insuficiência respiratória é uma das razões mais comuns para a admissão na unidade de cuidados intensivos (UCI) e uma co-morbilidade comum em doentes admitidos para cuidados agudos. Além disso, é a principal causa de morte por pneumonia e doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC) nos Estados Unidos. Este artigo examina brevemente os componentes fisiológicos da respiração, diferencia os principais tipos de insuficiência respiratória, e descreve o tratamento médico e cuidados de enfermagem para pacientes com insuficiência respiratória.o pulmão é altamente elástico. A inflação pulmonar resulta da pressão parcial dos gases inalados e do gradiente de difusão-pressão destes gases através da membrana alveolar-capilar. Os pulmões desempenham um papel passivo na respiração, mas a ventilação requer esforço muscular. Quando o diafragma contrai, a cavidade torácica aumenta, fazendo com que os pulmões inchem. Durante a inspiração forçada quando um grande volume de ar é inspirado, os músculos intercostais externos atuam como um segundo conjunto de músculos inspiradores.os músculos acessórios do pescoço e peito são o último grupo de músculos inspiradores, utilizados apenas para respiração profunda e pesada, como durante o exercício intenso ou insuficiência respiratória. Durante a expiração, o diafragma relaxa, diminuindo o tamanho da cavidade torácica e fazendo com que os pulmões se esvaziem. Com a respiração normal, a expiração é puramente passiva. Mas com exercício ou expiração forçada, os músculos expiratórios (incluindo a parede abdominal e os músculos intercostais internos) tornam-se ativos. Estes músculos importantes são necessários para tossir.a respiração—o processo de troca de Oxigênio (O2) e dióxido de carbono (CO2) – envolve ventilação, oxigenação e transporte de gás; a relação ventilação/perfusão (V/Q); e controle de respiração. A respiração é regulada por sistemas de controle químico e neural, incluindo o tronco cerebral, quimiorreceptores periféricos e centrais, e mecanorreceptores no músculo esquelético e nas articulações. (Ver Controlo da respiração.um processo dinâmico, a ventilação é afectada pela frequência respiratória (RR) e pelo volume das marés—a quantidade de ar inalado e exalado a cada respiração. A ventilação pulmonar refere-se ao volume total de ar inspirado ou expirado por minuto.nem todo o ar inspirado participa na troca de gás. A ventilação Alveolar—o volume de ar que entra em alvéolos participando na troca de gás-é a variável mais importante na troca de gás. O ar que se distribui pelas vias aéreas condutoras é considerado espaço morto ou ar desperdiçado porque não está envolvido na troca de gás. (Ver oxigenação e transporte de gás.em última análise, a ventilação eficaz é medida pela pressão parcial de CO2 no sangue arterial (Paco2). Todo o CO2 expirado vem do gás alveolar. Durante a respiração normal, o ritmo respiratório ou profundidade ajustam-se para manter um Paco2 estável entre 35 e 45 mm Hg. A hiperventilação se manifesta como um Paco2 baixo; hipoventilação, como um Paco2 alto. Durante o exercício ou certos estados de doença, o aumento da profundidade da respiração é muito mais eficaz do que o aumento da RR na melhoria da ventilação alveolar.os pulmões, vias respiratórias e árvores vasculares estão embutidos no tecido elástico. Para inflar, o pulmão deve esticar-se para superar estes componentes elásticos. O recuo elástico—a capacidade do pulmão de voltar à sua forma original após alongamento por inalação-relaciona-se inversamente à conformidade. A conformidade pulmonar reflete indiretamente rigidez pulmonar ou resistência ao Esticamento. Um pulmão rígido, como na fibrose pulmonar, é menos compatível do que um pulmão normal.com a redução da conformidade, é necessário mais trabalho para produzir um volume de marés normal. Com conformidade extremamente elevada, como em enfisema onde há perda de tecido alveolar e elástico, os pulmões inflam extremamente facilmente. Alguém com enfisema deve gastar muito esforço para tirar ar dos pulmões porque não recuam para a sua posição normal durante a expiração. Em fibrose pulmonar e enfisema, ventilação pulmonar inadequada leva a insuficiência respiratória hipercapnica.insuficiência respiratória

falha respiratória

falha respiratória quando uma das funções de permuta de gás-oxigenação ou eliminação de CO2—falha. Uma ampla gama de condições pode levar a insuficiência respiratória aguda, incluindo overdose de drogas, infecção respiratória e exacerbação de doenças respiratórias ou cardíacas crônicas.a insuficiência respiratória pode ser aguda ou crónica. Em casos de falência aguda, ocorrem distúrbios com risco de vida nos gases sanguíneos arteriais (ABGs) e estado ácido-base, e os doentes podem necessitar de intubação imediata. A insuficiência respiratória também pode ser classificada como hipoxêmica ou hipercapnic.os indicadores clínicos de insuficiência respiratória aguda incluem:

• pressão parcial do oxigénio arterial (Pao2) abaixo de 60 mm Hg, ou saturação de oxigénio arterial medida pela oximetria de pulso (Spo2) abaixo de 91% no ar ambiente

Paco2 acima de 50 mm Hg e pH abaixo de 7.Em doentes com doença pulmonar crónica (que tendem a ter valores basais mais elevados de PaO2 e valores basais mais baixos do que outros doentes).

em contraste, a insuficiência respiratória crónica é uma condição a longo prazo que se desenvolve ao longo do tempo, tal como com a DPOC. As manifestações de insuficiência respiratória crónica são menos dramáticas e menos aparentes do que as de insuficiência aguda.

três tipos principais de insuficiência respiratória

o tipo mais comum de insuficiência respiratória é o tipo 1, ou insuficiência respiratória hipoxémica (falha na troca de oxigénio), indicada por um valor Pao2 inferior a 60 mm Hg com um valor Paco2 normal ou baixo. Nos pacientes da UCI, as causas mais comuns de insuficiência respiratória do tipo 1 são a inadequação V/Q e shunts. Exacerbação COPD é um exemplo clássico de desfasamento V/Q. A manobra, que ocorre em praticamente todas as doenças pulmonares agudas, envolve colapso alveolar ou alvéolos cheios de fluido. Exemplos de falha respiratória tipo 1 incluem edema pulmonar (cardiogênico e não-cardiogênico), pneumonia, gripe e hemorragia pulmonar. (Ver ventilação e perfusão: uma relação crítica.)

tipo 2, ou insuficiência respiratória hipercapnica, é definida como falha na troca ou remoção de CO2, indicada pelo Paco2 acima de 50 mm Hg. Os doentes com insuficiência respiratória tipo 2 que respiram ar respiratório têm hipoxemia. O pH sanguíneo depende do nível de bicarbonato, que é influenciado pela duração da hipercapnia. Qualquer doença que afeta a ventilação alveolar pode resultar em falha respiratória tipo 2. As causas comuns incluem distúrbios graves das vias aéreas (tais como DPOC), sobredosagem com drogas, anomalias na parede torácica e doença neuromuscular.

tipo 3 a insuficiência respiratória (também chamada de insuficiência respiratória perioperatória) é um subtipo de tipo 1 e resulta de atelectase pulmonar ou alveolar. A anestesia geral pode causar colapso de alvéolos pulmonares dependentes. Os pacientes com maior risco de insuficiência respiratória do tipo 3 são aqueles com condições pulmonares crônicas, secreções excessivas das vias aéreas, obesidade, imobilidade e uso de tabaco, bem como aqueles que foram submetidos a cirurgia envolvendo o abdômen superior. A insuficiência respiratória tipo 3 também pode ocorrer em doentes em estado de choque, devido à hipoperfusão dos músculos respiratórios. Normalmente, menos de 5% do débito cardíaco total flui para os músculos respiratórios. Mas em edema pulmonar, acidose láctica, e anemia (condições que geralmente surgem durante o choque), até 40% da saída cardíaca pode fluir para os músculos respiratórios.os doentes com insuficiência respiratória iminente desenvolvem normalmente falta de ar e alterações do estado mental, que podem apresentar ansiedade, taquipneia e diminuição da Spo2 apesar das quantidades crescentes de oxigénio suplementar.a insuficiência respiratória aguda pode provocar taquicardia e taquipneia. Outros sinais e sintomas incluem cianose periorbital ou circumoral, diaforese, uso muscular acessório, sons pulmonares diminuídos, incapacidade de falar em sentenças completas, um sentimento iminente de desgraça, e um estado mental alterado. O paciente pode assumir a posição de tripé numa tentativa de expandir ainda mais o peito durante a fase inspiradora da respiração. Na insuficiência respiratória crónica, o único indicador clínico consistente é a falta de ar prolongada.

esteja ciente de que a oximetria de pulso mede a percentagem de hemoglobina saturada com oxigênio, mas não dá informações sobre o fornecimento de oxigênio para os tecidos ou a função ventilatória do paciente. Não se esqueça de considerar toda a apresentação clínica do paciente. Comparado com SpO2, um estudo ABG fornece informações mais precisas sobre equilíbrio ácido-base e saturação de oxigênio no sangue. A capnografia é outra ferramenta usada para monitorar pacientes que recebem anestesia e em unidades de cuidados críticos para avaliar o estado respiratório do paciente. Monitora diretamente a concentração inalada e exalada de CO2 e monitora indiretamente o Paco2.

tratamento e gestão

na insuficiência respiratória aguda, a equipa de cuidados de saúde trata a causa subjacente, apoiando o estado respiratório do doente com oxigénio suplementar, ventilação mecânica e monitorização da saturação de oxigénio. O tratamento da causa subjacente, tais como pneumonia, DPOC, ou insuficiência cardíaca, pode exigir diligente administração de antibióticos, diuréticos, esteróides, nebulizador tratamentos e O2 suplementar, conforme apropriado.

para insuficiência respiratória crónica, apesar da ampla gama de patologia crónica ou de fase final presente (tais como DPOC, insuficiência cardíaca ou lúpus eritematoso sistémico com envolvimento pulmonar), o tratamento principal é o O2 suplementar contínuo, juntamente com o tratamento da causa subjacente.os cuidados de enfermagem podem ter um impacto tremendo na melhoria da eficiência da respiração e ventilação do paciente e aumentar a chance de recuperação. Para detectar alterações no estado respiratório precocemente, avaliar regularmente o estado de oxigenação dos tecidos do doente. Avalie os resultados da ABG e os índices de perfusão de órgãos finais. Tenha em mente que o cérebro é extremamente sensível ao suprimento de O2; a diminuição do O2 pode levar a um estado mental alterado. Além disso, sabe que a angina sinaliza perfusão da artéria coronária inadequada. Além disso, fique alerta para condições que podem prejudicar o parto de O2, tais como temperatura elevada, anemia, perda de débito cardíaco, acidose e sépsis.conforme indicado, tomar medidas para melhorar a correspondência V/Q, O que é crucial para melhorar a eficiência respiratória. Para melhorar a correspondência V / Q, transformar o paciente em uma base regular e oportuna para rodar e maximizar as zonas pulmonares. Como o fluxo sanguíneo e a ventilação são distribuídos preferencialmente a zonas pulmonares dependentes, V / Q é maximizado no lado em que o paciente está deitado.a utilização regular e eficaz da espirometria de incentivo ajuda a maximizar a difusão e a superfície alveolar e pode ajudar a prevenir a atelectase. A rotação Regular das zonas pulmonares V/Q por rotação e reposicionamento do doente aumenta a difusão através da promoção de uma superfície alveolar saudável e bem perfundida. Estas ações, bem como o succionamento, ajudam a mobilizar o sputum ou secreções.os doentes com insuficiência respiratória têm necessidades e considerações nutricionais únicas. Aqueles com insuficiência respiratória aguda de doenças pulmonares primárias podem estar malnutridos inicialmente ou podem ficar malnutridos devido a demandas metabólicas aumentadas ou ingestão nutricional inadequada. A desnutrição pode prejudicar a função dos músculos respiratórios, reduzir o impulso ventilatório e diminuir os mecanismos de defesa pulmonar. Os médicos devem considerar o suporte nutricional e individualizá-lo para garantir uma ingestão calórica e proteica adequada para atender às necessidades respiratórias do paciente.

a educação do doente e da família

proporciona educação adequada ao doente e à família para promover a adesão ao tratamento e ajudar a prevenir a necessidade de readmissão. Explique o propósito das medidas de enfermagem, tais como a espirometria de giro e incentivo, bem como os medicamentos. Na alta, ensinar aos pacientes sobre os fatores de risco pertinentes para a sua condição respiratória específica, quando voltar para o prestador de cuidados de saúde para os cuidados de acompanhamento, e medidas domésticas que eles podem tomar para promover e maximizar a função respiratória.

Selected references
Cooke CR, Erikson SE, Eisner MD, Martin GS. Trends in the incidence of noncardiogenic acute respiratory failure: the role of race. Hematócrito Med. 2012;40(5):1532-8.Kress JP, Hall JB: aproximação ao paciente com doença crítica. In Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, et al., disfuncao. Os princípios de Medicina Interna do Harrison. 18th ed. New York, NY: McGraw-Hill Professional; 2012.respiração na América: doenças, progresso e esperança. American Thoracic Society; 2010.Michelle Fournier é diretora de consultoria clínica com Nuance / J. A. Thomas & Associates in Atlanta, Georgia.