capnografia é uma ótima maneira de confirmar a colocação do dispositivo de vias aéreas e monitorizar a ventilação, mas pode fazer muito mais. O dióxido de carbono (CO2) é um produto do metabolismo transportado por perfusão e expelido por ventilação. A monitorização das formas de onda do dióxido de carbono de maré (EtCO2) permite-lhe medir os três simultaneamente, tornando-o o sinal vital mais importante que utiliza.1

para avaliar o metabolismo, a ventilação e a perfusão de um doente através da monitorização da forma de onda EtCO2 é necessário ler o PQRST: quantidade, velocidade, forma e tendência adequadas.

apropriado significa que você deve saber as leituras normais para a quantidade, taxa, forma e trending do EtCO2. Neste caso, normal significa o que encontramos em uma pessoa saudável sem metabolismo, ventilação ou problemas de perfusão. Uma das grandes coisas sobre o EtCO2 é que, embora as taxas de ventilação variem em função da idade, leituras normais de quantidade, forma e tendências são as mesmas para homens e mulheres de todos os grupos etários, tornando-os fáceis de lembrar.

quantidade; o valor EtCO2 alvo deve ser 35-45 mmHg.a taxa de ventilação deve ser de 12-20 respirações por minuto (bpm) para adultos se o doente estiver a respirar sozinho e de 10-12 bpm se estiver a ventilá-las. As crianças devem ser ventiladas a uma taxa de 15-30 bpm; 25-50 bpm para os lactentes. Ventilar muito rapidamente não deixa acumular CO2 suficiente nos alvéolos, resultando em leituras EtCO2 mais baixas. A ventilação muito lenta permitirá a acumulação de mais CO2, resultando em leituras mais elevadas.

A Forma da forma de onda deve normalmente ser um rectângulo com cantos arredondados. Diferentes formas de onda podem indicar condições diferentes.a tendência da quantidade, da velocidade e da forma do EtCO2 deve ser estável ou melhorada.

embora ler formas de onda EtCO2 possa ser fácil, interpretar o que você vê requer entender como as formas de onda e números são produzidos.

An end-tidal capnography waveforms measures and
displays the peak amount of CO2 at the end of exhalation.quando se trata de capnografia, todos conhecem a taxa respiratória normal de 12-20 respirações por minuto e a maioria das pessoas sabe, ou aprende rapidamente, que a quantidade normal de CO2 exalado é de 35-45 mmHg. O que pode ser intimidante é a idéia de ler a forma da onda, mas na prática não é difícil de todo.

uma forma de onda de capnografia de maré final é uma simples medição gráfica da quantidade de CO2 que uma pessoa está a exalar. A forma normal de onda de capnografia de maré final é basicamente um rectângulo arredondado.2 (ver Figura 1, p. 48.) Quando uma pessoa está respirando CO2, o gráfico sobe. Quando uma pessoa está a respirar, volta para baixo.

Fase 1 é inalação. Esta é a base. Uma vez que não há CO2 saindo quando um paciente está respirando, o valor inicial é geralmente zero.a fase 2 é o início da exalação. O CO2 começa a viajar dos alvéolos através do espaço anatômico morto das vias aéreas causando um rápido aumento no gráfico como o CO2.

Fase 2 mede o CO2 expirado dos alvéolos misturado com o gás que estava no espaço morto. Esta parte do gráfico sobe à medida que os gases de CO2 mais concentrados da parte inferior dos pulmões sobem através do sensor.a fase 3 é quando o sensor recebe o gás rico em CO2 que estava nos alvéolos. Como esta é uma quantidade bastante estável, o grafo nivela para fora em um platô. A medição no final da Maré de respiração, a medição de pico no final da fase 3, é a leitura EtCO2.

Após o final da fase 3, o paciente inala novamente, trazendo ar limpo através do sensor, baixando o grafo de volta para zero para começar de novo na Fase 1.

Embora possa ser intimidante para tentar memorizar o que cada fase (e os ângulos entre eles) representa, você pode pensar da seguinte forma: Do lado esquerdo mostra como rapidamente e facilmente ar está se movendo para fora dos pulmões; o lado direito mostra o quão rápido e facilmente ar está indo na; o topo mostra a facilidade com que os alvéolos estão a esvaziar-se.se tudo o que queríamos ler da capnografia era ventilação, isso seria suficiente, mas para medir indiretamente a perfusão e o estado metabólico de um paciente devemos entender como o CO2 chega aos pulmões para ser exalado.muitos fatores afetam a forma como o oxigênio entra no corpo e o CO2 sai; no entanto, a maior influência é a pressão parcial destes gases.embora a hemoglobina, mioglobina e outros produtos químicos do corpo desempenham um papel no transporte de gases, pode ser útil começar apenas imaginando as pressões parciais empurrando os gases de uma parte do corpo para a próxima.3

a pressão parcial normal do oxigénio no ar ambiente é de aproximadamente 104 mmHg. Ele é humidificado e absorvido pelo corpo enquanto é inalado, trazendo a pressão parcial para baixo para 100 mmHg no momento em que o oxigênio atinge os alvéolos. A pressão parcial do oxigênio nos alvéolos é conhecida como PaO2.o oxigénio é então empurrado da pressão parcial de 100 mmHg nos alvéolos para a pressão parcial inferior de 95 mmHg nos capilares circundantes dos alvéolos. O oxigénio é transportado pelo sistema circulatório, sendo absorvido pelo caminho.

no momento em que o oxigênio chega ao final de sua jornada, ele tem uma pressão parcial de aproximadamente 40 mmHg, ainda alta o suficiente para permitir que ele se mova para músculos e órgãos que têm uma pressão parcial mais baixa de aproximadamente 20 mmHg.4 (ver Figura 2, p. 49.)

Se os órgãos estão funcionando normalmente, o oxigênio é metabolizado, produzindo o CO2 que vamos finalmente medir. Embora a viagem de volta envolva CO2 movendo-se principalmente através do sistema tampão do corpo como bicarbonato (HCO3 -) seu movimento ainda é em grande parte governado por pressões parciais.3

a pressão parcial de dióxido de carbono (PCO2) à medida que sai dos órgãos é de aproximadamente 46 mmHg, apenas o suficiente para empurrá-lo para os capilares que têm uma pressão parcial de apenas 45 mmHg.4 CO2 viaja através da circulação venosa em grande parte intocada.

no final, ele se move de 45 mmHg nos capilares em torno dos alvéolos para os próprios alvéolos. Desde os alvéolos até à exalação, o CO2 é de aproximadamente 35-45 mmHg.4 a este nível, será exalado e medido pelo sensor EtCO2, informando – nos de que o metabolismo, a perfusão e a ventilação do paciente estão todos a funcionar correctamente, absorvendo oxigénio, convertendo-o em CO2 e libertando-o a uma taxa normal (ou não).se você sabe mais uma coisa sobre o transporte de oxigênio e CO2, é que o CO2 elevado reduz a afinidade da hemoglobina para o oxigênio. Referido como o efeito Bohr, durante a função normal do corpo isso é uma coisa boa, (o elevado CO2 nos músculos e órgãos ajudam a libertação de hemoglobina necessário oxigênio). No entanto, períodos prolongados de CO2 elevado e acidose associada tornam difícil para a hemoglobina para recolha e transporte de oxigênio. Isto pode ser visto como uma mudança da curva de dissociação de oxihemoglobina para a direita.4,5 (ver Figura 3, p. 50.)

inversamente, se o paciente tem baixo CO2, talvez por causa da hiperventilação, causará uma maior afinidade para o oxigênio, permitindo que a hemoglobina pegue oxigênio mais facilmente. No entanto, se o baixo CO2 é prolongado, a hemoglobina pode não liberar o oxigênio para os órgãos. Isto é referido como o efeito Haldano e é visto como uma mudança da curva de dissociação de oxi-hemoglobina para a esquerda. Neste caso, você pode ter uma leitura de oximetria de pulso” normal”, mesmo que os órgãos não estão recebendo o oxigênio porque a hemoglobina está saturada com oxigênio, mas este oxigênio permanece” bloqueado ” para a hemoglobina.4,5 desta forma a sua leitura EtCO2 pode ajudá-lo a interpretar melhor a validade e significado de outros sinais vitais, como a oximetria de pulso, pressão arterial e muito mais.Oh! PQRST

Agora que temos espreitado por trás da cortina sobre como o CO2 é produzido no metabolismo e transportado através de perfusão, vamos usar o método PQRST (adequada, quantidade, taxa, forma e tendência) para diferentes tipos de chamadas de emergência.

Lemos PQRST em ordem, perguntando: “o que é apropriado?”Considere Qual é o seu objetivo desejado para este paciente. “Qual é a quantidade?””É por causa da taxa?”Se assim for, Tente corrigir a taxa. “Isto está a afectar a forma?”Se assim for, corrija a condição causando a forma irregular. “Existe uma tendência?”Certifique-se de que a tendência é estável onde você quer, ou melhorar. Caso contrário, considere alterar a sua actual estratégia de tratamento.

abaixo estão vários exemplos.vias aéreas avançadas / intubação

p > p: ventilação. Confirme a localização do dispositivo avançado de vias aéreas.6,7

Q: O objetivo é 35-45 mmHg.

r: 10-12 bpm, ventilado.

S: perto de uma linha plana de apneia a forma de onda arredondada normal EtCO2. (Ver Figura 4a, p. 50.) Se o topo da forma é irregular (por exemplo, como duas diferentes ondas EtCO2 misturadas), pode indicar um problema com a colocação do tubo. (Ver Figura 4b, p. 50. Esta forma pode indicar uma fuga de manguito, colocação supraglótica, ou um tubo endotraqueal no brônquio direito do tronco principal. Esta forma é produzida quando um pulmão-muitas vezes o pulmão direito-ventila primeiro, seguido de CO2 escapando do pulmão esquerdo. Se a forma de onda assumir uma forma quase normal (ver Figura 4c, p. 50), então a colocação da via aérea avançada foi bem sucedida. 8

T: consistente Q, R E S A cada respiração. Atenção a uma queda súbita indicando deslocamento do dispositivo de vias aéreas e / ou paragem cardíaca. (Ver Figura 4d, p. 50.

paragem cardíaca

P: Ventilação e perfusão. Confirmação da RCP efectiva. Monitorização do regresso da circulação espontânea (ROSC) ou perda da circulação espontânea.1,6,7,9

Q: O objetivo é > 10 mmHg durante a RCP. Esperar que seja tão alto quanto 60 mmHg quando a ROSC é alcançada. (Ver Figura 5, p. 50. )

r: 10-12 bpm, ventilado.

S: forma de onda arredondada de baixo rectângulo EtCO2 durante a RCP com um pico elevado na ROSC.Q, R E S consistentes a cada respiração. Observem um pico súbito que indique uma tomografia computadorizada (ROSC) ou uma queda súbita que indique o deslocamento do dispositivo das vias respiratórias e/ou a re-ocorrência de paragem cardíaca.ventilação optimizada. Pode incluir situações de hiperventilação, tais como ansiedade, bem como estados de hipoventilação, tais como overdose de opiáceos, acidente vascular cerebral, convulsões, ou lesão na cabeça.1,6,7

Q: O objetivo é 35-45 mmHg. Controle usando a taxa de ventilação. Se o EtCO2 for baixo (ou seja, se estiver a ser descarregado demasiado depressa), comece por ajudar o doente a respirar mais lentamente ou por ventilar a 10-12 bpm. = = Ligações externas = = , acumulando muito entre as respirações), começar por ventilar a uma taxa ligeiramente mais rápida.

R: O objectivo é de 12 a 20 bpm para respirações espontâneas; de 10 a 12 bpm, para ventilações artificiais.

S: forma de onda arredondada de baixo rectângulo EtCO2. A ventilação mais rápida produz formas de ondas que não são tão largas ou tão altas, uma vez que a exalação rápida não demora tanto tempo e contém menos CO2. (Ver Figura 6a, p. 51. A ventilação mais lenta produz formas de ondas que são mais largas e mais altas à medida que a exalação leva mais tempo e mais CO2 se acumula entre as respirações. (Ver Figura 6b, p. 51. )

T: consistente Q, R E S com cada respiração na direção da ventilação ideal.

choque

p: metabolismo e perfusão. À medida que a perfusão diminui e os órgãos entram em choque-se hipovolêmico, cardiogénico, séptico ou outro tipo-menos CO2 é produzido e entregue aos pulmões, então EtCO2 vai descer, mesmo a taxas normais de ventilação. No contexto de choque, O EtCO2 pode ajudar a diferenciar entre um paciente ansioso e ligeiramente confuso e um que alterou o estado mental devido a hipoperfusão. Também pode indicar um doente cujo metabolismo é significativamente reduzido por hipotermia, quer esteja ou não relacionado com choque.1,7,10,11

Q: O objetivo é 35-45 mmHg. EtCO2 < 35 mmHg no contexto de choque indica sofrimento cardiopulmonar significativo e a necessidade de tratamento agressivo.

R: O objectivo é de 12 a 20 bpm para as respirações espontâneas; de 10 a 12 bpm para as ventilações artificiais. Ansiedade e angústia podem aumentar o ritmo respiratório do paciente. Da mesma forma, pode fazer com que um provedor para ventilar muito rápido. Considere que as taxas mais rápidas também irá baixar o EtCO2, e também pode aumentar a pressão venosa pulmonar, diminuindo o retorno de sangue para o coração em um paciente que já está hipoperfusando.6

S: forma de onda arredondada de baixo rectângulo EtCO2.

T: A quantidade tenderá continuamente para baixo em choque. A taxa de ventilação aumentará no choque compensatório precoce e, em seguida, diminuirá no choque não compensado posterior. A forma não mudará significativamente por causa do Choque em si. (Ver Figura 7, p. 51. )

embolia pulmonar

P > p: ventilação e perfusão. A utilização do EtCO2, juntamente com outros sinais vitais, pode ajudá-lo a identificar um desfasamento entre ventilação e perfusão.

Q: O objetivo é 35-45 mmHg. EtCO2 < 35 mmHg na presença de uma frequência respiratória normal e, caso contrário, pulso e pressão arterial normais podem indicar que a ventilação está a ocorrer, mas a perfusão não é uma vez que o embolismo impede a ventilação de se ligar à perfusão. Este é um desfasamento entre ventilação e perfusão.12

r: o objectivo é de 12-20 bpm para as respirações espontâneas; de 10-12 bpm para as ventilações artificiais.

S: Forma de onda baixa e arredondada do rectângulo EtCO2.

T: tal como acontece com o choque, a quantidade irá continuamente diminuir à medida que a hipoperfusão do paciente piora.

asma

p: ventilação. Embora a forma clássica de “barbatana de tubarão” seja indicativa de doenças obstrutivas como a asma, o EtCO2 pode fornecer informações adicionais sobre o seu paciente.7,8

Q: O objetivo é 35-45 mmHg. A tendência de quantidade e taxa juntos pode ajudar a indicar se a doença está em um estágio precoce ou tardio e
grave.

R: O objectivo é de 12 a 20 bpm para as respirações espontâneas; de 10 a 12 bpm para as ventilações artificiais.

s: esvaziamento lento e desigual de alvéolos fará com que a forma se curva lentamente para cima (Fase 3) semelhante à barbatana de um tubarão (se o tubarão estiver nadando para a esquerda) em vez do retângulo normal. (Ver Figura 8, p. 51. )

T: no início da tendência é provável que seja a forma da barbatana de um tubarão com uma taxa crescente e redução da quantidade. À medida que a hipoxia se torna grave e o paciente começa a ficar exausto, a forma da barbatana do tubarão vai continuar, mas a taxa vai diminuir e a quantidade vai aumentar à medida que o CO2 aumenta.

obstrução mecânica

p: ventilação. A forma da” barbatana do tubarão “de baixa exposição está presente, mas é” dobrada ” indicando obstrução e inalação lenta também.8

Q: O objetivo é 35-45 mmHg.

R: O objectivo é de 12 a 20 bpm para as respirações espontâneas; de 10 a 12 bpm para as ventilações artificiais.

S: novamente, o esvaziamento lento e desigual de alvéolos misturados com ar do “espaço morto” anatômico fará com que a forma se curva lentamente, assemelhando-se à barbatana de um tubarão olhando para a esquerda em vez de um retângulo. Neste caso, a Fase 4 de inalação é bloqueada (ex., por mucosa, um tumor ou obstrução externa das vias aéreas do corpo) causando o lado direito do retângulo para se inclinar para a esquerda, como o tubarão está tentando nadar para a esquerda ainda mais rápido. (Ver Figura 9.)

T: novamente, à medida que a hipoxia se torna grave e o paciente começa a ficar exausto, a forma da barbatana do tubarão continuará, mas a taxa será lenta e a quantidade aumentará à medida que o CO2 se acumula.

enfisema & pneumotórax

p > p: ventilação. Pacientes com enfisema podem ter tantos danos no tecido pulmonar que a forma de sua forma de onda pode “inclinar na direção errada.”De forma semelhante, pacientes com pneumotórax não serão capazes de manter o planalto da Fase 3 da onda EtCO2. A forma vai começar alta e, em seguida, seguir para fora como o ar vaza do pulmão, produzindo um semelhante, alta na esquerda, mais baixo na forma direita.8,13

Q: O objetivo é 35-45 mmHg.

R: O objectivo é de 12 a 20 bpm para as respirações espontâneas; de 10 a 12 bpm para as ventilações artificiais.

S: uma indicação de uma área superficial muito pobre para enfisema ou fuga de alvéolos no pneumotórax é que o topo das encostas retângulos para baixo da esquerda para a direita em vez de inclinar gradualmente para cima. (Ver Figura 10.)

T: Q, R E S consistentes com cada respiração, como sempre é o nosso objetivo. Você deve observar e corrigir desvios.

doente com Diabetes

P: ventilação e perfusão. O EtCO2 pode ajudar na diferenciação entre hipoglicemia e cetoacidose diabética. Às vezes a diferença é óbvia, mas em outras situações, cada ferramenta de diagnóstico pode ajudar.

Q: O objetivo é 35-45 mmHg.

R: O objectivo é de 12-20 bpm para as respirações espontâneas. É provável que um paciente hipoglicêmico tenha uma taxa de respiração relativamente normal. Um paciente com cetoacidose diabética terá aumento da respiração, diminuindo a quantidade de CO2. Além disso, o CO2 na forma de bicarbonato no sangue será usado pelo corpo tentando amortecer a cetoacidose diabética. Desta forma, o EtCO2 baixo pode ajudar a indicar a presença de cetoacidose significativa.1,8,14

S: forma de onda arredondada EtCO2.

T: Q, R E S consistentes a cada respiração para hipoglicemia. Uma rápida taxa de respiração e baixa quantidade para DKA.

doentes Grávidas & insuficiência da conformidade pulmonar

p > p: ventilação. Além de usar o EtCO2 nas formas descritas acima, pacientes com insuficiência pulmonar, pacientes obesos e pacientes grávidas também podem apresentar uma forma de onda particular que pode indicar que eles são altamente sensíveis em ventilação adequada.8

Q: O objetivo é 35-45 mmHg.

R: O objectivo é de 12 a 20 bpm para as respirações espontâneas; de 10 a 12 bpm para as ventilações artificiais.

S: Forma de onda arredondada de baixo retângulo EtCO2, mas com um aumento acentuado no ângulo da fase 3 que se parece com um pequeno uptick ou “cauda de porco” no lado direito do retângulo, às vezes referido como Fase 4 da forma de onda. Isto é CO2 sendo espremido para fora dos alvéolos pelo tecido pulmonar mal compatível, parede torácica obesa, ou barriga grávida, antes que o mesmo peso fecha os brônquios pequenos. Estes pacientes progridem rapidamente de dificuldade respiratória a insuficiência respiratória.Q, R E S consistentes a cada respiração.

resumo

o método PQRST foi concebido para ser uma forma simples e prática de expandir o uso do EtCO2 como uma ferramenta de diagnóstico, mas não é de modo algum o fim da história.

Quando usado com pacientes que foram administrados paralytics ou que estão em ventiladores, outras formas de onda pode ajudar os provedores a ajustar os seus cuidados críticos, identificando medicação problemas como a insuficiência de sedação ou a hipertermia maligna, problemas mecânicos, tais como fugas de ar ventilador e a respiração, e problemas fisiológicos, tais como ventilação/perfusão incompatibilidade de condições.3,12

embora nenhum sinal vital único seja definitivo, como uma medida simultânea do metabolismo, ventilação e perfusão, a capnografia de onda de maré final é uma das ferramentas de diagnóstico mais importantes disponíveis para os fornecedores de EMS.Agradecimentos especiais a Patrick Holland, LP, e David Bunting, RRT, AEMT, MS, pela sua assistência neste artigo.1. Rieves A, Bleess B. (2017.) Be all end-tidal: The expanding role of capnography in prehospital care. National Association of EMS Physicians. Retrieved May 19, 2017, from www.naemsp-blog.com/emsmed/2017/3/22/be-all-end-tidal-the-expanding-role-of-capnography-in-prehospital-care.2. Bhavani-Shankar K, Philip JH. Definição de segmentos e fases de um capnograma Temporal. Anesth Analg. 2000;91(4):973-7.3. Academia Americana de Cirurgiões Ortopédicos. Os cuidados de emergência da Nancy Caroline nas ruas. Jones & Bartlett Learning: Burlington, Mass., 2017.4. OpenStax. (6 de março de 2013.) Anatomy and physiology. Retrived May 20, 2017, from www.opentextbc.ca/anatomyandphysiology 5. Desai R. (2017.) Efeito Bohr vs. efeito Haldane. Academia Khan. Retrieved May 20, 2017, from www.khanacademy.org/
science/health-and-medicine/advanced-hematologic-system/hematologic-system-introduction/v/bohr-effect-vs-
haldane-effect.p 6. Link MS, Berkow LC, Kudenchuk PJ, et al. Part 7: Adult advanced cardiovascular life support: 2015 American Heart Association guidelines update for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. Circulacao. 2015; 132 (18 Suppl 2):S444-464.7. DiCorpo JE, Schwester D, Dudley LS, et al. Uma onda como uma janela. Usar a capnografia de forma de onda para obter um quadro fisiológico maior. JEMS. 2015;40(11):32-35.8. Yartsev A. (Sep. 15, 2015.) Formas de onda anormais da capnografia e sua interpretação. Fisiologia Demente. Retrieved May 20, 2017, from www.derangedphysiology.com/main/core-topics-
intensive-care/mechanical-ventilation-0/Chapter%205.1.7/abnormal-capnography-waveforms-and-their-interpretation.p 9. Murphy RA, Bobrow BJ, Spaite DW, et al. Associação entre a qualidade pré-hospitaleira da RCP e os níveis de dióxido de carbono em paragem cardíaca fora do hospital. Prehosp Emerg Care. 2016;20(3):369-377.10. Guerra WF, Mayfield TR, Meyers MS, et al. Detecção precoce e tratamento de doentes com septicemia grave pelo pessoal pré-hospitalar. J Emerg Med. 2013;44(6):1116-1125.11. Hunter CL, Silvestri s, Ralls G, et al. Uma ferramenta de pré-hospitalização utilizando dióxido de carbono de maré-final prevê sépsis e sépsis grave. Am J Emerg Med. 2016;34(5):813-819.12. Gravenstein JS, Jaffe MB, Gravenstein N, et al., Editor. Capnografia. Cambridge University Press: Cambridge, UK, 2011.13. Thompson JE, Jaffe MB. Formas de onda capnográficas no paciente com ventilação mecânica. Cuidado Com A Respiração. 2005; 50(1):100-108; discussion 108-109.14. Bou Chebl R, Madden B, Belsky J, et al. Valor de diagnóstico da capnografia das marés finais em doentes com hiperglicemia no serviço de emergência. BMC Emerg Med. 2016;16:7.