Tracey Q. Davidoff, MD, FACP, FCUCM

mensagem urgente: as condições clínicas e psiquiátricas subjacentes podem turvar o julgamento e levar a erros cognitivos, que podem resultar em erros médicos potencialmente graves.Uma mulher de 31 anos com uma história clínica significativa para fibromialgia, enxaquecas, perturbação bipolar e ansiedade apresenta 2 horas de espasmos bilaterais graves no pescoço, dor no ombro e no braço esquerdo e dor no peito que começou logo após tomar uma nova receita para a olanzapina. Ela também tem piorado em sua ansiedade crônica e relaciona sintomas semelhantes relacionados com sua fibromialgia no passado. Ela pede ketorolac como isso tem funcionado para ela no passado.

além disso:

• PMH: Negativo
• PSH: Negativo
• FH: Negativo
• SH: Ela nega o uso de drogas

a enfermeira afirma que o paciente é um “passageiro frequente” e sugere que você olhe através de visitas anteriores antes de tomar uma decisão sobre a gestão e disposição. A revisão da EMR indica que o doente teve múltiplas consultas para dores no pescoço, dores nas costas, dor no ombro e dor nas articulações, sempre com uma sobreposição de ansiedade e aliviado com cetorolac.

Física

sinais Vitais

· Pulso: 65 bpm

· BP: 125/72

· RR: 18

· saturação de Oxigênio 99% no ar

Geral

· Agitadas e ansiosas

· Dificuldade para sentar-se ainda

· Dificuldade de focar a história e a física

Pescoço

· Concurso com palpação muscular sobre o pescoço, parte superior das costas e ombros

Baú

· parede Torácica concurso, paciente queixa-se de que as derivações ECG são ferir seus sentimentos e a reprodução de sua dor

Pulmões

· Limpar a ausculta

Coração

· Regular e ritmo cardíaco

· Não há murmúrios ou galopa ouviu

Abdômen

· pano Macio, não-concurso

Extremidades

· Simétrica, tônus normal, normal range of motion

Neurologic

* Awake alert and oriented

· Non-focal motor exam

ECG: ver Figura 1. O ECG é interpretado como ritmo sinusal normal com ondas Q inferiores e mudanças ST (leads II, III, aVF) no que diz respeito a isquemia inferolateral.

discussão

diagnóstico diferencial inclui isquemia do miocárdio, efeitos da cocaína, variante normal, antecedentes de enfarte, miocardite e cardiomiopatia de takotsubo. A pontuação cardíaca (H = história, e=ECG, a=idade, R=factores de risco, T = troponina) é uma forma rápida e simples de estratificar os doentes com dor torácica para síndrome coronário agudo, com uma pontuação baixa (0-3) tornando muito improvável o risco de um acontecimento cardíaco adverso major (MACE).2

embora tentador de usar, não temos um resultado de troponina; de notar, a pontuação não deve ser usada com resultados ECG de isquemia aguda.

O doente nega o consumo de droga, mas mesmo que a cocaína esteja presente, pode ainda indicar isquemia devido à vasoconstrição e ao aumento da agregação plaquetária. Sem um ECG anterior, não podemos assumir uma variante normal e terá de assumir que há isquemia aguda.as ondas Q podem indicar um enfarte anterior.

miocardite é um diagnóstico difícil, pois os sintomas iniciais podem ser sutis, às vezes com dor torácica isolada e taquicardia. A cardiomiopatia de Takotsubo (síndrome do coração partido ou cardiomiopatia de estresse) é uma cardiomiopatia que ocorre na ausência de doença cardíaca aterosclerótica.3 início frequentemente ocorre em períodos de extremo estresse emocional, como a morte de um parente próximo, crise financeira, ou osso quebrado. A doença imita o em, mas as artérias coronárias não têm oclusões. O surto de catecolamina é a causa suspeita deste distúrbio. Os doentes estão sujeitos às mesmas complicações que qualquer outro doente com enfarte do miocárdio.

resultado

apesar da história passada do doente de fibromialgia e sintomas de ansiedade, o ECG foi muito concernente a isquemia; no entanto, o doente não estava disposto a ficar e assinou contra o aconselhamento médico (após discussão e documentação apropriadas).dois dias depois, foi ao médico de cuidados primários com queixas semelhantes, com foco na dor no pescoço e no ombro. Curiosamente, ela não mencionou a dor no peito. O prestador de cuidados primários aparentemente não olhou para a visita anterior ou o ECG, e garantiu ao paciente que ela estaria bem com o descanso e seus medicamentos habituais. Ela foi encontrada morta em sua casa mais tarde naquele dia.o paciente fez uma autópsia, que revelou uma ruptura no ventrículo esquerdo com efusão pericárdica hemorrágica. A microscopia no miocárdio foi consistente com alterações inflamatórias devido a uma miocardite. As artérias coronárias estavam limpas. Mais tarde, descobriu-se que o paciente tinha uma infecção respiratória superior algumas semanas antes, o que o patologista achou que poderia ter sido a causa da miocardite.

miocardite

características clínicas da miocardite podem incluir dor no peito, palpitações, falta de ar e fadiga, mas este é um diagnóstico difícil, uma vez que estes achados podem ser sutis. Os doentes podem apresentar taquicardia, hipotensão, sinais de insuficiência cardíaca evidente, cardiomegalia, bloqueio cardíaco, arritmia e morte cardíaca súbita.4

As causas mais comuns da miocardite incluem infecção viral, infecção bacteriana, doença de Lyme, cardiotoxinas, cocaína, reacções de hipersensibilidade e doenças inflamatórias sistémicas.5 marcadores de inflamação

tais como ESR e CRP são normalmente elevados, tal como a troponina. O ecocardiograma revelará disfunção miocárdica focal ou global e uma fracção de ejecção reduzida. Pode haver derrame pericárdico.apesar de nem sempre ser necessária, pode ser necessária uma biópsia endomiocárdica para estabelecer o diagnóstico. O prognóstico depende da gravidade da doença e da causa subjacente. O transplante pode salvar a vida.este paciente foi um visitante frequente a cuidados urgentes. Ela apresentou várias vezes sintomas semelhantes, levando o Provedor e o paciente a acreditar que seus sintomas estavam relacionados a uma erupção de fibromialgia. Os sintomas periféricos da perturbação bipolar e ansiedade, e a história do recente início da olanzapina, complicaram ainda mais o processo de diagnóstico.teria sido muito fácil ignorar os sintomas com base nas suas visitas anteriores, fibromialgia, olanzapina ou ansiedade. Este tipo de erro cognitivo constitui erro de probabilidade posterior, ou o “history repeats itself” viés.1 Neste erro, a equipe de atendimento urgente ou de emergência (bem como o paciente) pode estimar a probabilidade de doença, neste caso fibromialgia flare, com base nas visitas e diagnósticos anteriores.

o médico astuto necessita de avaliar cada visita como uma entidade separada, pelo que a patologia subjacente grave não é esquecida. Histórico médico passado deve ser usado como uma ferramenta para ajudar na tomada de decisões, mas não guiá-lo. Como exemplo, pacientes com enxaquecas ainda podem ser suscetíveis a hemorragia subaracnóide e precisam ser cuidadosamente avaliados para outras causas potencialmente mais graves de dor de cabeça em cada visita.neste caso, se este prestador de cuidados tivesse diagnosticado ao doente fibromialgia ou sintomas de ansiedade e não lhe tivesse sido receitado um ECG, ele ou ela ter-se-ia esquecido de uma doença grave com risco de vida. Infelizmente, identificar o ECG anormal não melhorou o resultado neste caso.

1. Croskerry P. Achieving quality in clinical decision making: cognitive strategies and detection of bias. Acad Emerg Med. 2002;9(11):1184-1204.Backus BE, Six AJ, Kelder JC, et al. Uma validação prospectiva da pontuação cardíaca para pacientes com dor no peito no departamento de emergência. Int J. Cardiol. 2013;168(3):2153–2158.Tsuchihashi K, Ueshima K, Uchida T, et al. Balonismo apical ventricular esquerdo transitório sem estenose da artéria coronária: uma nova síndrome cardíaca que imita um enfarte agudo do miocárdio. Angina Pectoris-investigações sobre enfarte do miocárdio no Japão. J. Am Coll Cardiol. 2001;38(1):11-18.Blauwet LA, Cooper LT. miocardite. Prog Cardiovasc Dis. 2010;52(4):274-288.Caforio AL, Pankuweit s, Arbustini E, et al. Current state of knowledge on aetiology, diagnosis, management, and therapy of miocardis: a position statement of the European Society of Cardiology Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases. Eur Heart J. 2013; 34(33):2636-2648.dor torácica atípica num doente com fibromialgia que apresenta cuidados urgentes, Davidoff, MD div>instrutor clínico sênior na Saúde Regional/cuidados imediatos, membro do Conselho Editorial do “Journal of Urgent Care Medicine”, >