Definição/Descrição

fraturas de Estresse ocorrem em ossos que sofrem de fadiga mecânica. São uma consequência do excesso de cargas submaximais repetitivas, o que cria um desequilíbrio entre a reabsorção óssea e a formação óssea. As fraturas geralmente começam em locais de grande estresse; isso é chamado de “iniciação do crack”. Se esta fenda microscópica não é capaz de curar e é submetido a mais carga, a micro-lesão vai aumentar e a fenda vai aumentar. Este aumento de danos Pode fazer com que o osso se quebre em um nível macroscópico. estima-se que 15-20% das lesões por excesso de consumo sejam fracturas por stress. As actividades de impacto com cargas repetitivas, como marchar e correr, estão associadas a este tipo de fracturas. Cerca de 50% das fraturas de estresse ocorrem na tíbia; no entanto, uma fratura de estresse pode ocorrer em qualquer osso. O pé, especialmente o segundo metatarsal, é outro lugar comum para fraturas de estresse. Tem sido relatado que as mulheres têm um risco 1,5 a 12 vezes maior de ter uma fratura de estresse em comparação com os homens.as fracturas por Stress podem ser devidas a vários factores, incluindo o nível de actividade, qualidade óssea, anti-inflamatórios, radiação,estado nutricional, osteoporose, hormonas desequilibradas, privação do sono e anomalias do colagénio. A frequência de fraturas por estresse depende da composição óssea, ligações musculares adjacentes, a vasculatura, fatores sistêmicos e o modo de atividade atlética. Outros possíveis riscos incluem idade, sexo, calçado e regime de treino. Atletas de alto nível que são inclinados para a tríade atleta (amenorréia,distúrbios alimentares e osteoporose) e atletas de resistência masculina que têm níveis anormalmente baixos de hormônios sexuais também estão em risco de fraturas por estresse.

de uma perspectiva biomecânica, as fraturas por estresse podem ser uma consequência do músculo fatigado, o que faz com que o osso Receba excesso de força. Além disso, propõe-se que o alinhamento da extremidade inferior desempenhe um papel no risco de fracturas por stress. Além disso, estudos anteriores demonstraram que tíbias estreitas, um elevado grau de rotação externa da anca, um tornozelo varus e pé dianteiro, hiperpronação do tornozelo, pes cavus, E discrepância do comprimento da perna podem aumentar o risco de um atleta para fraturas por estresse. A evidência é inconclusiva para alguns destes fatores.

Apresentação Clínica

as apresentações Clínicas podem variar entre os pacientes; portanto, obter uma história completa é imperativo para determinar se um paciente pode ter uma fratura por estresse. Um doente pode descrever os seus sintomas para se agravarem progressivamente ao longo do tempo com a actividade e sem mecanismo específico de lesão. Inicialmente, a dor só pode ocorrer durante a actividade, mas eventualmente tornar-se constante ao longo do tempo. É importante considerar que os pacientes não podem mencionar aumentos na atividade ou modificações da atividade que são descobertas chave para o fisioterapeuta. Os doentes podem apresentar edema ligeiro e eritema na área da dor, sensibilidade focal/do ponto focal (coberto por um único dedo), discrepância no comprimento da perna e aumento da dor com actividades de suporte de peso, incentivando uma marcha antálgica. Um teste de diapasão ao longo da área da dor deve exacerbar os sintomas do doente. Corredores, atletas e militares são comumente afetados por fraturas de estresse. Sem descanso suficiente entre treinos ou competições, os pacientes estão em maior risco. A jovem atleta é mais predisposta a fraturas por estresse devido à tríade de fatores de risco dentro desta população, que também são prejudiciais à massa óssea.

diagnóstico diferencial

o diagnóstico diferencial irá variar dependendo da localização da dor. Outros diagnósticos possíveis incluem infecção, tumor, síndrome compartimental, artrite, entalamento nervoso, síndrome de estresse tibial medial, e outras lesões nos tecidos moles.a síndrome compartimental desenvolve-se a partir da pressão dentro dos compartimentos musculares da parte inferior da perna, que são divididos por camadas fascistas. A pressão dentro dos compartimentos pode resultar do aumento da demanda de oxigênio e subsequente fluxo sanguíneo para o músculo exercido. Os doentes podem apresentar cãibras nas pernas, aperto muscular, dor intensa, queda do pé e parestesia do pé. Se a síndrome do compartimento é considerada um episódio agudo, é uma emergência médica, e fasciotomia cirúrgica é o tratamento preferencial.

síndrome de estresse tibial Medial (MTSS) compreende periostite na junção dos terços médio e distal da fronteira tibial medial. Esta síndrome pode resultar do estresse de tração do soleus, digitorum longo, ou fáscia crural profunda. Os exames ósseos podem ser usados para diagnosticar MTSS, e mostrarão uma maior captação de segmentos mais longos do osso, em comparação com áreas focais que aparecem com fraturas por estresse. Durante o exame, pacientes com MTSS podem experimentar sensibilidade difusa ao longo da borda tibial.se uma fratura de estresse é suspeita após a avaliação inicial, o terapeuta deve se referir a imagiologia médica para descartar o diagnóstico. As radiografias são tipicamente a primeira ferramenta utilizada, apesar da fraca sensibilidade para o diagnóstico de fraturas por estresse. As fracturas por Stress normalmente não aparecem nos raios-x durante duas a seis semanas após a lesão; quando são visíveis, aparecerão como linhas radiolucentes e podem ter espessamento cortical. A imagem padrão ouro para fracturas por stress é o exame ósseo.; as fracturas por stress são visíveis 2 a 3 dias após a lesão.

exame

ao avaliar um adulto com uma fratura de estresse da extremidade inferior, uma história completa é importante. principais resultados da história de um indivíduo com fractura por stress:

• a Dor com rolamento de peso
• o Recente aumento na atividade (i.e. de alta intensidade e/ou de alta freqüência)
• início Gradual
• Começa como a dor com o estresse, eventualmente, progredindo para dor em repouso e durante a noite

Durante o exame físico, o médico vai querer dar uma de imparidade com base no método. Aspectos importantes da avaliação incluirão a observação da postura e biomecânica, análise da marcha, discrepância do comprimento da perna, sensibilidade com palpação e amplitude de movimento. Os pacientes com fraturas por estresse tipicamente têm sensibilidade à palpação e edema nos tecidos moles circundantes. De acordo com Hatch et al 2007, durante o exame físico pode ser importante para realizar todas as seguintes: neurológico tela para o sensation, um exame vascular (reposição capilar e inferiores pulsos), inspecione a pele para a deformidade, edema, ou equimoses, e a amplitude de movimento para determinar se existe uma quantidade desproporcional de dor com o movimento. no que diz respeito a fraturas de estresse navicular, que são um dos tipos mais comuns de fratura de estresse do pé, a forma do pé tem sido implicada como um fator de risco, mas a evidência é inconsistente. Lesões parecem ocorrer em pacientes com pes planus, pes cavus, e pés normais.

radiology Department of Academical Medical Centre, Amsterdam& Rijnland Hospital, Leiderdorp, Países Baixos. (http://www.radiologyassistant.nl/en/4615feaee7e0a) autorização concedida: 13 de julho de 2011

a gestão médica

as opções de tratamento operativo e não operativo existem para as fracturas de stress nas pernas e pés. Existem vários fatores que contribuem para se a cirurgia é ou não usada para reparar uma fratura de estresse. Um fator é a localização — a vascularidade da região vai afetar o quanto a fratura de estresse cura. Brockwell et al identificam áreas de “alto risco” como o talus, navicular, malleolus medial, sesamoides hallux, e a base do quinto osso metatarso. Como estas áreas são consideradas de maior risco, a cirurgia é recomendada como a primeira intervenção. No entanto, os metatarsos têm um bom suprimento de sangue, e assim, uma forma mais conservadora de tratamento é possível. As recomendações incluem a cessação completa da actividade que causou a fractura por stress durante 4 a 8 semanas, e o estado de suporte do peso pode ser determinado pelo nível de dor do doente. Por outro lado, as fracturas maleolares mediais de stress são consideradas de alto risco, devido à probabilidade de progressão da fractura de stress para fractura aguda. Estas fraturas podem ser tratadas com redução aberta e cirurgia de fixação interna, o que leva a uma recuperação mais rápida do que os 6-8 meses necessários através de tratamento conservador.

outro fator a considerar na gestão médica das fraturas por estresse é o perfil do paciente. Às vezes, com atletas de alto nível (uma população particularmente em risco para este tipo de lesão), a cirurgia é considerada uma opção mais desejável devido ao tempo reduzido para retornar à atividade normal. Em uma revisão sistemática realizada pela Torg et al em 2010, os pesquisadores não encontraram diferença significativa nos resultados entre a intervenção cirúrgica e o não-peso conservador com a fundição. No entanto, outro estudo mostrou uma diferença no tempo médio para os atletas voltarem ao esporte, com reabilitação de gestão conservadora que dura uma média de 5,6 meses, em oposição a 3,8 meses após a cirurgia. O mesmo estudo encontrou uma taxa de sucesso de 86% na cicatrização de fraturas de estresse não deslocadas através de vazamento e suporte de peso por 6-8 semanas. Na revisão da Torg, foi também observado que um tratamento conservador que incluía algum grau de peso (suporte de peso com repouso, ou limitação de atividade) pode levar a lesão ou fratura Franca. Em um estudo de Burne et al em 2005, pesquisadores concluíram que ” há evidências limitadas para apoiar a intervenção cirúrgica como uma primeira linha de gestão.”Para a cirurgia, também é importante considerar o tipo de fratura de estresse, e se ele é deslocado, fragmentado, ou se o tratamento conservador já foi tentado e tem sido ineficaz. A cirurgia normalmente consiste em redução aberta com fixação interna com um parafuso, e às vezes inclui um enxerto ósseo. as estratégias de fisioterapia incluem educação dos doentes e orientação para a modificação da actividade. o tratamento inicial deve ser para diminuir as tensões anormais no osso para um nível dentro dos limites fisiológicos normais, permitindo a cicatrização. Isto geralmente consiste em suporte de peso diminuído ou não durante 1-2 meses, dependendo da gravidade da fractura. Exercício aquático, ciclismo e treinamento de peso superior do corpo permite que a extremidade inferior afetada descanse enquanto o paciente mantém condicionamento aeróbico. Uma vez que a área afectada é livre de dor e eliminado pelo médico, o Suporte de peso deve ser reintroduzido para a remodelação óssea para ocorrer. O descanso completo pode impedir o osso de cicatrizar corretamente e causar atrofia muscular e descondicionamento, e deve ser evitado. Usando a dor ou o desconforto como fator orientador na determinação das atividades apropriadas e da carga de estresse, o paciente pode treinar ou realizar outra atividade física para manter a saúde, mantendo a intensidade abaixo da que provoca sintomas. Muletas ou outros dispositivos de apoio podem ser prescritos para diminuir o peso ou corrigir para coxear. As extremidades inferiores devem ser avaliadas quanto ao alinhamento e os ortóticos utilizados para corrigir factores biomecânicos predisponentes. Um período de repouso relativo e modificação da atividade é extremamente importante para a cura. O fortalecimento muscular progressivo também ajudará o paciente a retornar com segurança às suas atividades normais após a fratura ter sarado, e pode ser a chave para prevenir a recorrência.

A educação do doente

a educação do doente ajudará o doente a definir a causa da fractura por stress e a evitar a recorrência. A corrida é muitas vezes a causa da fratura de estresse, e geralmente ocorre quando as condições de treinamento são mudadas abruptamente, especialmente excesso de quilometragem.(nível de evidência 2a) a longevidade da formação (durante todo o ano) também está correlacionada. Portanto, é importante que os corredores avaliem seu programa de treinamento e outros fatores, como o tipo de pé e a superfície de execução. Em um estudo de fraturas de estresse recorrentes, 60% dos atletas afetados eram corredores; 40% dos atletas tinham pés cavus, em comparação com 13% no grupo de controle de corredores não feridos. Uma vez que nenhum dado prospectivo indica que o tratamento dos pés de cavus irá diminuir o risco de lesão, pode ser útil para o paciente simplesmente conhecer o seu tipo de pé e a correlação com a lesão para orientação de treinamento pessoal. Existem fortes provas para prevenir lesões na circulação apenas para controlar os erros de formação, principalmente através da limitação da quilometragem total. Evidências moderadas identificam os pés de cavus como um fator de risco, e evidências mais fracas identificam discrepâncias no comprimento da perna. Os ortóticos podem diminuir o risco de fratura por estresse, mas os estudos não estabelecem uma conexão identificável com variações anatômicas específicas. Os corredores também podem fazer mudanças no comprimento do stride e no ritmo de corrida para diminuir o risco de fratura do estresse tibial por diminuir a magnitude da estirpe. Quanto maior o comprimento de uma pessoa e mais rápida a velocidade de corrida, maior a magnitude da tensão na tíbia. Uma redução de 10% no comprimento do stride e uma redução de 1 m/s na velocidade de corrida (ambos os quais aumentam o número de passos por milha) pode ajudar os corredores a diminuir a sua probabilidade de fratura de estresse tibial. A educação do paciente para corredores deve se concentrar em limitar o excesso de quilometragem e mudanças bruscas nos horários de treinamento. São recomendados programas de treinamento individualizado para ajudar cada paciente a se adaptar às tensões da execução.

Bottom Line

seja ou não um corredor, para prevenir fraturas de estresse, o paciente deve aumentar gradualmente a frequência e intensidade do exercício, e evitar aumentos súbitos no treinamento que podem sobrecarregar a capacidade do osso de reparar em resposta à carga. O fisioterapeuta deve avaliar os movimentos de um paciente ao longo de toda a cadeia cinética para ajudar a determinar suas necessidades particulares em modificação da atividade.

recursos

Clínica Mayo informação sobre fracturas de Stress

conselhos de execução

conclusão Clínica

as fracturas de Stress são o resultado do excesso de carga sobre o osso que ocorre durante a actividade. São evitáveis com mudanças graduais no exercício e no desempenho da atividade com moderação. As fracturas por Stress são geralmente tratadas com suporte de peso e descanso relativo. Estudos emergentes podem fornecer mais evidências para fatores que podem ajudar a causar ou prevenir fraturas por estresse. Estas áreas incluem calçado minimalista, anatomia dos pés e parâmetros de treinamento.Note on Emerging Research: a recent study was published regarding two experienced runners who made the change to minimal footwear, and developed metatarsal stress fractures. Devido à crescente popularidade do calçado minimalista ou descalço-simulador, este é um tema em que é necessária mais investigação, a fim de determinar os potenciais riscos e benefícios da utilização deste tipo de calçado de corrida.Edwards WB, Taylor D, Rudolphi TJ, Gillette JC, Derrick TR. Efeitos da velocidade de execução num modelo probabilístico de fractura por stress. Biomecânica Clínica. 2010;25:372-377. 2, 1 2, 2 2, 3 2, 4 2, 5 Maffulli N, Longo UG, Denaro V. fracturas de Stress no colo do fémur. Técnicas operativas em Medicina Desportiva. 2009;17:90-93. 3,1 Milner CE, Hamill J, Davis IS. Cinemática distinta da anca e do pé nas mulheres corredores com uma história de fractura do Stress Tibial. Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy. 2010;40(2):59-66. Bargfeldt C, Krogsgaard M, Rasmussen SW. Fratura de estresse em combinação com avulsão da tíbia em um corredor de maratona: um relatório de caso. Scandinavian Journal of Medicine and Science in Sports. 2011;21:330-332. Rainha RM, Abbey AN, Chuckpaiwong B, Nunley JN. Comparações de carga Plantar entre mulheres com antecedentes de fracturas de stress metatarso e controlos normais. The American Journal of Sports Medicine. 2009;37(2):390-395. 6, 0 6, 1 Korpelainen R, Orava S, Karpakka J, Siira P, Hulkko A. factores de risco para fracturas recorrentes do Stress nos atletas. American Orthopaedic Society for Sports Medicine. 2001;29(3):304-310. 7.0 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 7.6 Tuan K, Wu S, Sennett B. fracturas por Stress nos atletas: factores de risco, diagnóstico e gestão. Ortopedia. 2004;27(6):583-586. Bettcher S, Asplund C. dor Exercitante nas pernas. Terapia Atlética Hoje. 2008;13(6):20-24. Lassus J, Tulikoura I, Konttinen Y, Salo J, Santavirta S. lesões por stress ósseo na extremidade inferior. Acta Orthop Scand 2002; 73 (3): 359-68.