Sr. Editor:

A primoinfecção pelo vírus herpes simplex em crianças é geralmente assintomática, sendo a gengivoestomatite herpética a manifestação clínica mais habitual e a causa mais frequente de estomatite em crianças de 1-3 anos. É caracterizada por febre, aftas orais e dificuldade na ingestão. Sua complicação mais frequente é a desidratação, descrevendo-se outras complicações menos frequentes Como bacteriemias, superinfecção bacteriana das lesões orais e laringite ulcerativa.

apresentamos o caso de uma menina de 15 meses, previamente saudável, que consulta em outro centro por quadro de gengivoestomatite de 3 dias de evolução com piora progressiva das lesões orais, que se acompanha nas últimas 24 h de decaimento alternando com irritabilidade, disfonia e estridor sem outros sinais de dificuldade respiratória. Refere-se à mãe agravamento das lesões de dermatite da fralda que sofria há 3 semanas. Na análise havia uma fórmula linfomonocitária sem leucocitose e elevação de proteína C reativa (460 mg/L) e fibrinogênio (977 mg/dl). O líquido cefalorraquidiano foi hemático com 200 cel./ µl de predominância monocitária, não se observando na coloração de Gram microrganismos. O tratamento intravenoso com aciclovir é iniciado e uma dose de adrenalina inalada é administrada, encaminhando-se para o nosso hospital.

no exame são observadas lesões periorais vesiculosas e costrosas, gengivite, glossite e tordo na mucosa oral com uma secreção esbranquiçada purulenta fétida que cobre toda a cavidade oral. Apresenta dificuldade respiratória progressiva com estridor inspiratório e dessaturação que precisa intubação às 4 H da admissão. Ao realizar uma mudança do tubo endotraqueal podem ser apreciadas aftas em toda a borda da epiglote e replicações aritenóides sem edema epiglótico. O tratamento com aciclovir é mantido por suspeita de encefalite herpética (não confirmada posteriormente na RM ou na punção lombar de controlo) e o tratamento com cefotaxima, clindamicina e fluconazol é iniciado por suspeita de candidíase mucocutânea extensa. Às 24 horas da admissão apresenta quadro de choque séptico que precisou perfusão de dopamina a 10 mg / kg / min durante 4 dias. A cefotaxima é alterada para cefepima pelo aparecimento de pneumonia no lobo inferior esquerdo e leucopenia com neutropenia grave. Melhoria progressiva das aftas orais e das lesões cutâneas podendo realizar-se extubação programada aos 7 dias persistindo mínimo estridor inspiratório. A bacteriologia e a PCR para herpes vírus simples no líquido cefalorraquidiano foram negativas, exceto o isolamento de Candida albicans nas secreções orais. Uma semana após a extubação foi realizada uma laringoscopia na qual persistia eritema em replicações aritenóides. A paciente foi descarregada com disfonia residual leve.

a gengivoestomatite herpética é a manifestação clínica mais frequente da primoinfecção pelo vírus herpes simplex. Na maioria dos casos, trata-se do HSV-1 e afeta fundamentalmente as crianças. A doença é caracterizada pelo aparecimento de pequenas vesículas arrasadas, e muitas vezes associada a febre, linfadenopatias e halitose, bem como rejeição da ingestão. Entre as complicações descritas destaca-se como a mais frequente a desidratação 1, embora também tenham sido descritos casos de ceratoconjuntivite e Paroníquia por autoinoculação 2. Até à data, nenhum caso de encefalite herpética directamente atribuível a uma complicação de uma gengivoestomatite herpética 3 foi documentado. Casos raros de esofagite e pneumonite herpética foram descritos em crianças imunocompetentes; bem como casos de laringite ulcerativa.

a laringite ulcerativa é uma complicação rara da gengivoestomatite herpética que pode levar a obstrução grave das vias aéreas superiores 4. É uma condição escassamente documentada, sendo necessária a laringoscopia para seu diagnóstico 5. A etiologia é estabelecida por cultura viral de secreções laríngeas, ou por detecção viral por imunofluorescência direta. O tratamento consiste em garantir as vias aéreas e a administração de aciclovir intravenoso.

foram também descritos casos de superinfecção bacteriana 6-8, bacteriemias por Kingella kingae9 e Streptococcus do grupo a 10, bem como gengivite ulcerativa necrosante 11, habitualmente em crianças malnutridas e com deficiente higiene oral.

no nosso caso associou-se uma superinfecção bacteriana com choque séptico à afetação laríngea, o que mascarou o quadro, embora tanto a visualização direta quanto a laringoscopia de controle confirmaram a existência das lesões nesse nível, que puderam contribuir para a insuficiência respiratória inicial.

concluímos que, apesar de ser uma entidade pouco frequente, em cada criança com croup, no contexto de uma gengivoestomatite herpética, ou o aparecimento de lesões orais em um paciente com croup, deve fazer suspeitar da existência de uma laringite ulcerativa e indicar a laringoscopia. Neste contexto, devem ser tomadas em consideração as possíveis implicações de um tratamento oral com corticoides (embora seu uso não pareça aumentar a incidência desta entidade) 4, bem como acompanhar de perto a possível ocorrência de obstrução severa da via aérea.