Epidemiologia

O risco de SBO é maior seguintes colorretal, oncológica ginecológica, ou em cirurgia pediátrica . Um em cada dez doentes desenvolve pelo menos um episódio de SBO nos 3 anos seguintes à colectomia . As reoperações para o ASBO ocorrem entre 4, 2 e 12, 6% dos doentes após cirurgia pediátrica, e 3, 2% dos doentes colorectais . A recorrência da ASBO também é frequente; 12% dos doentes não tratados com operatividade são readmitidos no prazo de 1 ano, aumentando para 20% após 5 anos. O risco de recorrência é ligeiramente menor após o tratamento operativo: 8% após 1 ano e 16% após 5 anos .

classificação das adesões

a classificação mais frequentemente utilizada das adesões em Cirurgia Geral é a pontuação de adesão de acordo com Zühlke et al. (Quadro 3) . A pontuação é baseada na tenacidade e alguns aspectos morfológicos das aderências. Os méritos desta pontuação são que é fácil de usar e classificações são auto-explicativos para a maioria dos cirurgiões e ginecologistas. A principal desvantagem para a pontuação é que não mede a extensão das adesões e que a tenacidade das adesões pode variar entre diferentes partes do abdômen. O sistema de classificação mais usado em cirurgia ginecológica é a classificação da American Fertility Society (AFS). A pontuação é projetada para classificar aderências na pélvis pequena. As aderências são pontuadas para a extensão e gravidade em quatro locais: ovário direito, tubo direito, ovário esquerdo e tubo esquerdo. As pontuações para o lado direito e esquerdo são somadas, e a pontuação final AFS é a pontuação para o lado com a pontuação somada mais baixa, ao descartar a pontuação para o outro lado. Assim, um paciente com uma pontuação AFS de 0 ainda pode ter adesões. Outras críticas para esta pontuação incluem uma reprodutibilidade inter-observador relativamente baixa . Um AFS modificado ganhou popularidade em estudos mais recentes .

uma pontuação recentemente introduzida pelo grupo de trabalho ASBO é o índice de adesão peritoneal (PAI), que mede a tenacidade numa escala de 1-3 em 10 locais predefinidos, para integrar a tenacidade e a extensão das adesões numa única escala (Fig. 1) . Esta pontuação é a única pontuação validada para prognóstico de convalescença após cirurgia para a ASBO e o risco de lesões durante a adesiólise . Uma limitação a todas estas pontuações de adesão é que elas só são aplicáveis a casos operativos porque requerem avaliação operativa. Além disso, nenhum deles foi ainda validado para correlacionar com o risco a longo prazo de (recorrência de) complicações relacionadas com a adesão.

Índice de adesão Peritoneal. Reproduzido com a permissão do

Um tipo diferente de classificação no campo de ASBO é a estratificação de risco que prevê a necessidade de cirurgia. Zielinski relatou três sinais radiológicos e clínicos que se correlacionam com a necessidade de exploração cirúrgica: edema mesentérico, ausência do sinal de fezes de intestino delgado e obstipação. A pontuação foi validada em 100 casos de ASBO e previu o risco com um índice de concordância de 0,77 . Um modelo mais preciso foi relatado por Baghdadi et al. Esta pontuação inclui achados radiológicos, critérios de sépsis e índice de co-morbilidade. Embora a pontuação seja um pouco complexa de avaliar, correlaciona-se com uma área sob a curva de 0,80 num estudo de validação de 351 casos .os principais princípios de prevenção da adesão e complicações relacionadas são a minimização do trauma cirúrgico e o uso de adjuvantes para reduzir a formação da adesão. Acredita-se que a laparoscopia reduza a formação de aderência e o risco para a ASBO. Em uma revisão sistemática de estudos de coorte, a incidência de reoperação para ASBO foi de 1,4 (IC 95% 1.0–1.8%) após laparoscópica e 3,8% (95% CI 3.1–4.4%) após a cirurgia aberta. No entanto, houve diferenças tanto no tipo quanto nas indicações para a cirurgia . Em uma recente meta-análise de SBO após operações colorretais, a incidência de ASBO após a cirurgia laparoscópica, foi um pouco menor do que depois de abrir colorretal procedimentos (OU 0.62, IC 95% 0,54-0.72). No entanto, não foi encontrada diferença significativa nos três ensaios aleatorizados incluídos nesta revisão (ou 0, 50, 95% IC 0, 20 a 1, 2) . Em resumo, há algumas evidências de que a incidência de ASBO é menor após a laparoscopia. No entanto, o efeito parece modesto quando corrige para o tipo e indicação de cirurgia. Assim, realizar cirurgia (colorectal) por laparoscopia não é uma solução completa para prevenir SBO adesivo.muitos outros aspectos da técnica cirúrgica têm sido associados à formação de aderência, embora haja poucos ou nenhuns dados epidemiológicos sobre o seu impacto na incidência de ASBO. No entanto, vale a pena considerar uma série de fatores de risco importantes para a formação de aderência agravada. Um dos fatores de risco mais importantes é a reação do corpo estranho, por exemplo, como visto com luvas em pó de amido, e malhas usadas para a reconstrução da parede abdominal . A escolha do dispositivo de energia também pode afetar a formação de aderência. A lesão Peritoneal é menor no eletrocautério bipolar e dispositivos ultrassônicos em comparação com o eletrocautério monopolar . Os dados em animais sugerem que a aplicação sistémica e intraperitoneal de antibióticos, e do metronidazol em particular, pode reduzir a formação de aderência em condições sépticas .as barreiras de Adesão

as barreiras de adesão são adjuvantes para a administração peritoneal que podem efetivamente reduzir a formação de adesão. As barreiras de adesão são produzidas em várias formas: membranas sólidas, géis e líquidos. O conceito por trás das barreiras é que eles não interferem ativamente com a inflamação e cicatrização da ferida. Em vez disso, eles agem como um espaçador que separa superfícies feridas do peritônio, permitindo que essas superfícies se curem sem formar ligações fibrinosas que eventualmente levam a aderências. A fim de realizar esta tarefa, tais barreiras devem idealmente ser inertes para o sistema imunológico humano e ser lentamente degradáveis.

Existe evidência moderada de que uma barreira de adesão à carboximetilcelulose de hialuronato pode reduzir a incidência de reoperações para a ASBO em cirurgia colorectal. Em três ensaios envolvendo 1132 doentes submetidos a cirurgia colorectal, a hialuronato carboximetilcelulose reduziu a incidência de reoperações para obstrução adesiva do intestino delgado (RR 0, 49; IC 95% 0, 28–0, 88) . O uso de tais barreiras parece rentável na cirurgia colorectal aberta . Na Tabela 4 encontra-se uma panorâmica das barreiras de adesão usadas e da sua eficácia.

prevenção Secundária

barreiras antiaderentes também pode ser útil para prevenir a recorrência após o tratamento cirúrgico da ASBO. Um ensaio aleatorizado com barreira de adesão incluiu doentes submetidos a cirurgia para a ASBO . Neste ensaio, os doentes foram aleatorizados para uma barreira de adesão à icodextrina líquida a 4% ou um tratamento operativo padrão sem barreira de adesão. O ASBO taxa de recorrência foi de 2,19% (2/91) no icodextrin grupos versus 11.11% (10/90), no grupo controle, após um período de seguimento médio de 41,4 meses (p < 0.05) . Neste ensaio, a barreira foi aplicada em doentes tratados para a ASBO por laparotomia. No entanto, a barreira da adesão de 4% à icodextrina também pode ser administrada em cirurgia laparoscópica. Outros ensaios com icodextrina como barreira de adesão indicaram que pode não ser a barreira mais potente para prevenir a reforma da adesão, o que é tipicamente mais desafiador do que a prevenção de adesões de novo . Favorecer o uso da icodextrina são seus baixos custos e bom registro de segurança . A partir dos resultados de outros ensaios, sugerimos que uma carboximetilcelulose hialuronada pode ser mais eficaz, mas esta barreira é menos prática na cirurgia laparoscópica .

abordagem ao doente com ASBO

um algoritmo para a abordagem diagnóstica e terapêutica ao doente com ASBO é apresentado na Fig. 2. O diagnóstico inicial da ASBO é de extrema importância. A incapacidade de diagnosticar ou ter um diagnóstico atrasado representa 70% das queixas por negligência na ASBO .

Algoritmo para o diagnóstico e tratamento de ASBO

Os principais objetivos na avaliação inicial dos pacientes nos quais o adesivo de obstrução do intestino delgado é suspeita de são:avaliação da necessidade de exploração cirúrgica urgente identificação e prevenção de complicações relacionadas com obstrução intestinal identificação e prevenção de complicações relacionadas com obstrução intestinal. Os sinais de desidratação também devem ser avaliados. Tradicionalmente, a ASBO é clinicamente diagnosticada em um paciente com dor abdominal intermitente, distensão e náuseas (com ou sem vômitos), com ou sem ausência de fezes. Embora o diagnóstico de obstrução do intestino delgado é bastante certo em um paciente em que todos estes sintomas estão presentes, há algumas armadilhas específicas que podem resultar em atraso ou mal diagnóstico de obstrução intestinal após a apresentação inicial. Em pacientes com obstrução incompleta, diarréia aquosa pode estar presente. A presença de diarreia Aguada pode fazer com que um episódio de ASBO seja confundido com gastrenterite. As fezes também podem estar presentes em doentes com uma obstrução relativamente elevada que são admitidos logo após o início dos sintomas. Além disso, nem todos estes sintomas podem estar presentes, especialmente nos idosos em que a dor é frequentemente menos proeminente .durante o exame físico, devem ser avaliados os sinais de peritonite que possam revelar estrangulamento ou isquemia. As considerações de diagnóstico diferencial que podem ser avaliadas durante o exame físico incluem a presença de qualquer parede abdominal ou hérnia da virilha. A avaliação da ASBO por exame de história e exame físico tem uma baixa sensibilidade para detectar estrangulamento intestinal e isquemia. A sensibilidade do exame físico para detecção de estrangulamento é de apenas 48%, mesmo em mãos experientes .

testes laboratoriais

o mínimo de testes laboratoriais incluem contagem sanguínea, lactato, electrólitos, PCR e Bun / creatinina. Os valores laboratoriais que podem indicar peritonite são uma CRP>

75 e contagem de glóbulos brancos> 10.000 / mm3, embora a sensibilidade e especificidade destes testes sejam relativamente baixas . Os electrólitos são frequentemente perturbados em doentes com obstrução intestinal; em particular, valores baixos de potássio são frequentemente encontrados e precisam de ser corrigidos. BUN / creatinina precisa ser avaliada como os doentes com ASBO são frequentemente desidratados, o que pode resultar em lesão renal aguda.

estudos de imagem

raios-X simples

o valor dos raios-X simples complementares ao exame físico é limitado. Em obstrução de alto grau, uma tríade de múltiplos níveis de fluido do ar, distensão de pequenos lacetes intestinais, e ausência de gás no cólon são patognomônicos para obstrução do intestino delgado, mas a sensibilidade global e especificidade dos raios-x simples são baixas (sensibilidade de aproximadamente 70%) . Um grande volume de pneumoperitoneu secundário à perfuração intestinal em ASBO também pode ser detectado em raios-X simples, de preferência por um raio-X tórax ereto. Raios-X simples, no entanto, não detectam os primeiros sinais de peritonite ou estrangulamento . Além disso, um raio-X abdominal simples não fornece informação anatómica que ajuda a diferenciar entre as várias causas de obstrução intestinal.vários estudos de contraste solúveis em água

várias revisões sistemáticas e meta-análises estabeleceram a utilidade de agentes de contraste solúveis em água no trabalho de diagnóstico da ASBO . Se o contraste não tiver atingido o cólon num raio-X abdominal tomado 24 h após a administração do contraste, isto é altamente indicativo de falha na gestão não operativa. Vários estudos demonstraram que o uso de agentes de contraste solúveis em água prevê com precisão a necessidade de cirurgia e reduz a permanência hospitalar . Alguns autores também sugerem que estudos de contraste solúveis em água reduzem a necessidade de cirurgia, o que é atribuído a um papel terapêutico ativo do contraste .os TAC actuais não só têm boas características de teste para diagnosticar obstrução do intestino delgado, como também têm aproximadamente 90% de precisão na previsão de estrangulamento e da necessidade de cirurgia urgente . O valor de diagnóstico do CT scan pode ser melhorado com o uso de contrato solúvel em água. Tal como acontece com os estudos de contraste solúveis em água, o progresso do contraste pode ser avaliado por raio-X às 24 horas após a tomografia computadorizada.apesar de as adesões não serem directamente visíveis mesmo na tomografia computadorizada, uma tomografia computadorizada pode diferenciar com precisão as diferentes causas de obstrução intestinal, excluindo outras causas. O grupo de trabalho, portanto, considera a tomografia computadorizada a ser a técnica de imagem preferida se houver alguma dúvida sobre o diagnóstico da ASBO, e para avaliar a necessidade de cirurgia urgente.

uma tomografia computadorizada deve ajudar a diferenciar entre uma obstrução completa do intestino e ajudar a facilitar a decisão de um ensaio de gestão não-operativa versus a decisão de proceder à cirurgia. Pode também ajudar a definir a localização da obstrução (por exemplo, alto no jejuno ou profundo na pélvis). Sinais de um ciclo fechado, isquemia intestinal, e fluido livre são sinais que sugerem a necessidade de cirurgia sem demora. Além disso, as pontuações radiológicas e clínicas podem ser usadas para prever a necessidade de cirurgia como descrito acima .apesar de o grupo de trabalho ter considerado a tomografia computadorizada a ser a técnica preferida para o diagnóstico da ASBO, a ecografia e a ressonância magnética podem ser úteis em situações específicas. O ultra-som é dependente do operador, mas em mãos experientes pode fornecer mais informações do que raios-X simples, e também está disponível na maioria das configurações de baixa renda. Além da distensão dos lacetes intestinais, o ultra-som permite a detecção de fluido livre (que pode indicar a necessidade de cirurgia urgente) e avaliação do grau de choque em pacientes desidratados . O ultra-som também pode ser de valor em situações em que a exposição à radiação é indesejável, como em pacientes grávidas. Nestes casos, o ultra-som pode ser complementado com ressonância magnética para mais informações anatômicas se o diagnóstico de obstrução intestinal é confirmado .

diagnóstico: resumo

recomendações podem ser encontradas na Tabela 5. Em resumo, a tomografia computadorizada com contraste oral solúvel em água é a técnica preferida de imagem na avaliação inicial. O progresso do contraste deve ser monitorizado após 24 h de tratamento não operatório por raio-X. Se o diagnóstico de ASBO é certo (ex., porque outras causas foram excluídas com imagens recentes), e não há sinais de que a cirurgia imediata pode ser justificada, apenas um estudo de contraste solúvel em água é considerado suficiente. O ultra-som e a ressonância magnética podem ser úteis em situações específicas, tais como gravidez ou (em países de baixo rendimento) quando a tomografia computadorizada não está disponível.

Administração

uma primeira tomada de decisão

Não-operacionais de gestão devem sempre ser tentado em pacientes com adesivo de obstrução do intestino delgado, a menos que existam sinais de peritonite, estrangulamento, ou intestinal de isquemia . Embora o risco de recorrência seja ligeiramente menor após o tratamento operativo, esta não é uma razão para optar por uma abordagem cirúrgica primária. A morbilidade da exploração cirúrgica de emergência é elevada; existe um risco considerável de lesão intestinal, e o tratamento cirúrgico pode reduzir significativamente a qualidade de vida pós-operatória .

gestão não-operativa

a pedra angular da Gestão não-operativa é nula per os e descompressão através de um tubo naso-gástrico ou tubo intestinal longo. A gestão não operativa é eficaz em aproximadamente 70-90% dos doentes com ASBO . Tem havido algum debate na literatura sobre o uso de tubos intestinais longos ou tubos naso-gástricos. Num ensaio anterior, não foi encontrada diferença significativa nas taxas de insucesso entre os tubos naso-gástricos e os tubos intestinais longos . Num ensaio mais recente, 186 doentes foram aleatorizados entre um tubo longo trilúmeno recentemente concebido e um tubo naso-gástrico. Os tubos longos pareceram mais eficazes neste ensaio com uma taxa de insucesso de 10, 4% neste grupo, em comparação com 53, 3% no grupo dos tubos naso-gástricos . Os resultados deste ensaio devem ser interpretados com cuidado, porque a taxa de insucesso da compressão do tubo naso-gástrico é muito mais elevada do que seria de esperar de outra literatura. Além disso, uma desvantagem dos tubos trilúmenos é a necessidade de colocação endoscópica. A gestão não operativa deve incluir ainda a reanimação de fluidos, a correcção de perturbações electrolíticas, o apoio nutricional e a prevenção da aspiração.a duração do período em que a gestão não operacional pode ser experimentada está sujeita a debate. Várias séries retrospectivas e bases de dados mostraram que os atrasos na cirurgia aumentam a morbilidade e mortalidade . A evidência para a duração ideal do tratamento não operativo está ausente, mas a maioria dos autores e do painel consideram um período de 72-h como Seguro e apropriado . A continuação do tratamento não operativo durante mais de 72 horas, em casos com elevada saída persistente de um tubo de descompressão, mas nenhum outro sinal de deterioração clínica, no entanto, permanece sujeito a debate. Complicações médicas comuns em pacientes com obstrução do intestino delgado são desidratação com lesão renal, distúrbios eletrolíticos, desnutrição, e aspiração.

gestão não-operativa: resumo

o painel recomenda um ensaio de gestão não-operativa em todos os doentes com ASBO, a menos que haja sinais de peritonite, estrangulamento ou isquemia intestinal. A evidência para a duração ótima do não-operativo está ausente, mas a maioria dos autores e do painel consideram um período de 72-h como Seguro e apropriado. O quadro 5 contém outras recomendações.historicamente, a exploração abdominal através de laparotomia tem sido o tratamento padrão para obstrução adesiva do intestino delgado. Nos últimos anos, no entanto, a cirurgia laparoscópica para a ASBO foi introduzida. Os benefícios potenciais da laparoscopia incluem a formação menos extensa de aderência (re), retorno antecipado dos movimentos intestinais, diminuição da dor pós-operatória e menor duração de permanência . Numa recente revisão sistemática e meta-análise de 14 estudos não aleatorizados, a adesiólise laparoscópica reduziu o risco de morbilidade, mortalidade hospitalar e infecções cirúrgicas . No entanto, também parece forte viés de seleção nestas séries alocando principalmente os casos menos graves para laparoscopia. Em um questionário entre cirurgiões, 60% dos entrevistados relataram ter realizado adesiólise laparoscópica para a ASBO em sua prática, mas metade deles em menos de 15% dos casos .embora a laparoscopia possa trazer alguns benefícios para alguns pacientes da ASBO, os cirurgiões devem selecionar cuidadosamente candidatos para o tratamento laparoscópico. Laparoscopia em um abdômen com loops muito distendidos do intestino e múltiplas adesões complexas pode aumentar o risco de complicações graves, tais como enterotomias e diagnóstico atrasado de perfurações . Na verdade, alguns autores relataram lesão intestinal em 6.3 a 26, 9% dos doentes tratados com adhesiólise laparoscópica para a ASBO . Num estudo recente baseado na população, as ressecções intestinais foram significativamente mais frequentes na cirurgia laparoscópica. A incidência de ressecção intestinal foi de 53, 5 versus 43, 4% em laparoscopia versus procedimentos abertos . Farinella et al. informou que os preditores para o sucesso de um tratamento laparoscópico de ASBO são os seguintes: ≤ 2 laparotomies na história, apendicectomia, como a operação na história, não anterior a laparotomia mediana incisão, e um único adesivo da banda . A adesiólise laparoscópica também parece mais difícil em pacientes que foram previamente tratados por radioterapia .

evidência mais convincente sobre o papel da laparoscopia na cirurgia para a ASBO é de um ensaio aleatorizado em curso e ainda é esperado . Neste ensaio, foram utilizados critérios rigorosos de inclusão e exclusão para selecionar candidatos nos quais são esperadas adesões simples de banda única.

gestão operativa: a cirurgia laparoscópica do resumo

foi introduzida nos últimos anos e pode diminuir a morbilidade em subgrupos de doentes submetidos a cirurgia para a ASBO. O risco de lesões intestinais parece maior na cirurgia laparoscópica para a ASBO. Portanto, é necessária uma seleção cuidadosa de pacientes para cirurgia laparoscópica. O quadro 5 contém outras recomendações.o risco de complicações relacionadas com a adesão é de longa vida. Embora a maioria das obstruções intestinais pequenos ocorrerão nos primeiros 2 anos após a cirurgia, novos casos continuam a desenvolver-se muitos anos após a operação primária . Além disso, o risco de exigir uma futura reabertura por causas não relacionadas é maior nos pacientes mais jovens . Os pacientes pediátricos, que estão no extremo da idade jovem, têm um alto risco de complicações relacionadas com a adesão . Num grupo recente de doentes submetidos a cirurgia em idade pediátrica, a incidência de obstrução adesiva do intestino delgado foi de 12, 6% após um seguimento mediano de 14, 7 anos .os doentes jovens podem, portanto, ter o maior benefício ao longo da vida da prevenção da adesão . Não foram realizados ensaios com barreiras de adesão em Cirurgia Pediátrica, mas um estudo recente de coorte em doentes pediátricos mostrou uma redução significativa na ASBO com o uso de uma barreira de adesão à carboximetilcelulose de hialuronato . Após um acompanhamento de 24 meses, 2, 0% dos doentes pediátricos operaram com barreira adesiva versus 4, 5% dos doentes operados sem barreira adesiva desenvolveram ASBO.doentes idosos

em doentes idosos, considerações de qualidade de vida são extremamente importantes na tomada de decisões. Pacientes com alto índice de fragilidade têm uma recuperação prolongada após um procedimento cirúrgico e podem não ser capazes de retornar ao seu estado funcional anterior e qualidade de vida .os princípios de tratamento da obstrução adesiva do intestino delgado podem interferir com co-morbilidades e medicação em doentes idosos. Existe uma grande escassez de investigação sobre as consequências da interrupção ou retenção de medicamentos orais quando um doente é colocado em zero per os para o tratamento não-operativo de obstrução do intestino delgado. Uma coorte recente mostrou que os doentes com diabetes podem necessitar de intervenção mais cedo, embora o nível de evidência seja bastante baixo. Os doentes diabéticos mostraram sofrer de uma incidência de 7, 5% de lesão renal aguda e de 4, 8% de enfarte do miocárdio se a operação fosse atrasada mais de 24 horas . A incidência destas complicações foi significativamente mais elevada quando comparada com os doentes diabéticos que foram operados dentro de 24 h e os doentes não diabéticos com atraso na operação.a obstrução do intestino delgado durante a gravidez é muito rara, mas representa um importante desafio clínico com risco significativo de perda fetal. Numa revisão recente, 46 casos de obstrução intestinal durante a gravidez foram encontrados na literatura a partir de séries de casos e relatórios de casos . Aproximadamente metade dos casos foram atribuídos a aderências, mais comumente de operações abdominais anteriores. Os estudos de imagiologia realizados para diagnosticar a SBO nos casos notificados incluíram ultra-sons em dez casos (83%), raios-X abdominais em quatro doentes (33%), IRM em quatro doentes (33%) e uma tomografia computadorizada em três doentes (25%). Surpreendentemente, a taxa de insucesso do tratamento não operativo em doentes grávidas com ASBO foi elevada. Um total de 23 casos com ASBO foram relatados, em 17 dos quais a gestão inicial foi por um ensaio não operativo. O tratamento não operativo falhou em 16 casos (94%). O risco de perda fetal foi de 17% (n = 8) e o risco de morte materna de 2% (n = 1).