal. Isto pode ajudar a identificar o plexo na área do interscaleno. Além disso, se a cabeça não é girada adequadamente, o SCM vai sobrepor o plexo.

Figura 2: Imagem Ultrassom do pescoço anterior lateral.

Figura 3: Imagem Ultrassom da região do interscaleno com capotagem.nesta abordagem, o plexo braquial é identificado pela primeira vez na fossa supraclavicular e, em seguida, rastreado cefalad no espaço interscaleno. A digitalização começa sobre o esternocleidomastóide, 1-2 cm acima da cabeça da clavícula. A traqueia e o lóbulo da tiróide são identificados medialmente e a artéria carótida e a veia jugular interna estão localizadas nas profundezas da MSC. A artéria subclávia é identificada pela sua parede espessa e pulsações rápidas. Imediatamente superior e posterior à artéria, o plexo braquial é visto como um agrupamento de pequenos círculos hiperecóicos com centros hipoecóicos, semelhante a um aglomerado de uvas. O plexo é então rastreado cephalad até a região de bloco preferida ao nível de C6 ( Figura 3). tenha em mente que o indicador da sonda deve sempre apontar para a direita do paciente. Isto significa que o marcador está apontando anterior para blocos do lado esquerdo e posterior para blocos de um plexo braquial direito. A profundidade necessária para detectar o plexo é frequentemente de cerca de 2-3 cm, mas pode chegar a até 6 cm dependendo da anatomia do paciente e da localização da Área-alvo. é preferível uma aproximação no plano a partir do lado posterior lateral da sonda (Figura 4). Após a instalação do equipamento adequado, a pele é anestesiada e a agulha de bloqueio é inserida num ângulo de cerca de 45 graus em relação à superfície da pele. A ponta da agulha encontra-se localizada e avança lentamente em direcção ao plexo, evitando quaisquer estruturas sensíveis. Ao passar através da fáscia pré-vertebral, um “clique” pode ser sentido. Uma vez que o movimento da agulha provoca movimento no plexo, a injecção pode começar. Uma área-alvo comum para a injecção situa-se entre o tronco superior e o tronco médio. A colocação adequada da agulha é confirmada pelo movimento do plexo com o fluxo de anestésico e propagação do anestésico em torno de todo o plexo. Isto aparecerá como uma coleção de fluidos hipoecóicos (Vídeo 1). Pode ser necessário reajustar a posição da agulha para obter uma distribuição adequada da anestesia.sempre realizar aspiração e injeção incremental para evitar a distribuição sistémica do anestésico. O volume habitual de administração local de anestésico está entre 15 a 45 cc( 1), embora tenha sido notificada anestesia suficiente com volumes menores (2). Pressão Digital superior ao bloco e até 45 graus de elevação da cabeça pode facilitar a distribuição profunda do anestésico e bloqueio do tronco inferior (3). Uma injecção única pode fornecer 8-10 horas de anestesia e até 18 horas de analgesia quando a medicação de longa duração é usada (4). Os doentes e outros profissionais de saúde terão de ser informados.

Vídeo 1: Bloco plexo interscaleno.

Figura 4: Sonda e posicionamento do doente para a aproximação no plano para o bloco interscaleno.

pérolas e armadilhas
O nervo frénico ipsilateral encontra-se apenas antes do espaço interscaleno em direção ao SCM (Figura 5). É frequentemente bloqueado utilizando esta abordagem (6), suspeita-se através da propagação anterior do anestésico. Embora esta complicação esteja associada a uma redução significativa nos testes da função pulmonar (6,7), é bem tolerada na maioria dos doentes saudáveis (6,7). Deve ter-se cuidado em doentes com compromisso respiratório. uma síndrome de Horner temporária ou uma voz rouca também pode resultar do bloqueio de afetos simpáticos ou do nervo laríngeo recorrente, respectivamente. Estes são auto-limitados e vai resolver à medida que o bloco se resolve. No entanto, este bloqueio não é recomendado em doentes com paralisia do nervo laríngeo contralateral conhecida.é importante evitar a injeção anestésica local imediatamente adjacente ao processo transversal e a raiz nervosa emergindo do forame neural por causa do risco de anestesia epidural ou espinal não intencional.o pneumotórax pode ser causado por injecções próximas do tronco inferior e é melhor evitado por inserção da agulha e angulação correta no nível C6. Isto manterá a cúpula do pulmão bastante distante da ponta da agulha.o efeito da rotação da cabeça: a rotação incompleta da cabeça pode colocar o MSC sobre o plexo e bloquear o caminho da agulha. (Figura 6). Rotação adicional irá mover o músculo SCM para fora do caminho (Figura 7). lembre-se que o músculo escaleno anterior pode ser muito menor na região mais cefalad e vai aumentar de tamanho quando digitalizado mais caudal. (Figura 8 e 9). A aspiração cuidadosa e a injecção incremental são fundamentais para evitar a toxicidade sistémica.

Figura 5: Nervo Frênico

Figura 6: Incompleto rotação da cabeça vai colocar o SCM nos interscalene plexu.

Figura 7: Adequado de rotação irá mover o SCM fora

Figura 8: ASM mais cephalad.

Figura 9: ASM caudal mostrado com diâmetro aumentado.

VI. References

1. Borgeat a, Blumenthal S.
   Interscalene Brachial Plexus Block. In Hadzic a (ed). Manual de anestesia Regional. McGraw-Hill, 2007, p. 413.Riazi S, Carmichael N, Awad i, Holtby RM, McCartney CJ.efeito do volume anestésico local (20 vs 5 ml) na eficácia e nas consequências respiratórias do bloco plexo braquial interscaleno guiado por ultra-sons. Br J Anaesth, 2008, 101(4):549-56.Borgeat a, Blumenthal S. Interscalene Brachial Plexus Block. In Hadzic a (ed): Textbook of Regional Anesthesia. McGraw-Hill, 2007, p. 413.Borgeat a, Blumenthal S. Interscalene Brachial Plexus Block. In Hadzic a (ed):Textbook of Regional Anesthesia. McGraw-Hill, 2007, pp 414-5.Urmey WF, Talts KH, Sharrock NE. cem por cento de incidência de paresia hemidiafragmática associada à anestesia do Plexo Braquial com interscaleno, diagnosticada por ultra-sonografia. Anesth Analg, 1991,72: 498-503.Hortense a, Perez MV, Amaral Jl, Oshiro AC, Rossetti HB.
   Interscalene brachial plexus block. Efeitos na função pulmonar. Rev Bras Anestesiology, 2010; 60: 130-7.
2. Casati A, Fanelli G, Aldegheri G, Berti M, Colnaghi E, Cedrati V, Torri G.
   Pulmonary function changes after interscalene brachial plexus anesthesia with 0.5% and 0.75% ropivacaine: a double-blinded comparison with 2% mepivacaine. Br J Anaesth.1999;83(6):872-5.