us Pharm. 2012;37(9):56-60. as infecções do tracto urinário não complicadas (itu) são uma das razões mais comuns para o uso de antibióticos entre as mulheres saudáveis.1 em 2011, a Infectious Diseases Society of America(IDSA) publicou uma atualização de suas diretrizes de práticas clínicas para o tratamento de ITUs não complicadas (ou seja, cistite).Passaram doze anos desde a publicação das orientações iniciais e, sem surpresa, registaram-se várias alterações nas recomendações relativas ao tratamento. Esta mudança na prática actual justifica a revisão do diagnóstico e do tratamento adequados desta questão comum da saúde das mulheres.

a fisiopatologia

as UTIs desenvolvem-se quer por invasões bacteriais ascendentes quer descendentes no tracto urinário. O modo mais comum de infecção é a via ascendente, onde a flora fecal tem acesso ao urinário através da colonização da uretra. Raramente, uma ITU ocorre através da via descendente. As infecções descendentes são o resultado da disseminação de bactérias de uma fonte primária localizada noutro local do corpo.2 de longe, o uropatogénio mais comum identificado em UTI não complicada é Escherichia coli, representando cerca de 85% de todos os casos. Os restantes 15% são causados principalmente por espécies de Staphylococcus saprophyticus, Klebsiella e Proteus.Os sinais e sintomas de uma ITU variam dependendo da extensão da infecção. UTI mais baixa pode envolver a uretra, bexiga e / orprostato (em homens), e tendem a apresentar sintomas localizados como disúria, frequência urinária, urgência e dor suprapúbica ou peso.A UTI estende-se ao ureter ou rins (i.e. os sinais e sintomas sistémicos, tais como leucocitose, febre,arrepios, dor abdominal, dor no flanco e náuseas/vómitos. Certas populações de pacientes podem apresentar-se por procuração. Por exemplo, os doentes idosos não têm a probabilidade de apresentar sintomas urinários e têm maior probabilidade de apresentar um estado mental alterado, alterações nos hábitos alimentares e queixas gastrointestinais.2 diagnóstico

diagnóstico

há uma série de ferramentas de diagnóstico que podem ser utilizadas para confirmar um diagnóstico de Itu. No cenário ambulatório, a ferramenta mais conveniente é a amostra de urina, que fornece dois importantes médicos para detecção de UTI—esterase leucocitária e nitrito. A leucociteesterase é indicativa dos glóbulos brancos na urina (piúria).O nitrito indica bacteriúria e tem uma maior especificidade para a esterase leucocitária de ITHANDOAS (95% -98% versus 59% -96%).4 No entanto, a sensibilidade é limitada por bactérias que não reduzem o nitrato, tais como S saprophyticus e Enterococcus e Pseudomonasespécies. O método mais confiável para confirmar a UTI é a urinicultura. O método preferido para a coleta é o cleancatch midstream, pois é o menos invasivo. O limite tradicional para a bacteriúria significativa neste caso é de 105 UFC/mL, embora algumas fontes citem 102 UFC / mL como diagnóstico para um doente sintomático.2,3

UTI são classificados como complicados ou incompletos. O que distingue uma UTI complicada é a presença de uma anomalia estrutural ou funcional no trato urinário. Por padrão, infecções em homens, crianças e mulheres grávidas são consideradas complicadas, uma vez que a maioria destes casos envolvem algum tipo de normalidade urologica. Outras características que denotam uma infecção complicada incluem condições imunossupressoras, diabetes, cateterização, renaltransplantação e bexiga neurogénica.1-3 consequentemente, os ITUs não complicados ocorrem em fêmeas adultas, não grávidas e saudáveis.

tratamento UTI inferior

nas orientações originais do IDSA de 1999, o tratamento recomendado para a ITU inferior não complicada nos Estados Unidos foi principalmente trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMX).Desde então, novos dados clínicos e uma maior ênfase no potencial de anti-bióticos para propagar resistência antimicrobiana (i.e., “danos colaterais”) levou a uma série de alterações nas recomendações de tratamento com a actualização da directriz (quadro 1).Além da TMP-SMX, a nitrofurantoina e a fosfomicina são agora também consideradas opções de tratamento empíricas adequadas devido à sua eficácia razoável e ao baixo risco de danos colaterais.1 as fluoroquinolonas e as lactamas-beta continuam a ser Opções de tratamento alternativas, devido a preocupações de resistência antimicrobiana e eficácia inferior, respectivamente.

TMP-SMX: Globalmente, os ensaios clínicos da forUTIs avaliam dois resultados primários, a resolução da bacteriúria(cura microbiológica) e a resolução dos sintomas (cura clínica).Vários estudos apoiam a eficácia de TMP-SMX na cistite não complicada, com uma taxa de cura clínica estimada de 93%.1Moreover, TMP-SMX mantém uma eficácia razoável com taxas de resistência de 14% a 15%. Num ensaio, O TMP-SMX não era inferior ao ciprofloxacindespite, com uma taxa de resistência de 15%, com uma taxa de cura clínica de 86%.Outro ensaio que comparou o TMP-SMX com a nitrofurantoina apresentou resistência semelhante e uma taxa de cura clínica para o TMP-SMX de 79%.Não é de surpreender que os doentes tratados com TMP-SMX com um uropatogensensível ao antibiótico tivessem uma taxa de cura clínica muito mais elevada do que a dos doentes com um organismo resistente. No entanto, vale a pena notar que a taxa de cura clínica ainda era de 41% nos pacientes com um patógeno TMP-Smxresistente, provavelmente refletindo resolução espontânea através de mecanismos hostdefense.uma vantagem que a TMP-SMX tem em relação a outros antibióticos é a prova suficiente dos dados clínicos, in vitro e matemáticos para sustentar um limiar de resistência de 20% abaixo do qual o antibiótico continua a ser considerado adequado para utilização empírica.Esta recomendação pode ser mais prática de implementar no internamento hospitalar, uma vez que frequentemente não estão disponíveis anti-biogramas comunitários (relatórios de sensibilidade aos antibióticos) e as directrizes IDSA advertem contra a repetição de anti-biogramas hospitalares usados em padrões de resistência na comunidade. No entanto,um estudo que analisou a resistência antimicrobialresistência de E coli entre isolados urinários ambulatórios revelou várias regiões dos EUA onde a resistência à TMP-SMX excedeu 20%, 8 o que põe em causa a adequação deste antibiótico para o tratamento empírico em regime ambulatório.

Existem várias armadilhas para usar TMP-SMX. Medicamentos intolerantes ao sulfa é bastante comum, com cerca de 3% dos pacientes Hospitalários experimentando uma erupção cutânea medicamentosa.A preocupação menos comum, mas com o stillof, é a síndrome de hipersensibilidade medicamentosa, que pode envolver anomalias hematológicas, disfunção renal e acções cutâneas potencialmente fatais, tais como a síndrome de Stevens-Johnson. A insuficiência Renal é outra questão que pode proibir o uso deste agente, principalmente devido à preocupação de causar hipercaliemia. Para os doentes medicados com varfarina, A TMP-Smxpose uma interacção significativa, tanto através da alteração da ligação às proteínas como da inibição do metabolismo da varfarina, e a prevenção da utilização mesmo a curto prazo, pode ser aconselhável para evitar um prolongamento potencialmente dramático da razão normalizada internacional (INR).Nitrofurantoina: nas Idsaguidelinas anteriores, a nitrofurantoina tinha pouca evidência para apoiar a sua utilização na cistite não complicada. No entanto, ao longo da última década, uma série de ensaios clínicos revelaram excelentes taxas de risco microbiológico e clínico com este agente, com uma taxa global estimada de cura clínica de 93%.1 tradicionalmente, a nitrofurantoína tem sido utilizada durante um total de 7 dias, mas a literatura recente indica um curso de 5 dias para benoninferior A TMP-SMX, com uma taxa de cura clínica de 84%.Embora os dados de benefício clínico estejam faltando em diferentes níveis de Resistência, os dados de vigilância dos EUA indicam resistência de E coli à nitrofurantoína em 0% a 5%.8

As quedas associadas ao uso de nitrofurantoína estão mais relacionadas com a perda de eficácia em caso de disfunção renal. A depuração da ascreatinina (ClCr) diminui, a excreção urinária de nitrofurantoína é reduzida, com pouca ou nenhuma excreção ocorrendo quando a ClCr é inferior a 20 mL/min.No entanto, existem provas mínimas para delinear o nível de disfunção renal que nega a eficácia clínica do fármaco. Várias referências recomendam a prevenção da nitrofurantoina em doentes com um ClCr inferior a 50 a 60 mL/min, devido a um risco aumentado de neurotoxicidade e toxicidade pulmonar.11,12 se esta é ou não uma preocupação relevante para os cursos curtos utilizados inUTIs é altamente discutível, como estas toxicidades raras são tipicamente seen após a acumulação do uso crônico.Fosfomicina: a Fosfomicina é derivada do ácido afosfónico e, actualmente, é o único antibiótico presente no itsclass. Uma pequena quantidade de evidências sugere que tem uma eficácia clínica comparável à nitrofurantoina (90% vs. 95%), embora com uma taxa de cura microbiológica baixa (78% vs. 86%).A sua conveniência como regime de dose única torna-a uma opção de tratamento particularmente atractiva do ponto de vista da adesão à medicação.os principais inconvenientes da fosfomicina estão relacionados com o custo e a disponibilidade. Apesar de ser o tratamento mais curto para a ITU, é o mais caro em torno de US $40 a US $50 para uma única dose. Além disso, com a UTI como a sua única indicação nos EUA e o muito recente apoio à sua utilização pela IDSA, a disponibilidade de fosfomicina nas farmácias comunitárias é variável. Por último, os testes de susceptibilidade a este Anti-biótico não são realizados rotineiramente, o que torna a vigilância das taxas de resistência um desafio. No entanto,a resistência de E coli à fosfomicina na Europa manteve-se baixa apesar da utilização frequente deste agente 15, sugerindo que podem não ser necessários testes de rotina.fluoroquinolonas: numerosos ensaios demonstraram a eficácia das fluoroquinolonas na produção de cura botmicrobiológica e clínica no tratamento da ITU não complicada.1 com ciprofloxacina e levofloxacina disponíveis como formulações genéricas, esta classe de antibióticos representa uma opção de tratamento eficaz e barata. Apesar destas vantagens, a IDSA recomendou que se reservasse o uso destes agentes como alternativa ao tratamento preferencial, devido à sua elevada propensão para danos colaterais. O uso de fluoroquinolona está diretamente correlacionado com a resistência das fluoroquinolonas, e as taxas de resistência hospitalar estão sobre a therise. Um estudo que analisou as taxas de resistência hospitalar ao longo de 10 anos revelou uma diminuição global relativa de 25% na susceptibilidade à Pseudomonas aeruginosa e uma diminuição de 7% na susceptibilidade da E. coli às fluoroquinolonas.16 no cenário comunitário, EUA. os dados de vigilância indicam que a resistência global de E coli às fluoroquinolonas é bastante baixa (~5%).Contudo, é necessária precaução na interpretação das taxas de resistência nacionais devido a variações regionais significativas. De facto, o mesmo estudo de vigilância revelou taxas de resistência das fluoroquinolonas em 11% e 20% nas regiões atlânticas e sudoeste do centro, respectivamente.existe também uma preocupação com o desenvolvimento de classes de antibióticos de resistência às tononquinolonas. Por exemplo,a exposição à fluoroquinolona é um factor de risco independente para a produção de E coli de beta-lactamase de espectro alargado(ESBL), 17 e também foi associada ao isolamento de Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA).Como resultado, recomenda-se que se reserve a utilização desta classe de infecções mais graves para as quais se justifica uma cobertura de largo espectro.

Beta-lactamas: não existem provas de elevada qualidade com beta-lactamas no tratamento da ITU inferior não complicada. A maioria dos ensaios são mal equipados ou utilizam um braço comparador apropriado. Estudos realizados até à data de uma inferioridade razoável em termos de qualidade das beta-lactamas em relação às fluoroquinolonas.Embora um pequeno ensaio comparativo da cefpodoxima com TMP-SMX sugira taxas de cura comparáveis,19 um ensaio mais recente com esta cefalosporina resultou em taxas de cura clínica inferiores comparativamente à ciprofloxacina (82% vs. 93%).A título acessório, existem preocupações semelhantes no que se refere aos danos colaterais das cefalosporinas de terceira geração, como no que se refere às fluoroquinolonas, em especial no que se refere à resistência ao EBL.Por outro lado, as primeiras generationcephalosporinas podem ter uma menor propensão para danos colaterais, e são necessários ensaios clínicos para explorar a sua eficácia na ITU não complicada.as orientações da IDSA segregam as recomendações antibióticas para a pielonefrite em tratamento ambulatório e em tratamento internado (quadros 2 e 3).Independentemente da localização do tratamento, uma cultura de urina deve ser sempre enviada para avaliar a adequação da terapia empírica e permitir a sua inclusão sempre que possível. Para tratamento ambulatorial, as tefluoroquinolonas têm a maioria dos dados para apoiar o uso empírico.Esta classe de antibióticos é a única aprovada pelas orientações para o tratamento ambulatório primário. Existe uma escassez de literatura relacionada com os agentes alternativos.

Um estudo descobriu TMP-SMX ser inferior à ciprofloxacina (cura clínica de 83% vs 95%).Contudo,a taxa de cura para o TMP-SMX especificamente em doentes com isolados pouco visíveis foi próxima da da ciprofloxacina (92%), indicando TMP-SMX como uma opção de tratamento aceitável quando se sabe que o agente patogénico é sensível. Os isolados resistentes ao TMP-SMX eram muito menos susceptíveis de ser eficazmente tratados com TMP-SMX, com uma taxa de cura clínica de apenas 35%. No entanto, os doentes no braço TMP-SMX que receberam uma dose de ceftriaxona no início do tratamento tinham taxas de cura microbiológica significativamente elevadas, pelo que é recomendado dar uma dose única de um antibiótico IV quando o TMP-SMX é utilizado empiricamente.De igual modo, recomenda-se a administração de uma dose IV de antibiótico, para além do tratamento com uma fluoroquinolona oral, quando os níveis de resistências locais excederem 10%, embora esta recomendação se baseie unicamente no expertopinion.

desde as orientações anteriores, não foi publicada nenhuma nova literatura clínica examinando o papel das beta-lactamas na pielonefrite.Assim, as recomendações atuais são baseadas em letras limitadas e superadas, principalmente com aminopenicilinas (por exemplo, amoxicilina). Como estes dados demonstraram eficácia inferior e recidiva superior à terapêutica padrão do ratesthan, as beta-lactamas continuam a ser uma opção de tratamento alternativa.O tratamento Inpatiente é reservado aos doentes com pielonefrite perseverante e / ou a incapacidade de tolerar medicamentos orais.Devido à ausência de literatura clínica, as recomendações para o tratamentoinpatiente baseiam-se, em grande parte, na opinião de peritos e incluem uma grande variedade de antimicrobianos de largo espectro IV (quadro 3). Neste caso, as taxas de resistência locais e os factores de risco individuais dos pacientes para os agentes patogénicos resistentes aos medicamentos devem ser tidos em conta quando se determine um agente empírico apropriado.1

Conclusão

Enquanto o advento de novas IDSA diretrizes ampliou opções de tratamento disponíveis para o menor ITU em mulheres, cada antibiótico hasits próprias vantagens e armadilhas, exigindo terapia sob medida para theindividual paciente. Sempre que possível, as fluoroquinolonas devem ser evitadas para minimizar o potencial de danos colaterais. As opções de tratamento baseadas em provas para a pielonefrite continuam limitadas, sublinhando a importância da utilização de um antibiograma hospitalar ou comunitário, quando disponível, para a realização de um tratamento empírico.1. Gupta K, Hooton TM, Naber KG, et al. Internationalclinical practice guidelines for the treatment of acute uncomlicated cistitis and pyelonephritis in women: a 2010 update by the Infectious Diseases Society of America and the European Society for Microbiology and Infectious Diseases. Clin Infect Dis. 2011; 52: e103-e120.
2. Dipiro JT, Talbert RL, Yee GC, et al. Farmacoterapia: Uma Abordagem Fisiopatológica. 7th ed. New York, NY: The McGraw-Hill Companies; 2008:1899-1910.
/ 3. Lane Dr. Takhar SS. Diagnóstico e gestão de infecções do tracto urinário e pielonefrite. Emerg Med Clin N Am. 2011;29:539-552.
4. Pappas PG. Laboratory in the diagnostic and management of urinary tract infections. Med Clin North Am. 1991;75:313-325.
5. Warren JW, Abrutyn E, Hebel JR, et al. Orientações para o tratamento antimicrobial da cistite bacteriana aguda não complicada e da pielonefrite aguda em mulheres. Clin Infect Dis. 1999;29:745-758.
6. Arredondo-Garcia JL, Figueroa-Damian R, Rosas A, et al.Comparison of short-term treatment regimen of ciprofloxacin versuslong-term treatment regimens of trimethoprim/sulfamethoxazole ornorfloxacin for uncomplicated lower urinary tract infections: arandomized, multicentre, open-label, prospective study. J Antimicrob Chemother. 2004;54:840-843.
7. Gupta K, Hooton TM, Roberts PL, Stamm WE. Short-coursenitrofurantoin for the treatment of acute uncomplicated cystitis inwomen. Arch Intern Med. 2007;167:2207-2212.
8. Zhanel GG, Hisanaga TL, Laing NM, et al. Antibiotic resistance in Escherichia coli outpatient urinary isolates: resultados finais da North American Urinary Tract Collaborative Alliance (NAUTICA). Int J Agentes Antimicrob. 2006;27:468-475.
9. Ho JM, Juurlink DN. Considerações ao prescrever trimetoprim-sulfametoxazol. Can Med Assoc J. 2011; 183: 1851-1858.
10. Goff JB, Schlegel JU, O’Dell RM. Excreção urinária de ácido nalidixico, sulfametizol e nitrofurantoina em doentes com função renal reduzida. J Urol. 1968;99:371-375.
11. Hanlon JT, Aspinall S, Semla T, et al. Consensusguidelines for oral doing of primarily renally cleared medications inolder adults. J Am Geriatr Soc. 2009;57:335-340.
12. Bennett WM, Aronoff GR, Golper TA, et al. Medicamento receitado para insuficiência Renal. Philadelphia, PA: American College of Physicians; 1987.
13. Goemaere NN, Grijm K, van Hal PT, den Bakker MA. Fibrose pulmonar induzida por nitrofurantoína: relatório de um caso. J Med Relatórios De Casos. 2008;2:169-173.
14. Stein GE. Comparação da fosfomicina de dose única e do ciclo de 7 dias de nitrofurantoína em doentes do sexo feminino com infecção não complicada do tracto urinário. Clin Ther. 1999;21:1864-1872.
15. Naber KG, Schito G, Botto H, Palou J, et al.Surveillance study in Europe and Brazil on clinical aspects andantimicrobial resistance epidemiology in femeas with cistitis (ARESC):implications for empiric therapy. Eur Urol. 2008;54:1164-1175.
16. Zervos MJ, Hershberger E, Nicolau DP, et al.Relação entre o uso de fluoroquinolona e alterações em susceptibilidades às fluoroquinolonas de agentes patogénicos seleccionados em 10 estados unidos teachinghospitals, 1991-2000. Clin Infect Dis. 2003;37:1643-1648.
17. Rodriguez-Bano J, Alcala JC, Cisneros JM, et al. Infecções comunitárias causadas por Escherichia coli produtora de β-lactamase de largo espectro. Arch Intern Med. 2008;168:1897-1902.
18. Weber SG, Gold HS, Hooper DC, et al. Fluoroquinolones and the risk for methicillin-resistant Staphylococcus aureus in hospitalized patients. Emerg Infect Dis. 2003;9:1415-1422.
19. Kavatha D, Giamarellou H, Alexiou Z, et al.Cefpodoxime-proxetil versus trimethoprim-sulfamethoxazole for short-termtherapy of uncomplicated acute cystitis in women. Antimicrob Agents Chemother. 2003;47:897-900.
20. Hooton TM, Roberts PL, Stapleton AE. Cefpodoxime vsciprofloxacin for short-course treatment of acute uncomplicatedcystitis. JAMA. 2012;307:583-589.
21. Talan DA, Stamm WE, Hooton TM, et al. Comparison ofciprofloxacin (7 days) and trimethoprim-sulfamethoxazole (14 days) foracute uncomplicated pyelonephritis in women: a randomized trial. JAMA. 2000;283:1583-1590.