Clinical Presentation and relevant Anatomy

The gingiva is part of the masticatory mucosa that provides an internal defense mechanics and mechanical stress. É composto por um denso tecido fibroso vascular com um epitélio escamoso estratificado queratinizado. A gingiva se estende da crista alveolar e septa interdental óssea até a junção mucogingival.1 a transição da gingiva para a mucosa alveolar na junção mucogingival é marcada por uma mudança na cor e mobilidade dos tecidos. O osso alveolar subjacente fornece suporte aos dentes existentes, e sua borda inferior arbitrária são os ápices raiz dos dentes. Depende da presença de dentes para o seu desenvolvimento e a manutenção da massa óssea.a gingiva tem sido tradicionalmente subdividida em gingiva livre, anexada e interdental. A gingiva está firmemente ligada ao periósteo e à dentição. A gingiva livre é a porção da gingiva não acoplada em torno da região cervical de cada dente; a gingiva interdental (papila) preenche o espaço entre eles. A densa lâmina colagenosa da gingiva é composta pelo aparelho de fibra supra-alveolar, suprimento de sangue, vasos linfáticos e nervos. Linfócitos, células plasmáticas e macrófagos podem ser identificados dentro da lâmina propria, onde eles defendem o corpo contra o constante desafio microbiano da flora oral e ajudam na cura da mucosa masticatória de trauma crônico.1 o aparelho de fibra supragingival contém colágeno tipo I e III e fornece uma estrutura densa para a fixação da gingiva aos dentes e ossos. É responsável pela rigidez e resistência biomecânica da gingiva.O suprimento sanguíneo arterial da gingiva mandibular origina-se dos ramos perfurantes da artéria alveolar inferior e da artéria lingual. O suprimento venoso é predominantemente das veias bucais e linguais, que drenam para o plexo venoso pterigóide. A drenagem linfática da gingiva mandibular labial e bucal posterior está nos gânglios submandibulares e, posteriormente, nos gânglios linfáticos submentais. A drenagem linfática da gingiva lingual é para os gânglios linfáticos jugulodigástricos, direta ou indiretamente através dos nós submandibulares.podem estar presentes carcinomas iniciais oromandibulares na gingiva. Acredita-se que a gingiva representa um local pouco comum para malignidades da cavidade oral. Os carcinomas gengivais representam 5, 6% de todas as doenças malignas da cavidade oral e 6, 4% de carcinomas de células escamosas orais.Os carcinomas gengivais são mais comuns no alveolus mandibular 3 e estão associados a uma população de doentes ligeiramente mais velha, sem factores de risco quando comparados com os outros locais da cavidade oral.4,5 a Idade Média no momento do diagnóstico é de 69 anos,2 e carcinoma gengival parece ser mais comum no alveolo edentoso. Esta característica particular pode ser secundária à perda progressiva de dentes da doença dentária e não de um aumento no potencial de transformação maligna da gingiva ligada no alveolo edentuloso.3 verificou-se que a presença ou ausência de dentição não afeta a incidência de invasão óssea, que, quando presente, tem um impacto na sobrevivência.6 carcinomas gengivais têm um comportamento clínico distinto quando comparado com outros locais de cavidade oral mais comuns. O mecanismo exato por trás disso não é completamente compreendido, mas o tipo de epitélio oral a partir do qual o carcinoma da cavidade oral se desenvolve parece influenciar o seu comportamento clínico e prognóstico.7 carcinomas da cavidade Oral que se originam do epitélio queratinizado são mais comuns nas mulheres 3, 7 sem fatores de risco. Além disso, ao comparar carcinomas orais que se desenvolvem em epitélio não-keratinizado, queratinizado e língua, os carcinomas de epitélio não-keratinizado têm um estágio mais baixo da doença e tendem a ser bem diferenciados. Assim, os doentes com carcinomas de epitélio oral não keratinizados têm uma melhor taxa de sobrevivência quando comparados com os que provêm do epitélio queratinizado.Os carcinomas gengivais podem representar uma doença insidiosa porque o seu aspecto clínico não se assemelha tipicamente ao de um neoplasma Maligno. Eles são muitas vezes mal diagnosticados como uma lesão infecciosa, traumática ou inflamatória. Os Carcinomas geralmente começam como um adesivo vermelho ou branco sem características ulcerativas ou de massa.5,7 por causa disso, eles são tipicamente confundidos com gengivite, doença periodontal, um abcesso dentário, ou feridas de dentadura. Este diagnóstico incorrecto leva ocasionalmente a procedimentos invasivos, tais como extracção dentária ou curetagem, que atrasam o tratamento definitivo de uma lesão já presente por vários meses a mais de um ano.Os doentes podem ter dor, ulceração, dentes soltos, cicatrização tardia de uma tomada de extracção ou dentaduras mal ajustadas. Destes, o sintoma mais comum é a dor, seguida de dentição solta e uma dentadura mal encaixada.Uma revisão precoce de 606 carcinomas gengivais relatou que os dentistas foram os primeiros praticantes a ver e diagnosticar mais de 60% dos pacientes com carcinomas gengivais.Vários estudos estabeleceram a relação entre a extracção dentária e a presença de invasão óssea medular e resultados fracos em doentes com carcinomas gengivais.9-13 Suzuki e colegas descobriram que a incidência de gânglios linfáticos positivos foi maior em pacientes submetidos a uma extração quando comparada com o grupo não-extração. Não surpreendentemente, a taxa de sobrevivência de 5 anos também foi pior no grupo de extração do que no grupo de controle.11 Duas teorias têm sido propostas para o mecanismo de invasão óssea depois de um dente extraction12 a primeira é que O tumor se origina do epitélio gengival e as células se espalham através de dente soquete e invadir a cancellous osso, uma vez que o dente foi extraído e a barreira física é removido. A segunda teoria é que o tumor se origina no epitélio gengival, penetra através do espaço do ligamento periodontal, e leva à subsequente destruição óssea. O suporte dentário é então comprometido por esta destruição óssea, levando à mobilidade e necessidade de uma extração. O papel do atraso no diagnóstico em pacientes submetidos a uma extração e resultado global não pode ser ignorado. O intervalo médio entre a extração e o diagnóstico de um carcinoma gengival foi estimado em 63 dias.11 também, é preciso considerar que os pacientes com invasão de osso medular que necessitam de uma extração de dente pode ter uma doença mais agressiva, demonstrada pela infiltração de tumor e destruição óssea.

o gingiva tem tipicamente 1 a 3 mm de espessura; devido à proximidade óssea e falta de barreiras anatômicas, mesmo pequenos carcinomas gengivais podem demonstrar invasão óssea no momento da avaliação inicial. Há invasão cortical em aproximadamente um terço dos pacientes e invasão cancellous em 12% dos pacientes com um carcinoma gengival.6,10 a invasão óssea pode ser difícil de avaliar no exame clínico devido à firme ligação da lâmina propria ao osso subjacente. A invasão Perineural pode manifestar-se como dor facial ou parestesias do nervo alveolar inferior e distribuição do nervo mental. Um estudo retrospectivo de 155 doentes previamente não tratados com carcinoma da gingiva mandibular demonstrou que a linfadenopatia cervical clinicamente evidente pode ser encontrada em 18, 7% na apresentação inicial. Além disso, 15% dos doentes com exames ao pescoço clinicamente negativos apresentavam metástases nodais ocultas, proporcionando uma taxa total de metástases cervicais de 25% em doentes com carcinomas gengivais mandibulares.14