REPORT

CIMAvax-EGF: a novel therapeutic vaccine for advanced lung cancer

Gisela González1, Agustin Lage1, Tania Crombet1, Gryssel Rodríguez1, Beatriz García1, Ariadna Cuevas1, Lisel viña1, norkis ARTEAGA1, Elia neninger2

1center of Molecular Immunology, CIMAVE. 216 corner 15, Atabey, Praia, POBox 16 040, Havana, Cuba
2irmãos Ameijeiras HospitalSan Lázaro #701 e/ Belascoín y Marqués González, Centro Habana, cidade de Havana, Cuba.

resumo

os resultados que permitem à Agência Reguladora Cubana (CECMED) conceder o registo sanitário à vacina contra o cancro CIMAvax-EGF para o cancro avançado do pulmão de células não pequenas (NSCLC) são apresentados. Este foi o primeiro registro de uma vacina terapêutica em Cuba e também o primeiro registro de uma vacina contra o câncer de pulmão no mundo. Assim, uma vacina terapêutica única é oferecida aos doentes com cancro do pulmão, o que aumentará a sobrevivência e a sua qualidade de vida. Para este efeito, os desafios pré-clínicos, clínicos, regulamentares, produtivos e de negociação eram significativos. Os resultados obtidos nestes campos levaram a 18 artigos científicos publicados em revistas de alto impacto e 4 objetos de invenção, gerando várias patentes em Cuba e em outros países. No contexto pré-clínico, foram demonstrados imunogenicidade, segurança e efeitos anti-tumorais em diferentes espécies animais. A experiência clínica começou em 1995. Até agora, cinco ensaios clínicos de fase I-II foram concluídos em Cuba, dois ensaios clínicos de fase II também foram concluídos, um em Cuba e outro no Canadá e no Reino Unido, e um ensaio de fase II-III com um cronograma otimizado, bem como um ensaio de fase III estão atualmente em andamento em Cuba. No domínio regulamentar, foi concebida e executada uma estratégia de Registo acelerado. Requereu novas concepções regulatórias para desenvolver este produto único. Foi realizado um processo produtivo escalável, reprodutível e controlado, juntamente com um sistema de qualidade que garantiu a plena conformidade com as BPF. Os fundos para o desenvolvimento de produtos vieram da implementação de uma nova estratégia de negociação: negociação de intangíveis. Keywords: Cancer vaccine, NSCLC, Fast-Track Registration, CIMAvax-EGF, Phase II-III Clinical Trial

INTRODUCTION

a relação entre o sistema formado pelo receptor do Factor de crescimento epidérmico (EGFR) e os seus ligandos com o desenvolvimento de cancro é bem conhecida. Nos tumores de origem epidermóide, há uma expressão excessiva do EGFR que se relaciona com maus prognósticos e recidivas precoces após a cirurgia. É por isso que este sistema tornou-se um alvo importante para terapias anti-tumor. os mecanismos de proliferação celular são iniciados com a ligação do FEG ao EGFR. A nossa abordagem terapêutica consiste numa vacina com uma formulação do FEG, tornando-a imunogénica e induzindo uma resposta imunitária humoral. A produção de anticorpos específicos anti-FEG que se ligam ao FEG autólogo impede-o de se ligar ao EGFR, desencadeando assim os mecanismos de proliferação celular derivados dessa interacção (1-4). aqui relatamos os resultados do registro desta vacina em Cuba (CIMAvax-EGF). Isto foi parte de uma estratégia global que inclui novas contribuições clínicas, regulamentares e tecnológicas e de negócios, e é apoiado por 18 artigos científicos internacionais e propriedade intelectual em todo o mundo. Também descrevemos inovações em diferentes campos que permitiram a inscrição do CIMAvax-EGF em Cuba e no Peru. resultados e discussão a vacinação com o FEG é Segura, imunogénica e aumenta a sobrevivência com uma boa qualidade de vida em doentes em estadios avançados do cancro do pulmão a experiência clínica com o CIMAvax-EGF na terapêutica do cancro do pulmão de células não pequenas (CPNPC) em estadios avançados teve início em 1995. Até agora, foram concluídos cinco ensaios clínicos de fase I-II em Cuba; foram concluídos 2 ensaios clínicos de fase II aleatorizados, um em Cuba e outro no Canadá e no Reino Unido, e está em curso um ensaio de fase III em Cuba. Mais de 800 doentes oncológicos avançados foram tratados com CIMAvax–EGF, demonstrando assim que são seguros, imunogénicos e capazes de aumentar a sobrevivência com uma boa qualidade de vida.

o principal objectivo dos ensaios de fase I-II foi decidir a melhor formulação da vacina (proteína portadora e adjuvante), a dose e o esquema terapêutico. Estes resultados demonstraram as vantagens da proteína P64k como a proteína portadora e a Montanida ISA51 como adjuvante. Foi também demonstrado o aumento da imunogenicidade do aumento da escala da dose (5-7).

a análise dos dados agrupados de todos os ensaios de fase I-II mostrou um aumento significativo da sobrevivência nos doentes com melhores respostas em anticorpos ou com bons respondedores em anticorpos (GAR), e nos doentes com diminuições mais pronunciadas nas concentrações de sera EGF () resultantes da vacinação. Foi também demonstrado um aumento significativo da sobrevivência de todos os doentes vacinados quando comparado com um controlo histórico concomitante (7). foi realizado um ensaio clínico de fase II em 80 doentes, aleatorizados para receber o CIMAvax-EGF e os melhores cuidados de suporte (BSC) (40 doentes) ou apenas BSC (40 doentes), após conclusão da quimioterapia de primeira linha. As conclusões anteriores foram corroboradas neste ensaio. Aproximadamente 50% dos doentes vacinados eram GAR e sobreviveram significativamente mais do que os doentes que não atingiram a classificação GAR (que foram classificados como doentes com resposta a anticorpos pobres, PAR). Do mesmo modo, os doentes com a maior diminuição sobreviveram significativamente mais do que os doentes que não apresentaram esta diminuição (Tabela 1). Observou-se uma correlação inversa significativa entre os títulos de anticorpos anti-FEG e que ocorreram em doentes vacinados mas não nos controlos , demonstrando assim que foi causada pela vacinação (Figura 1).

houve um aumento da tendência de sobrevivência em todos os pacientes vacinados (18.53 ± 11.47; média ± mediana), em comparação com as não vacinadas controles (7.55 ± 5.33), que foi significativo no grupo de doentes com 60 ou menos anos de idade (Teste Log rank; p < 0, 05) (Figura 2) (8).

como evidenciado num ensaio de competição in vitro, os SOROS de doentes vacinados inibiram a ligação do FEG ao EGFR. Esta inibição de ligação foi proporcional aos títulos de anticorpos e sobrevivência. Adicionalmente, os SOROS de doentes vacinados inibiram a fosforilação EGFR proporcionalmente aos títulos de anticorpos anti-FEG. foi estudado o reconhecimento preferencial do sítio de ligação EGF/EGFR (loop B da molécula EGF). Pacientes cujos soros reconhecem preferencialmente o Ciclo B sobreviveram significativamente mais do que pacientes que não reconheceram este epítopo (9). um ensaio de optimização dose/horário foi recentemente concluído em Cuba (Fase I-II). No seu desenho, foram considerados todos os elementos que aumentaram a imunogenicidade em ensaios anteriores, os quais incluíram:: Montanida ISA51 como adjuvante, doses aumentadas, quatro locais de injecção e administração de duas doses de vacina antes da quimioterapia de primeira linha, seguida de vacinação. Os resultados deste ensaio demonstraram um aumento significativo na imunogenicidade, com um 95% de GAR a atingir dez vezes os títulos de anticorpos máximos anteriores. Todos os pa-tientes vacinados sobreviveram significativamente mais do que os controlos do ensaio de fase II (10). foi também encontrada uma maior capacidade dos soros dos doentes para inibir a ligação eGFR/EGFR e a fosforilação EGFR. No sétimo mês, após a conclusão da quimioterapia, a resposta aos anticorpos deslocou-se para o Ciclo B da molécula do FEG, o que poderia indicar uma melhoria na qualidade da resposta imunitária. Os resultados deste ensaio demonstraram que existe uma margem de melhoria na resposta ao CIMAvax-FEG que pode ser alcançada manipulando a dose e o esquema terapêutico (10). os resultados destes ensaios estão a ser validados num ensaio de fase III em curso em Cuba. o CIMAvax-EGF é uma vacina terapêutica para o cancro do pulmão, única no mundo. Uma estratégia global foi projetada e implementada; foi guiada por requisitos regulatórios, para registro acelerado em Cuba. Uma estreita relação entre o patrocinador (CIM) e a Agência Reguladora Cubana (CECMED) teve o objetivo de estabelecer os requisitos para a obtenção de um produto e sua rápida aplicação em benefício dos pacientes com câncer avançado, sem qualquer outra alternativa terapêutica. Esta estratégia incluiu a concepção de um sistema de qualidade, controles de qualidade e especificações, bem como requisitos de BPF para cobrir as diferentes etapas do desenvolvimento do produto. Esta estratégia global pode ser utilizada no desenvolvimento de outros produtos similares. a experiência e documentação regulamentares acumuladas levaram à aprovação de ensaios clínicos em diferentes países. O dossier com todas as informações permitiu o registo do CIMAvax-EGF em Cuba e no Peru. Podemos, portanto, afirmar que temos uma estratégia definida para o registo de drogas em diferentes países. o processo de produção de GMP que gera um produto escalável, consistente e que cumpre as especificações

O primeiro desafio para a concepção de um processo de produção para CIMAvax-FEG foi a preparação imunogénica do FEG. Foi obtida por conjugação química do FEG humano recombinante com a proteína de membrana recombinante, P64k (de Neisseria meningitidis). O conjugado é injectado juntamente com um adjuvante adequado (actualmente, a Isa 51 da Seppic, França).

um processo à escala laboratorial foi inicialmente concebido. Um processo sanitário (e escalável) e reprodutível foi mais tarde concebido e implementado, em conformidade com as diretrizes do GMP. Os ensaios analíticos in vitro e in vivo foram também concebidos e implementados para avaliar a qualidade das matérias-primas e dos produtos intermédios e finais. todas as alterações foram avaliadas e apoiadas pela actual estratégia regulamentar. Os resultados do estudo de equivalência, para comparar ambos os produtos, receberam a aprovação da CECMED da aplicação do processo escalado, e a aprovação do produto obtido neste processo para seu uso clínico. A ampliação e otimização do processo de produção deu lugar a uma publicação (11) e a um novo objeto de invenção, com patentes posteriormente apresentadas em diferentes países. este projecto foi negociado com contrapartes estrangeiras com base no novo conceito de “negociação de intangíveis”, apoiado principalmente através da propriedade intelectual do nosso produto que estava em desenvolvimento. Esta estratégia de negociação consistiu em licenciar o projeto para o seu desenvolvimento conjunto com outros países, o que significa que os homólogos estrangeiros cobriram as despesas de ações regulamentares e ensaios clínicos em seus territórios. Como resultado destas negociações, Cuba recebeu pagamentos por Marcos. Esta modalidade de negociação também nos permitiu ter um constante intercâmbio com especialistas aqui e no exterior, aumentando assim a nossa experiência. Os nossos resultados positivos com esta modalidade de negociação poderiam ser aplicados a outros produtos em curso no nosso país. a relevância do estudo CIMAvax-EGF é a primeira vacina terapêutica para o tratamento do cancro registada em Cuba e a primeira registada no mundo para a terapêutica do cancro do pulmão. O cancro do pulmão é um problema de saúde por resolver, com mais de 1,3 milhões de casos diagnosticados todos os anos e o mesmo número de mortes em todo o mundo. Em Cuba, é a principal causa de morte por câncer em ambos os sexos, com uma incidência de mais de 4000 mortos por ano. A terapia de escolha para pacientes diagnosticados em estadios avançados é a de quimioterapia de primeira linha, que pode ser administrada concomitantemente com radioterapia. Este é um tratamento paliativo, não curativo, com resposta completa à quimioterapia sendo muito rara, e respostas objetivas (completas ou parciais) ocorrendo em apenas 25% dos pacientes. o CIMAvax-FEG oferece um tratamento alternativo a estes doentes que já receberam quimioterapia de primeira linha. Os acontecimentos adversos graves dos tratamentos de quimioterapia e/ou radioterapia são bem conhecidos e deterioram gravemente a qualidade de vida. Em vez disso, a vacinação com CIMAvax-FEG gera apenas acontecimentos adversos ligeiros ou moderados, em vez de graves, que podem ser resolvidos com cuidados de suporte convencionais, melhorando simultaneamente a sobrevivência de doentes oncológicos avançados e oferecendo uma boa qualidade de vida. até agora, mais de 800 Cubanos foram tratados com CIMAvax-EGF em mais de 20 hospitais em todo o país. O registo do CIMAvax-FEG permite que este seja alargado a todos os doentes do país diagnosticados com cancro avançado do pulmão; assim, fazendo de Cuba o primeiro país do mundo com um programa nacional usando esta alternativa terapêutica. no que diz respeito aos benefícios económicos, através das negociações deste projecto obtivemos 6,346 milhões de dólares. A estratégia de negociação do projeto é para o seu desenvolvimento conjunto com outros países, o que significa que o estrangeiro contrapartida cobre as despesas de ensaios clínicos em seu próprio país, tornando-o acessível. Estes ensaios exigem investimentos de milhões de dólares, o que só é possível se for apoiado por contrapartes estrangeiras. Ao mesmo tempo, esta estratégia oferece mais dados clínicos a Cuba, sem as despesas de realizar os ensaios aqui. Até agora, foram realizados ensaios clínicos no Canadá, Reino Unido e Malásia. Num futuro próximo, os ensaios clínicos terão início na China e na Europa. além disso, como parte desta estratégia de licenciamento, os parceiros estrangeiros são responsáveis pelo registo de produtos nas regiões onde têm direitos comerciais. Durante os processos de registro e comercialização, Cuba receberá pagamentos por etapas e mais tarde, como royalties de vendas. o mercado mundial de vacinas contra o cancro é considerado da ordem dos milhares de milhões de dólares. O facto de Cuba ter um produto único para o tratamento avançado do cancro do pulmão pode fornecer-nos um potencial de exportação que pode financiar a utilização deste produto no nosso Sistema Nacional de saúde. conclusões a vacinação com CIMAvax-FEG é Segura, imunogénica e conduz a um aumento da sobrevivência com boa qualidade de vida em doentes com tumores pulmonares em estadios avançados. A concepção e implementação de uma estratégia regulamentar para o registo desta vacina disponibilizou-a

para todos os casos de doentes avançados com cancro do pulmão de células não pequenas em Cuba. Esta experiência positiva poderia aplicar-se a outros produtos semelhantes em curso. Foi desenvolvido um processo de produção escalável, consistente, reprodutível e conforme com as Diretrizes de BPF, para gerar um produto que esteja em conformidade com as especificações. A experiência na negociação de intangíveis tem sido muito positiva, e tem concedido fundos norte-americanos para o desenvolvimento de projetos, ao mesmo tempo em que apoia a experiência de aprendizagem derivada do trabalho conjunto com as autoridades reguladoras de diferentes países.

agradecimentos

os autores querem agradecer aos seguintes especialistas do centro de Imunologia Molecular por sua con-contribuição para este trabalho: Rolando Pérez, Loany Careca, Suhamy Atencio, Belinda Sánchez, Irene Beausoleil, Ernesto Chico, Airama Alvisa, Ileana Cartroman, Sergio Cata, Ana Veloso, Reinaldo Cuervo, Yanelda López, Yosniel Hernández, Antonio Vallin, Alejandro Portillo, Liuva Madera, Guido Ferrer, Diana Borges, Niuvis Pérez, Tamara García, Idaine Cuenca, Mayra Santaelena, Joaquin solozabal, Aida Rodríguez, Maria Elena García, Adis Torres, Eric Chong, Carmen Viada, Mauricio Catala, Soraida Acosta, Barbara Wilkinson, Olga Torres, Normando Iznaga all of them from the center of Molecular Immunology, and also to Daniel González, Lourdes B Costa, Galina m Moya, Rolando Páez, Gerardo Guillén , Vivian Pujol, Dinorah Torres do centro de engenharia genética e Biotecnologia. 1. González G, Montero E, León K, Cohen IR, Lage A. Autoimmunization to Epidermal Growth Factor, a component of the im-munological homunculus. Autoimmun Rev 2002; 1: 89-95. 2. Lage a, Crombet T, González G. directing epidermal growth receptor signaling: early results and future trends in oncology. Ann Med 2003;5 (35): 327-36. 3. González G E Lage A. vacinas contra o cancro para a privação hormonal: The EGF Vaccine Approach: Leading Topics in Cancer Research, Chapter 11, Ed Nova Publishers, 2007. 4. González G E Lage A. vacinas contra o cancro para a privação imunitária hormonal/factor de crescimento: uma abordagem viável para o tratamento do cancro. Curr Cancer Drug Targ Metas 2007; 7: 229-41. 5. González G, Crombet T, Torres F, Catala M, Alfonso l, Osorio M, et al. Vacina contra o cancro baseada no Factor de crescimento epidérmico para a terapêutica do cancro do pulmão de células não pequenas. Ann Oncol 2003; 14: 461-6. 6. Crombet T, Neninger e, Catalá M, García B, Leonard I, Martínez L, et al. Tratamento de doentes com carcinoma do pulmão de não-pequenas células com uma vacina contra o cancro baseada no FEG. Relatório de um ensaio de fase I. Cancer Biol Ther 2006; 5 (2):136-41. 7. González G, Crombet T, Neninger e, Viada C, Lage A. vacinação terapêutica com factor de crescimento epidérmico (FEG) no cancro avançado do pulmão: análise de dados agrupados de três ensaios clínicos. Hum Vaccines 2007;3(1):8-13. 8. Neninger e, de la Torre A, Osorio M, Catald M, Bravo I, Mendoza M, et al. Ensaio controlado de fase II aleatorizado de uma vacina contra o factor de crescimento epidérmico no cancro avançado do pulmão de não pequenas células. J Clin Oncol 2008; 26: 1452-8. 9. García B, Neninger E, de la Torre a, Leonard I, Martínez R, Viada C, et al. A inibição eficaz do Factor de crescimento epidérmico/ligação ao Receptor do Factor de crescimento epidérmico por anticorpos anti-Factor de crescimento epidérmico está relacionada com uma melhor sobrevivência em doentes com cancro do pulmão de células não pequenas avançadas tratados com a vacina contra o Factor de crescimento epidérmico. Clin Cancer Res 2008; 14 (3):840-6. 10. Neninger e, Verdecia BG, Crombet T, Vista C, Pereda S, Leonard I, et al. Combinação de uma vacina contra o cancro baseada no FEG com quimioterapia para o cancro do pulmão de células não pequenas avançadas. J Immunother 2009;32:92-9. 11. Rodríguez G, Albisa a, Viña L, Cuevas a, García B, García AT, et al. Manufacturing process development for an epidermal growth factor based cancer vaccine. Bio-pharm Int, Vaccines Suppl, Oct 2008.