Para o tratamento de sintomas da menopausa, a TRH deve ser iniciada somente para os sintomas que afetam negativamente a qualidade de vida. Em todos os casos, deve ser realizada uma avaliação cuidadosa dos riscos e benefícios pelo menos uma vez por ano e a TSH só deve ser continuada enquanto o benefício for superior ao risco.a evidência relativa aos riscos associados à TSH no tratamento da menopausa prematura é limitada. Devido ao baixo nível de risco absoluto nas mulheres mais jovens, contudo, o equilíbrio entre benefícios e riscos para estas mulheres pode ser mais favorável do que nas mulheres mais velhas.antes de iniciar ou reinstituir a TSH, deve ser tomado um historial médico completo, pessoal e familiar. O exame físico (incluindo pélvico e mamário) deve ser orientado por este facto e pelas contra-indicações e advertências para utilização. Durante o tratamento, são recomendados exames periódicos de frequência e natureza adaptados a cada mulher. As mulheres devem ser aconselhadas sobre as alterações mamárias que devem ser notificadas ao seu médico ou enfermeiro (ver “cancro da mama” em baixo). As investigações, incluindo a mamografia, devem ser realizadas de acordo com as práticas de rastreio actualmente aceites, adaptadas às necessidades clínicas do indivíduo.condições que necessitam de Supervisão Se alguma das seguintes condições estiverem presentes, tiverem ocorrido anteriormente e / ou tiverem sido agravadas durante a gravidez ou tratamento hormonal anterior, a doente deve ser cuidadosamente supervisionada. Deve ser levado em consideração que estas condições podem ocorrer ou ser agravadas durante o tratamento com Evorel, em especial:

Leiomioma (miomas) ou endometriose

Uma história, ou fatores de risco para distúrbios tromboembólicos (veja abaixo)

– fatores de Risco para estrógeno dependente de tumores, por exemplo, 1º grau de hereditariedade para o câncer de mama

– Hipertensão arterial

– doenças do Fígado (por exemplo, fígado adenoma)

– Diabetes mellitus com ou sem envolvimento vascular

– Colelitíase

– Enxaqueca ou grave () dor de cabeça

– lúpus eritematoso Sistêmico.

– epilepsia – asma – otosclerose – angioedema hereditário – mastopatia Disfunção cardíaca ou renal deve ser cuidadosamente observada

• distúrbios ou compromisso ligeiro da função hepática

• história de icterícia colestática

• hipertrigliceridemia pré-existente. Casos raros de grandes aumentos de níveis de triglicéridos levando à pancreatite aguda têm sido relatados com a terapia com estrogênios nesta condição

Razões para a retirada imediata da terapia:

a Terapêutica deve ser interrompida em caso de contra-indicação é descoberto e nas seguintes situações:

• Icterícia ou deterioração da função hepática

• aumento Significativo da pressão arterial

• Novo aparecimento de enxaqueca cefaléia do tipo

• Gravidez.hiperplasia Endometrial em mulheres com útero intacto, o risco de hiperplasia e carcinoma do endométrio aumenta quando os estrogénios são administrados isoladamente durante períodos prolongados. O aumento relatado do risco de cancro do endométrio entre os utilizadores apenas com estrogénios varia entre 2 e 12 vezes superior em comparação com os não utilizadores, dependendo da duração do tratamento e da dose de estrogénio (ver secção 4.8). Após interrupção do tratamento, o risco pode permanecer elevado durante pelo menos 10 anos. a terapêutica apenas com estrogénios de 1 a 5 anos em mulheres com útero foi estimada para aumentar 3 vezes o risco de cancro do endométrio (a partir de um risco inicial ao longo da vida de cerca de 3% para uma mulher com 50 anos de idade), com efeitos que persistem durante vários anos após a interrupção do estrogénio. A adição de um progestogénio durante 12 14 dias por ciclo ou uma terapêutica combinada contínua de estrogénio/progestogénio em mulheres não histerectomizadas reduz grandemente este risco.embora o tratamento com progestagénio durante pelo menos 10 dias por ciclo reduza o risco de hiperplasia endometrial, que pode ser um precursor do cancro do endométrio, recomenda-se 12-14 dias por ciclo para maximizar a protecção do endométrio. Este regime sequencial de estrogénios / estrogénios-progestogénicos resulta em hemorragia cíclica na maioria das mulheres.a segurança endometrial de progestogénios adicionados não foi estudada.podem ocorrer hemorragias e manchas durante os primeiros meses de tratamento. Se surgir hemorragia ou manchas após algum tempo de tratamento, ou se o tratamento for interrompido, a razão deve ser investigada, que pode incluir biópsia do endométrio para excluir neoplasia do endométrio.a estimulação sem oposição dos estrogénios pode provocar uma transformação pré-maligna ou pré-maligna nos focos residuais da endometriose. Portanto, a adição de um progestogénio à terapêutica de substituição de estrogénios deve ser considerada em mulheres que tenham sido submetidas a histerectomia por causa da endometriose, caso se saiba que têm endometriose residual.

cancro da mama

a evidência global mostra um risco aumentado de cancro da mama em mulheres a tomar terapêutica combinada de estrogénio-progestogénio ou TSH apenas com estrogénios, que depende da duração da terapêutica com TSH.terapêutica combinada de estrogénio-progestogénio: o ensaio aleatorizado, controlado com placebo, estudo da iniciativa de Saúde Das Mulheres (WHI), e uma meta-análise de estudos epidemiológicos prospectivos são consistentes em encontrar um risco aumentado de cancro da mama em mulheres a tomar estrogénio-progestogénio combinado para a TSH que se torna aparente após cerca de 3 (1-4) anos (ver secção 4.8).terapêutica apenas com estrogénios: o ensaio WHI não revelou aumento do risco de cancro da mama em mulheres histerectomizadas que utilizam TSH apenas com estrogénios. Os estudos observacionais relataram, na sua maioria, um pequeno aumento do risco de diagnóstico de cancro da mama que é inferior ao observado em doentes com associações de estrogénio-progestogénio (ver secção 4.8).os resultados de uma grande meta-análise demonstraram que, após a interrupção do tratamento, o risco excessivo irá diminuir com o tempo e o tempo necessário para regressar aos valores basais depende da duração da utilização prévia de TSH. Quando a TSH foi tomada por mais de 5 anos, o risco pode persistir por 10 anos ou mais.

HRT, especialmente o tratamento combinado estrogénio-progestogénio, aumenta a densidade de imagens mamográficas que podem afectar adversamente a detecção radiológica do cancro da mama.o cancro do ovário é muito mais raro do que o cancro da mama. A evidência epidemiológica de uma grande meta-análise sugere um ligeiro aumento do risco em mulheres a tomar TSH apenas com estrogénios ou com TSH combinado com estrogénios-progestogénicos, o que se torna aparente nos 5 anos de utilização e diminui ao longo do tempo após a interrupção. Alguns outros estudos, incluindo o ensaio WHI, sugerem que a utilização de TSH combinadas pode estar associada a um risco semelhante ou ligeiramente inferior (ver secção 4.8).

trombo-embolismo venoso

HRT está associado a um maior risco relativo de desenvolvimento de trombo-embolia venosa (TEV), ou seja, trombose venosa profunda ou embolia pulmonar. Um ensaio controlado aleatoriamente e estudos epidemiológicos revelaram um risco dois a três vezes maior para os utilizadores em comparação com os não utilizadores. Para os não utilizadores, estima-se que o número de casos de TEV que ocorrerão durante um período de 5 anos seja de cerca de 3 por 1000 mulheres entre os 50 e os 59 anos e de 8 por 1000 mulheres entre os 60 e os 69 anos. Estima-se que em mulheres saudáveis que utilizam orais combinados TRH por 5 anos, o número de casos adicionais de TEV durante um período de 5 anos será entre 2 e 6 (melhor estimativa = 4) por 1000 mulheres com idade entre 50-59 anos e entre 5 e 15 (melhor estimativa = 9) por 1000 mulheres com idade entre 60-69 anos. A ocorrência de tal evento é mais provável no primeiro ano de TSH do que mais tarde.

Geralmente reconhecidos fatores de risco para TEV incluem história pessoal ou história familiar, uso de estrógenos, idade avançada, obesidade grave (IMC > 30 kg/m2), a gravidez/puerpério, câncer e lúpus eritematoso sistêmico (LES). Não há consenso sobre o possível papel das veias varicosas na TEV.os doentes com história de TEV ou estados trombofílicos conhecidos apresentam um risco aumentado de TEV. A TSH pode aumentar este risco. Deve ser investigada a história familiar pessoal ou forte de trombo-embolismo ou de aborto espontâneo recorrente, de modo a excluir uma predisposição trombofílica. Até ser efectuada uma avaliação completa dos factores trombofílicos ou iniciado um tratamento anticoagulante, a utilização de TSH nestes doentes deve ser considerada como contra-indicada. As mulheres que já estão a ser tratadas com anticoagulantes requerem uma ponderação cuidadosa da relação benefício-risco da utilização de TSH.o risco de TEV pode ser temporariamente aumentado com imobilização prolongada, trauma grave ou grande cirurgia. Tal como em todos os doentes pós-operatórios, deve ser dada uma atenção escrupulosa às medidas profilácticas para prevenir a TEV após a cirurgia. Nos casos em que a imobilização prolongada é susceptível de ocorrer após cirurgia electiva, particularmente cirurgia abdominal ou ortopédica aos Membros inferiores, deve considerar-se a interrupção temporária da TSH 4 a 6 semanas antes, se possível. O tratamento não deve ser reiniciado até que a mulher seja completamente mobilizada.se se desenvolver TEV após o início da terapêutica, o fármaco deve ser interrompido. Os doentes devem ser instruídos a contactar os seus médicos imediatamente quando tiverem conhecimento de um potencial sintoma tromboembólico (por exemplo, inchaço doloroso da perna, dor súbita no peito, dispneia).doença arterial coronária (CAD) não há evidência de ensaios aleatorizados e controlados de protecção contra enfarte do miocárdio em mulheres com ou sem CAD existente que receberam terapêutica combinada de estrogénio-progestagénio ou TSH apenas com estrogénios.

apenas estrogénios: dados aleatorizados e controlados não revelaram um aumento do risco de doença crônica em mulheres histerectomizadas utilizando terapêutica apenas com estrogénios.terapêutica combinada de estrogénio-progestogénio: o risco relativo de DCA durante a utilização da TSH combinada de estrogénio-progestogénio é ligeiramente aumentado. O risco absoluto de CAD é fortemente dependente da idade. O número de casos extra de CAD, devido ao estrogénio-progestagénio utilização é muito baixa em mulheres saudáveis perto da menopausa, mas vai aumentar com a idade mais avançada

Curso

Um grande ensaio clínico aleatório (WHI-julgamento) encontraram como resultado secundário, um risco aumentado de avc isquémico em mulheres saudáveis durante o tratamento contínuo combinada de estrógenos conjugados e medroxyprogesterone acetate (MPA). Para as mulheres que não usam TSH, estima-se que o número de casos de acidente vascular cerebral que ocorrerão durante um período de 5 anos é de cerca de 3 por 1000 mulheres com idades entre 50-59 anos e 11 por 1000 mulheres com idades entre 60-69 anos. Estima-se que, para as mulheres que usam estrógenos conjugados e MPA durante 5 anos, o número de casos adicionais será entre 0 e 3 (melhor estimativa = 1) por 1000 usuários com idade entre 50-59 anos e entre 1 e 9 (melhor estimativa = 4) por 1000 usuários com idade entre 60 – 69 anos. Desconhece-se se o risco aumentado também se estende a outros produtos de TSH.a terapêutica combinada de estrogénio-progestogénio e estrogénio está associada a um aumento até 1, 5 vezes do risco de acidente vascular cerebral isquémico. O risco relativo não se altera com a idade ou o tempo desde a menopausa ou a duração da utilização. No entanto, como o risco inicial de acidente vascular cerebral é fortemente dependente da idade, o risco global de acidente vascular cerebral em mulheres que utilizam TSH aumentará com a idade.outras condições os estrogénios aumentam a globulina de ligação da tiróide (TBG), levando ao aumento da hormona tiroideia total circulante, medida pelo iodo ligado às proteínas (PBI), os níveis T4 (por coluna ou Radio-imunoensaio) ou T3 (por Radio-imunoensaio). A captação de resina T3 é diminuída, reflectindo a TBG elevada. As concentrações de T4 livre e T3 livre mantêm-se inalteradas. Outras proteínas de ligação podem estar elevadas no soro, ou seja, globulina de ligação corticóide( CBG), globulina de ligação hormonal sexual (SHBG), levando ao aumento dos corticosteróides circulantes e esteróides sexuais, respectivamente. As concentrações de hormona activa livre ou biológica mantêm-se inalteradas. Outras proteínas plasmáticas podem ser aumentadas (angiotensinogénio/substrato da renina, Alfa-I – antitripsina, ceruloplasmina).pode ocorrer ocasionalmente cloasma, especialmente em mulheres com história de cloasma gravidário. As mulheres com tendência para cloasma devem minimizar a exposição ao sol ou à radiação ultravioleta enquanto tomam TSH.demência o uso de TSH não melhora a função cognitiva. Existe alguma evidência de aumento do risco de demência provável em mulheres que começam a utilizar uma TSH combinada contínua ou apenas com estrogénios após os 65 anos de idade.Evorel não deve ser utilizado para contracepção. As mulheres em risco de engravidar devem ser aconselhadas a utilizar métodos contraceptivos não hormonais para evitar a gravidez.