quando Harlan Krumholz, MD, viu um amigo correr para o hospital “com tremores e calafrios” um dia após sua colonoscopia alguns anos atrás, ele se perguntou quantas vezes este procedimento resulta em tais eventos adversos assustadores.durante cerca de 12 horas ele esteve muito, muito doente”, lembrou Krumholz. E parecia “um pouco demais pensar que a colonoscopia não estava relacionada; talvez houvesse uma micro-perfuração, ou um contaminante no IV” usado para administrar a sedação durante o procedimento.ele atingiu Krumholz, diretor do Yale Center for Outcomes Research and Evaluation (CORE), que a frequência e gravidade dos danos desta triagem comum de câncer, realizada em cerca de 14 milhões de pessoas a cada ano, foram mal quantificados. Ele provavelmente varia muito entre as instalações, dependendo não apenas da habilidade de seus médicos, mas em muitos outros fatores relacionados com o funcionamento das instalações, ele pensou.Krumholz, cuja equipe tem vários contratos de Medicare para desenvolver medidas de remuneração para as configurações de saúde, foi trabalhar.”eu voltei para o meu grupo e disse: ‘Precisamos de uma medida para isso'”, disse ele. “Quantas vezes isso acontece e quanto varia entre os centros ambulatórios? Provavelmente as pessoas que fizeram a colonoscopia nem sabiam que ele apareceu no departamento de emergência. Porque hoje, não há feedback para que eles saibam.a equipe de Yale desenvolveu uma medida ajustada ao risco que agora foi incorporada em dois Centros para Medicare & Medicaid Services quality reporting programs. Ele fornece uma contagem de todos os beneficiários saudáveis de serviço Medicare 65 e mais velhos que, por qualquer razão, experimentaram uma visita não planejada ao hospital dentro de 7 dias de sua Colonoscopia Ambulatorial — independentemente de um pólipo foi removido ou biópsia realizada.como uma espécie de teste, Krumholz e colegas aplicaram a medida, que fatores nos procedimentos e condições dos pacientes no ano anterior, para Medicare reclama bases de dados em quatro estados (Nova York, Califórnia, Flórida e Nebraska) que rastreiam identificadores de pacientes únicos. Com isso, eles podiam ver que Cuidados os pacientes precisavam dentro de 7 dias de suas colonoscopias.

Dois de Cada 125 Pacientes

o Que eles encontraram pode surpreender a muitos, embora ela não está fora de linha com a literatura: 1.6% de 325.000 pessoas com baixo risco de pacientes saudáveis que tinha uma colonoscopia no ano de 2010 sofreu uma complicação grave o suficiente para enviá-los para um hospital ou serviço de urgência no prazo de 7 dias.

para alguns, “que 1,6% pode não parecer alto”, Elizabeth Drye, MD, diretora de programas de medição de qualidade no centro de Yale, disse em uma entrevista por telefone. “Mas não quando pensamos em quantas pessoas saudáveis têm estes procedimentos. É importante sabermos quantos podem ter um mau resultado.”

os resultados da equipe de Yale foram publicados como o artigo principal na edição de Janeiro da revista Gastroenterology, acompanhado por uma entrevista em vídeo com Drye.além disso, a equipe encontrou uma grande variação nas taxas de visitas de emergência e hospitalizações em todas as instalações, de 8,4 por 1.000 até 20, disse ela.extrapolando para uma população nacional de 1.7 milhões de Medicare taxa para beneficiários de serviços submetidos a colonoscopias a cada ano, Drye e colegas estimaram que cerca de 27.000 teria uma visita hospitalar não planejada no prazo de 7 dias. Isso não inclui Medicare Advantage matriculados ou pacientes mais jovens de 50 a 64 anos que têm uma reação adversa de sua colonoscopia ruim o suficiente para enviá-los para o hospital.muitas coisas podem correr mal mesmo após a colonoscopia em ambulatório, como um departamento hospitalar ambulatorial ou um centro de cirurgia ambulatorial.perfurações ou lacerações podem causar hemorragias e hemorragias ou até mesmo infecções que não aparecem por um dia ou mais; medicamentos sedativos podem causar reações resultando em hipoxia, pneumonia de aspiração e arritmias cardíacas. Dor Abdominal ou náuseas também podem resultar, possivelmente de preparação, disse Drye.

já no próximo ano, todas as instalações de doentes ambulatoriais aprovadas pelo Medicare terão as suas pontuações para a medida — “ASC-12” ou “OP-32” como agora é chamado — publicamente reportadas no seu site.

CMS disse em seu manual de especificações que essa transparência “irá reduzir os resultados adversos dos pacientes associados com a preparação para a colonoscopia, o próprio procedimento, e cuidados de acompanhamento, capturando e tornando mais visível para os provedores e pacientes todas as visitas hospitalares não planejadas após o procedimento.”Eventualmente, a medida será provavelmente usada para determinar o montante de reembolso do Medicare para essas instalações.ele também irá fornecer “transparência para os pacientes sobre as taxas e variação entre as instalações em visitas hospitalares não planejadas após a colonoscopia”, disse CMS em seus documentos de regulamentação.

a intenção é “não colocar um rótulo em uma instalação que parece melhor ou pior”, enfatizou. “O que estamos fazendo é tornar isso visível para os médicos, para os gastroenterologistas e cirurgiões e suas instalações, para que eles saibam o que está acontecendo com o paciente … algo que eles não sabem agora.”

Quando os dados se tornam públicos, também irá ajudar os médicos a determinar onde consultar os seus pacientes.a maioria dos acontecimentos adversos da colonoscopia ocorrem em 7 dias, mas ocorrem ainda mais para além do período de 7 dias. Em meados de 2014, a agência disse: “as taxas de visitas hospitalares após a Colonoscopia Ambulatorial variam de 0,8 a 1,0 por cento aos 7-14 dias.”E, em sua regra que estabelece a ASC-12 como um requisito de notificação, estimou a gama de visitas hospitalares é entre” 2,4 a 3,8% em 30 dias pós-procedimento.”

Mas Drye notar-se também que o risco é ainda maior, por pessoa, base, porque deve-se considerar que os pacientes submetidos à colonoscopia em intervalos recomendados — a cada 10 anos, ou a cada 5 anos se os pólipos são encontrados — teria de três a seis colonoscopias antes da idade de 76.adicionalmente, a medida também capta o risco para doentes mais saudáveis; aqueles com condições tais como diverticulite ou doença inflamatória intestinal, e aqueles com doenças crônicas graves são mais propensos a experimentar complicações da colonoscopia foram excluídos do denominador desta medida.”éramos muito conservadores”, disse Drye. Além disso, os 1,6% misturaram-se mais ou menos com o que encontraram na literatura médica, onde uma variedade de estudos usando diferentes prazos e definições de “hospitalização” encontraram taxas de complicações da colonoscopia variando de .8 a 3,8%.as taxas eram um pouco diferentes entre os departamentos hospitalares ambulatórios e os centros cirúrgicos ambulatórios, acrescentou Drye. O seu estudo concluiu que as pontuações da medida ASC “variaram entre um mínimo de 6, 5 por 1.000 procedimentos até um máximo de 13 por 1. 000. As médias do Departamento de ambulatório do Hospital foram ligeiramente mais altas, com um mínimo de 7,3 e um máximo de 16,6 por 1.000.”a comunicação pública será uma coisa boa, disse Joel Brill, MD, um especialista em medição de qualidade referido pela Associação Americana de Gastroenterologia.

“isso força, ou pelo menos ajuda a iniciar um diálogo sobre qual porcentagem de pacientes endoscopistas (e instalações) realmente têm um departamento de emergência ou visita hospitalar dentro da semana”, disse Brill, da Predictive Health LLC em Phoenix. “Idealmente, deve ser zero.”

E se não for, ele disse: “você precisa olhar para as causas profundas de porque isso iria ocorrer, e você poderia fazer para derrubá-lo.”

provedores devem estar perguntando, ” Que tipo de preparação foi usada, Que tipo de escopo você usou, quais eram as condições comorbidas, que tipo de sedação ou anestesia – fazer todas essas perguntas primeiro para descobrir o que está acontecendo. E se há algo lá, precisamos modificar ou mudar nossas práticas”, disse Brill.

A medida é parte do movimento para o valor, Brill reconhecido. “Nós claramente temos que nos mover para evitar complicações potencialmente evitáveis, e isso inclui evitar serviços desnecessários que poderiam ter sido evitados na frente. Isto pode estar a avisar-nos disso.”

CMS começou a coletar esses dados no início do ano passado,e nos últimos meses centros cirúrgicos ambulatoriais receberam seus primeiros relatórios confidenciais para mostrar como eles medem. Esses números não estão sendo divulgados publicamente, para dar aos Centros a chance de se comparar e melhorar antes que os dados vão ao vivo no próximo ano com atualizações para 2016.grupos gastroenterológicos parecem confortáveis com a nova transparência, mesmo que alguns proceduralistas precisem mudar suas práticas.

descrença comum

embora ainda assim, alguns médicos expressaram ceticismo, dizendo que eles não vêem tão altas taxas de complicações. O Brill pensava que as taxas de complicação eram muito mais baixas do que o que o Drye encontrou. “Ainda é um procedimento de baixo risco”, disse ele.alguns médicos das urgências concordam.

“(é) muito incomum em minha prática na UCSD”, disse James Dunford, MD, um médico de urgências de longa data que agora serve como diretor médico para o departamento de bombeiros e resgate da cidade. “Conheço um caso nos últimos anos, e naturalmente aconteceu a um médico durante um exame de rotina.”

Drye reconheceu a descrença generalizada de que as complicações são tão comuns. “Esses resultados realmente não são visíveis para ninguém agora, assim como as readmissões hospitalares não eram visíveis até que começamos a reportá-los.”

mas outros dizem que esses números são bastante plausíveis. Ryan Stanton, médico de emergência em Lexington, Ky., disse que ” não ficou surpreso. As complicações mais comuns que eu vejo são perfurações que são geralmente pequenas, diverticulite e sangramento.Lorrie Metzler, MD, uma médica de emergência em Nova Orleans, escreveu que ela não viu “muito” de pacientes na ED com complicações, embora, ela acrescentou, ela “viu alguns com hemorragias GI massivas após polipectomia”.”

para Krumholz, os números contarão uma história importante sobre a qualidade em ambientes ambulatoriais que há muito tempo não são relatados. “É uma grande área de crescimento, mas uma área em grande parte invisível em relação ao desempenho. É importante que tenhamos uma noção do que está a ser alcançado.”