a constipação é definida por uma frequência defecatória diminuída (≤3 / semana; constipação grave ≤2 fezes por mês) ou fezes duras, difíceis de evacuar e muitas vezes acompanhadas por uma sensação de defecação incompleta.

Causas

1) constipação idiopática (sem doença orgânica, é o tipo mais frequente, representa > 90% dos casos). Esta categoria inclui síndrome do intestino irritável (forma com constipação) e constipação funcional. Em ambos os tipos, pode ocorrer um trânsito intestinal lento (inércia colônica) e/ou distúrbios funcionais da defecação (força propulsiva insuficiente ou defecação disinérgica ).

2) Doenças do cólon: divertículos, câncer e outras neoplasias, estenose no curso de inflamações de diferentes tipos (doença de Crohn, colite isquêmica, tuberculose, doença diverticular), hérnia, volvulus.

3) Doenças do ânus e reto: estenose anal, câncer, hemorróidas, fissura anal, prolapso retal.

4) medicamentos: analgésicos (opióides, AINEs), anticolinérgicos, antidepressivos (p. ex. amitriptilina), antiepilépticos (p. ex. carbamazepina), antiparkinsonianos (com atividade dopaminérgica), drogas contendo cálcio ou alumínio, preparações de ferro, anti-hipertensivos (β-bloqueadores, antagonistas do cálcio, diuréticos, clonidina), antagonistas do receptor de 5-HT3, contraceptivos orais; o abuso de drogas laxantes também pode provocar ou aumentar a constipação.

5) doenças da pelve menor: tumores do ovário e útero, endometriose.

6) doenças do sistema nervoso periférico: doença de Hirschsprung, doença de Chagas, neuropatia autonómica (p. ex. diabética), pseudoobstrução intestinal.

7) doenças do SNC: doenças cerebrais vasculares, esclerose múltipla, doença de Parkinson, lesão cerebral ou medular pós-traumática, tumores medulares.

8) doenças das glândulas endócrinas e metabólicas: diabetes, hipotiroidismo, hipopituitarismo, feocromocitoma, porfiria, uremia, hiperparatiroidismo, hipercalcemia, hipocalemia.

9) gravidez.

10) Doenças psíquicas: depressão, anorexia nervosa.

11) Doenças do tecido conjuntivo: esclerose sistêmica, dermatomiosite.

Diagnóstico

Se a constipação é um sintoma recente, requer uma vigilância diagnóstica especial.

1. Anamnese e exame físico: determinar a frequência defecatória, a aparência das fezes, tempo de evolução da constipação, problemas relacionados à defecação (a ausência do reflexo defecatório e da necessidade súbita de defecar se apresentam mais frequentemente na constipação idiopática e com trânsito lento; as fezes têm forma de pedaços duros separados, como nozes, ou como uma salsicha composta de fragmentos. Nos distúrbios de defecação são mais frequentes as queixas sobre a defecação com esforço, a sensação de defecação incompleta ou a necessidade de Ajuda manual para a extração das fezes), presença de sintomas acompanhantes (p.ex. febre, sangue nas fezes , dor abdominal, vômitos), doenças atuais e prévias, medicamentos tomados; valorizar o estado psíquico; a presença de manifestações de doenças das glândulas endócrinas e do sistema nervoso que cursam com constipação. Um toque retal deve ser realizado com avaliação do tom do esfíncter anal (também durante um esforço defecatório; em distúrbios funcionais de defecação, as fezes se acumulam no reto), presença de fissuras e úlceras, hemorróidas e prolapso retal. Sinais de alarme que aumentam a probabilidade de causa orgânica: febre, diminuição da massa corporal( sem intenção de perder peso), sangue nas fezes (visível macroscopicamente ou oculta), anemia, alterações no exame físico (por exemplo. tumor abdominal, lesões na zona perianal ou massa palpável ao toque retal), dor abdominal que desperta o paciente à noite, história familiar de câncer de cólon ou doença intestinal inflamatória.

2. Exames complementares de diagnóstico

1) exames de sangue: hemograma, às vezes também concentrações séricas de glicose, cálcio e TSH, potássio

2) Sangue Oculto nas fezes

3) testes endoscópicos e radiológicos do cólon: a colonoscopia é imprescindível em pessoas >50 anos, ou antes se houver história familiar de câncer de cólon ou quando houver sinais de alarme Acompanhantes, a fim de realizar uma detecção precoce do câncer de cólon

4) biópsia do reto: em caso de suspeita da doença de Hirschsprung.

os testes funcionais do cólon e do ânus (Manometria, defecografia, teste de tempo de trânsito com marcadores) são indicados em doentes com constipação idiopática persistente que não responde ao tratamento padrão (→abaixo), que geralmente é causado por distúrbios funcionais da defecação ou pela inércia colônica.

3. Critérios diagnósticos de obstipação funcional

início da obstipação ≥6 meses, que se mantém de forma persistente nos últimos 3 meses, e em que concorrem ≥2 dos seguintes sintomas:

1) esforço aumentado (tenesmo) em >25% das defecações

2) as fezes são grumosas ou duras em >25% das defecações

3) sensação de defecação incompleta em >25% das fezes

4) sensação de obstrução Anal ou retal em >25% das fezes

5) necessidade de Ajuda manual na defecação (remoção manual das fezes, elevação do assoalho pélvico) em >25% das fezes

6) <3 defecações autônomas por semana.

além disso, as fezes soltas ocorrem com pouca frequência (se não forem administrados laxantes) e os critérios da síndrome do intestino irritável não são atendidos (→Cap.4.17).

Tratamento

Tratamento causal em cada caso, se possível. Se as massas fecais estiverem acumuladas no recto → primeiro é imprescindível limpar o recto utilizando enemas de fosfato VR ou macrogóis, avaliar a extracção manual (sob sedação).

1. Tratamento não medicamentoso (o primeiro estágio da terapia)

1) Dieta: aumentar a quantidade de fibra alimentar na dieta até 20-30 g / d em várias doses diárias sob a forma de P. ex. farelo de trigo (3-4 colheres = 15-20 g), cereais (8 dag = 5 g) ou frutas (3 maçãs ou 5 bananas ou 2 laranjas = 5 g) – o principal método de tratamento da constipação funcional, desempenha um papel auxiliar na constipação com trânsito intestinal lento. Recomendar um aumento na quantidade de líquidos ingeridos. Em caso de intolerância à fibra (meteorismo, borborigmos, flatulência, desconforto, dor abdominal tipo cólica) → diminuir a dose diária ou utilizar outras substâncias hidrofílicas que aumentam o volume das fezes (p. ex. preparações do llantén de areia) ou laxantes osmóticos →mais tarde. Não use na defecação disinérgica (aumenta os sintomas) e no megacólon.

2) mudança de estilo de vida: recomendar atividade física sistemática e tentativas regulares de defecação sem pressa, por 15-20 min, sem empurrar forte, sempre de manhã após o café da manhã. O paciente não deve adiar as defecações. Em doentes hospitalizados e nos cuidados paliativos trocar a cunha por uma cadeira com vaso sanitário incorporado.

3) Suspender todos os medicamentos que possam provocar obstipação (se possível).

4) Treinamento de defecação (Biofeedback) – é o principal método de tratamento de distúrbios funcionais da defecação.

2. Tratamento medicamentoso: usá-lo adicionalmente em caso de ineficácia de métodos não farmacológicos. Comece com drogas osmóticas ou estimulantes. Ajustar o tipo de droga (→tabela 19-1) e dosagem individualmente, com o método de tentativa e erro. Se o efeito não for satisfatório após a monoterapia, a combinação de 2 medicamentos de diferentes grupos geralmente é útil. Continuar o tratamento por 2-3 meses e em caso de ineficácia solicitar testes funcionais do cólon →acima. Na defecação disinérgica, recomenda-se a ingestão de medicamentos osmóticos (por exemplo, glicerol ou macrogóis) e a administração periódica de enemas para limpar o reto das fezes retidas (medicamentos que aumentam o volume das fezes e estimulantes aumentam os sintomas). Em doentes com neoplasias malignas não usar drogas que aumentam o volume de fezes. Em constipação induzida por opióides recomendar drogas estimulantes e osmóticos, e em casos resistentes durante o tratamento com morfina considerar a sua mudança para outro opióide, que produz constipação com menos frequência (tramadol, fentanil, metadona, buprenorfina). Em comparação com outros opióides, a combinação de oxicodona com naloxona (na proporção 2:1 na forma de pastilhas de liberação controlada) tem um efeito muito menos negativo na atividade intestinal. Não causa sintomas de abstinência de opióides e pode ser usado como analgésico em pacientes com risco significativo de constipação. Enemas repetidos (de fosfato, eventualmente 100-200 ml de soro salino a 0,9 %) são utilizados na constipação de longa evolução, resistente ao tratamento medicamentoso ou em caso de intolerância a laxantes orais. A prucaloprida, agonista selectivo dos receptores 5-HT4, em doses de 2 mg/d, demonstrou um bom resultado na obstipação funcional.

tablesacima