Examinando o sistema visual pode ser uma habilidade complicado para os estudantes de medicina para dominar, mas é uma tarefa que é frequentemente testados em exames. Este é o segundo de uma série de duas partes de artigos, que, juntos, visam melhorar a compreensão dos componentes individuais do exame visual e, em seguida, fornecer uma estrutura que liga-los juntos de forma metódica. o artigo anterior centrava-se nos três primeiros aspectos do exame: acuidade visual, campos visuais e movimentos oculares. Este artigo incidirá sobre os restantes componentes: alojamento, alunos, fundoscopia e testes adicionais.

alojamento

(nervo craniano III)

O teste para o reflexo de alojamento segue bem os movimentos oculares. Peça ao paciente para continuar focando na ponta do dedo indicador e movê-lo lentamente em direção a eles, apontando para a ponta do nariz. Tens de vigiar as pupilas para te certificares de que as vês apertadas à medida que o teu dedo se aproxima.

pupilas

(nervos cranianos II e III)

O próximo passo no teste do sistema visual são as pupilas. Se você ainda não fez um comentário sobre o seu tamanho e forma, então você pode fazê-lo agora. É mais fácil para esta parte para você deixar a sua cadeira e agachar / ficar apenas para um lado do paciente com a tocha da caneta na mão.peça ao paciente para olhar em frente para um ponto específico que você lhes dê, por exemplo, um gancho de cortina ou o canto de uma porta. Explique que você vai iluminar sua pequena luz para cada um de seus olhos duas vezes por sua vez, e que eles devem continuar a olhar para a frente em seu ponto durante este teste.

” The key point is to get the patient comfortable and relaxed.”

aproximando-se, por exemplo, do lado esquerdo do paciente, brilhe a sua luz uma vez para o olho esquerdo. Quando você faz isso, você precisa estar olhando para o olho esquerdo e se certificar de que a pupila contrai em resposta à luz. Em seguida, brilhe sua luz de volta para o olho esquerdo novamente, mas desta vez você precisa olhar para o olho direito e certifique-se de que a pupila à direita também constringe quando você ilumina a pupila esquerda. A primeira luz está a verificar o reflexo directo, ou seja, a resposta da pupila directamente afectada pelo feixe de luz. A segunda luz está a verificar o reflexo consensual, ou seja, a resposta do olho direito quando você ilumina o olho esquerdo. Em um paciente normal, os olhos trabalharão juntos para que ambos respondam igualmente a uma fonte de luz, mesmo que apenas um dos olhos esteja exposto a ela.

classicamente, as pessoas acham que este é um tópico difícil de entender, mas se você quebrá-lo e começar a lidar com ele, o teste pode ser bastante útil em situações clínicas.considere os seguintes cenários: O olho direito contrai, mas o olho esquerdo não. Sabemos que o olho direito não tem problemas na sensação, Porque já o vimos reagir ao estímulo, e isso também nos diz que o olho direito tem respostas motoras normais. Portanto, podemos deduzir que há um problema com a via motora no olho esquerdo porque não reagiu ao estímulo.aponta uma luz para o olho direito. Ambas as pupilas contraem. Aponta uma luz para o olho esquerdo e nenhuma se contrai. Isto indica que o defeito é sensorial no olho esquerdo, porque você já sabe a partir da resposta à luz brilhou no olho direito que as vias motoras para cada olho estão funcionando.

o último teste para as pupilas está à procura de um defeito pupilar aferente relativo (RAPD), utilizando o teste da luz oscilante. Para fazer isso agora você ilumina cada olho em volta, movendo-se para trás e para a frente entre eles. Isso destaca para você se houver um problema com um dos olhos que não é óbvio o suficiente para ser pego nos testes de reflexo direto e consensual. O conceito aqui é que se você brilhar uma luz em ambos os olhos, um após o outro em um indivíduo normal, as pupilas vão se restringir igualmente a ambas as fontes de luz, graças às vias reflexivas diretas e consensuais.

a resposta patológica que estamos procurando neste teste é que ao mover a luz de um olho para o outro, as pupilas parecerão dilatar quando a luz é brilhada no olho afetado. Isto porque o reflexo direto no olho afetado é perturbado de alguma forma, fazendo com que a fonte de luz seja determinada como mais fraca do que aquela brilhou no olho bom. As pupilas ainda constrict, mas em um grau menor, de modo que ao balançar uma luz de um olho para o outro, as pupilas realmente parecerão dilatar. Vamos pôr esta teoria em prática: um paciente com neurite óptica no olho direito é submetido a um teste de luz. Quando você ilumina o olho esquerdo, ambos os olhos se estremecem. Quando você move a luz para o olho direito, ambas as pupilas parecem dilatar, e em seguida, ao mover a luz de volta para o olho esquerdo, as pupilas constrict novamente. Neste exemplo, um defeito no olho direito, significa que o reflexo é direto impedidos, de modo que, em comparação com a luz percebida pelo olho esquerdo, olho direito da fonte parece inferior, e, portanto, os alunos não aperta tanto.

Este é um teste complicado para começar a lidar com, mas tentar e concentrar-se nos princípios básicos e espero que com a prática ele se tornará mais claro.

fundoscopia

(nervo craniano II)

neste ponto você quase completou seu exame do sistema visual de longe, até a parte de trás do olho. O fundus é o passo final. Se você é solicitado a examinar todos os nervos cranianos, esta parte do exame é muitas vezes passada para economizar tempo. No entanto, ele pode vir como uma estação, por si só, e é uma habilidade muito útil para ter como júnior, médico, bem como, como mais tarde na vida, se você deseja trabalhar em medicina aguda ou prática geral.se estiver pressionado no tempo, certifique-se de que explica que, idealmente, gostaria de completar o seu exame visualizando o fundo usando um oftalmoscópio directo. Neste momento o examinador pode dizer-lhe que isto não é necessário e você pode respirar um suspiro de alívio.se lhe for pedido para continuar, o ponto-chave é deixar o paciente confortável e relaxado. Coloque – os em uma cadeira em um espaço que lhe permite muito espaço para ficar em ambos os lados. Explique ao paciente que você vai usar uma luz para olhar para a parte de trás de seus olhos. Peça ao paciente para se concentrar em um ponto específico na distância (o corrimão da cortina ou canto da porta de antes). Peço que continuem a focar-se neste ponto, mesmo que se atrapalhe.

é bom avisar o paciente que você vai precisar de ficar bem perto de seu rosto, a fim de ser capaz de ver dentro das pupilas muito pequenas para a parte de trás do olho, e tranquilizá-los que você vai colocar sua mão em sua testa para que eles não tenham que se preocupar com você batendo cabeças. Como uma cortesia, e para mostrar ao seu examinador que você está pensando sobre o conforto do paciente você deve avisar o paciente que a luz brilhante pode causar-lhes algum desconforto, e se a qualquer momento eles sentem que precisam de um descanso da luz eles devem deixá-lo saber. Por último, certifique-se de que o paciente está feliz por você para diminuir / desligar as luzes para que você tenha uma melhor visão do olho com a sua tocha.

na maioria das situações de exame o paciente já terá suas pupilas dilatadas pelo examinador, ou às vezes dilatação não será uma opção. De qualquer forma, vale a pena mencionar ao examinador que você idealmente dilataria os olhos com gotas midráticas, por exemplo, tropicamida se o paciente não teve anteriormente quaisquer efeitos adversos e se eles não eram conhecidos por estar em risco de glaucoma de fechamento do ângulo agudo. Para realmente mostrar que você está pensando que você deve perguntar ao paciente como eles estão planejando viajar para casa após o exame, uma vez que não será seguro para eles conduzir-se durante horas depois de suas pupilas foram dilatadas.

lembre-se

tropicamida Abre o olho

quando o doente estiver pronto, ligue o oftalmoscópio e fique a cerca de um metro do doente, num ângulo de 45 graus longe deles. Se começar com o olho direito, segure o oftalmoscópio na mão direita e olhe através dele com o olho direito no olho direito.

lembre-se

direita direita e esquerda esquerda

a primeira coisa que você está procurando é um brilho vermelho sobre o olho do paciente. Isto chama-se reflexo vermelho. Isto representa o reflexo da sua fonte de luz na parte de trás da retina de cor vermelha do paciente. Se existe patologia que impede a viagem da fonte de luz através do olho, então o reflexo vermelho será diminuído ou ausente. A causa mais comum disto é uma catarata.após ter estabelecido o reflexo vermelho, dirija-se lentamente para o seu doente. Quando você está perto o suficiente coloque a mão esquerda na testa do paciente para evitar que você bate com as cabeças. Aproxime-se lentamente do olho mantendo o ângulo de 45 graus até estar suficientemente perto para poder ver a retina. Movendo-se deste ângulo deve colocar o seu foco diretamente no nervo óptico.se detectar o nervo óptico, deve comentar o “três Cs”: cor, contorno e tamanho do copo: Cor

cor: um disco óptico saudável deve ser cor-de-rosa. Se o disco parecer pálido, pode preocupar-se com patologia, como neurite óptica ou glaucoma.contorno: você deve comentar sobre o contorno do disco que deve ser suave e bem definido. Se as bordas são indiscriminadas ou turvas, isso pode indicar papiloedema (inchaço da cabeça do nervo óptico).

Cup-size: the optic nerve head can be thought of as resembling a donuts: it has an outer edge (called the disc) surrounding an inner ring (the cup). Você deve comentar sobre a relação Copa-disco, o que significa o tamanho da Copa interna em relação ao disco externo. Isto pode ser considerado mais simplesmente pensando nele como um donut, e, portanto, o tamanho do buraco no centro em relação ao donut em torno da borda. A razão ideal entre o copo e o disco é de 0,3, o que significa que o buraco no centro do donut perfaz três décimos de donut inteiro. Quanto maior o copo no meio se torna em relação ao disco, menos saudável o nervo óptico. Em pessoas que sofrem de glaucoma, há um aumento gradual na proporção cup: disco.se não conseguir encontrar o disco inicialmente, mas conseguir ver alguns vasos sanguíneos, estes podem ser úteis para o ajudar a localizar o disco. Se você considerar a parte de trás do olho como uma árvore, e a cabeça do nervo óptico é o tronco da árvore, os vasos sanguíneos se espalharam através da retina do nervo óptico como ramos em uma árvore. Isto é útil porque se você rastrear as naves de volta para seus ramos principais, você acabará por voltar para o disco.uma vez que você tenha dado uma olhada na cabeça do nervo óptico, é importante examinar o resto da retina. Você poderia comentar sobre os próprios vasos, e se eles mostram sinais de retinopatia proliferativa (crescimento de novos vasos, friáveis, tortuosos em resposta a isquemia), corte venoso (um sinal de hipertensão) ou coágulos. Pode detectar hemorragias da retina ou sinais de retinopatia diabética (manchas algodonosas na parede). É importante verificar todos os quatro quadrantes da retina de forma metódica para garantir que nenhuma área é perdida. Quando você vai para as periferias você pode querer pedir ao paciente para olhar para cima, para baixo, para a esquerda e para a direita para ajudá-lo a ver um pouco mais. Procure marcas de queimadura da terapia laser na borda da retina, o que pode indicar o tratamento para a retinopatia proliferativa.a parte final do exame do fundo deve avaliar a mácula. Você deve pedir ao paciente para agora olhar diretamente para a sua luz, uma vez que isso coloca a macula em vista direta do seu oftalmoscópio. É importante deixar esta parte até o fim, pois é desconfortável para o paciente e vai deixá-los temporariamente deslumbrados depois, portanto, improvável de ser capaz de se concentrar facilmente. A mácula pode ser afetada por alterações relacionadas com a idade, conhecidas como degeneração macular relacionada com a idade. Isto vem em duas formas, molhado e seco. O tipo seco está associado com depósitos brancos de drusen – leitoso no macular. O tipo húmido é representado pela fuga de fluido e sangue de novos vasos sanguíneos frágeis que se formam abaixo da mácula.

lembre-se

1. a oftalmoscopia é uma habilidade prática difícil e que os estudantes de medicina notoriamente lutam para lidar. Realmente não há outra maneira de dominá-lo do que praticar tanto quanto você pode.

2. pode ser muito tentador fabricar o que você está vendo quando na verdade você não pode ver nada. Tente lembrar-se se você fizer isso que sua luz pode dar-lhe para o examinador como eles podem ver onde está brilhando. Se eles podem vê-lo brilhando no nariz do paciente, enquanto você está descrevendo maravilhosamente os detalhes do disco óptico do paciente, eles provavelmente não vão ficar muito impressionados.

3. se você realmente está lutando para ver alguma coisa, e o tempo está se esgotando, Agradeça ao seu paciente e pare de examiná-los. Explique ao examinador que infelizmente você está lutando para visualizar o fundo do paciente, mas idealmente você gostaria de examinar… e falar com eles através de todas as coisas acima.

testes Adicionais

Existem duas áreas adicionais do exame do sistema visual que você pode desejar incluir ou mencionar. O primeiro é o teste da visão colorida, que visa identificar pacientes que sofrem de várias formas de cegueira colorida. Uma ferramenta comum para testar a visão colorida na prática clínica é o teste Ishihara, que consiste em um livreto em que cada página tem um número centrado em um fundo colorido. Você pede ao paciente para virar cada página e indicar o número que eles vêem no centro. O gráfico de Ishihara não pode ser fornecido no seu exame, caso em que você poderia mencioná-lo logo após ter testado a acuidade visual ou no final quando você fala sobre coisas adicionais que gostaria de fazer se o tempo e os recursos estavam disponíveis.

A segunda área que você pode querer incluir ou mencionar durante o exame do sistema visual é o teste de sensibilidade ao contraste. A sensibilidade ao contraste é a capacidade de distinguir entre a luz e a escuridão. A ferramenta usada na prática oftálmica é comumente o gráfico de sensibilidade ao contraste Pelli Robson. Isto é semelhante em aparência ao gráfico de Snellen, exceto que todas as letras são do mesmo tamanho, e diferem em contraste, de modo que as letras no topo são escuras e aquelas no fundo são luz. Este teste pode ser incluído se os pacientes estão queixando-se de quedas, especialmente em más condições de luz, ou se eles estão tendo dificuldade com a sua visão durante a condução à noite. Um mau resultado no teste de sensibilidade ao contraste pode indicar patologia subjacente da retina, doença de catarata ou glaucoma.

conclusão

o exame do sistema visual tem vários componentes e pode ser difícil lembrá-los e testá-los de forma fluida, especialmente durante situações de alta pressão, como exames de escola médica. Este artigo foi o segundo de uma série de duas partes e explicou o exame de alojamento, alunos, fundoscopia e testes adicionais. Espera-se que os estudantes de Medicina e os médicos em formação que lerem este artigo em duas partes tenham obtido uma melhor compreensão dos componentes individuais do exame do sistema visual e como agrupá-los para formar uma abordagem estruturada.Declaração de interesses concorrentes: nenhuma declarada.