durante uma visita ao escritório, John K, de 23 anos, diz-lhe que sofreu recentemente uma hemorragia excessiva após uma extracção dentária. Ele diz que não tem histórico pessoal ou familiar de uma doença hemorrágica e não está tomando nenhum medicamento que possa ter contribuído para o problema.

Seu trabalho de laboratório mostra um hemograma completo normal e índice normalizado internacional (INR). Seu tempo parcial de tromboplastina ativada (APTT), no entanto, é de 67 segundos (normal=24-37 segundos).como geriria os seus cuidados?

A interpretação correcta das leituras anormais de APTT requer uma compreensão do contexto clínico no qual o teste é ordenado e das limitações do teste. Em casos como o do Sr. K, as principais prioridades são tomar uma história cuidadosa e realizar um exame físico completo.especificamente, você precisa perguntar sobre qualquer história pessoal ou familiar de hemorragia mucosa espontânea, menorragia, dificuldades hemostáticas com cirurgias anteriores ou extrações dentárias, uso de medicação (incluindo anticoagulantes) e uso de álcool. Descubra se há história de doença hepática ou má nutrição/má absorção. O paciente tem nódoas negras facilmente? Pergunte aos pacientes com um APTT elevado sobre uma história pessoal ou familiar de hemorragia mucosa espontânea, menorragia, ou dificuldades hemostáticas com cirurgias anteriores ou extrações dentárias.como seria de esperar, tais indicações justificam investigações adicionais. E se a história pessoal ou familiar sugere um distúrbio hemorrágico, o paciente deve ser encaminhado a um hematologista.caso Mr. O exame físico de K é normal e o seu painel renal e hepático—incluindo a albumina sérica—estão dentro dos limites normais. Como observado anteriormente, ele não tinha histórico de sangramento antes da extração do dente; seu histórico familiar é negativo para sangramento excessivo, também.é importante excluir as causas artificiais de um APTT anormal antes de se proceder a uma investigação mais aprofundada. Embora não seja aplicável neste caso, a heparina não fraccionada num cateter venoso ou arterial central pode prolongar o APTT.

um valor elevado de hematócrito dará um APTT falsamente prolongado. Isto deve-se ao aumento da concentração de citrato em relação ao pequeno volume de plasma.1 o laboratório deve ser alertado se o hematócrito é elevado de modo que o volume de anticoagulante no tubo de coleta pode ser ajustado para resultados mais confiáveis.as amostras de plasma Lipêmico, hemolizado ou icterico interferem com o sistema óptico dos instrumentos e também podem dar resultados falsos.Os atrasos e temperaturas extremas também podem alterar os resultados. O espécime não deve ser retardado por mais de 4 horas, uma vez que o factor VIII é instável e que um período mais longo resultará num APTT artificialmente prolongado.3 (Ver “APTT: Understanding the test”.) Além disso, a exposição prolongada à altas temperaturas pode aumentar a degradação dos fatores V e VIII, considerando que a exposição prolongada a baixas temperaturas, pode ativar o fator VII.4

porque não há evidência física de doença do fígado, renal ou do tecido conjuntivo no caso do Sr. K e as causas artificiais não estão no trabalho, o próximo passo lógico é um estudo de mistura.o estudo de mistura corrige o APTT prolongado?um estudo de mistura com plasma normal irá diferenciar entre uma deficiência do factor de coagulação e a presença de um inibidor. A correcção do APTT prolongado para o intervalo de referência após mistura de uma amostra de sangue do doente com plasma normal numa relação 1:1 implica uma deficiência de um factor de coagulação na Via final intrínseca ou comum da cascata de coagulação. A deficiência pode envolver um ou mais dos seguintes factores: factores VIII, IX, XI ou XII; cininogénio de elevada massa molecular (HMWK) e prekallikrein (PK). Um doseamento do factor de coagulação irá identificar o factor deficiente. Um estudo de mistura com plasma normal irá diferenciar entre uma deficiência de factor de coagulação e a presença de um inibidor. congénita ou adquirida? Assumindo que existe uma deficiência de fator de coagulação, o próximo passo é determinar a natureza da deficiência em termos de defeitos congênitos ou adquiridos. As causas congênitas da deficiência de fator VIII, IX e XI são hemofilia A, B E C, respectivamente. Hemofilia afeta um em cada 5000 homens nascidos nos Estados Unidos; 5 em cada 10, cerca de 9 têm hemofilia A.As causas adquiridas de deficiências dos factores são a doença hepática, o uso de varfarina, a coagulação intravascular disseminada e a deficiência de vitamina K devido a má absorção ou desnutrição.é um inibidor no trabalho? Sugere-se a presença de um inibidor se os estudos de mistura não resultarem na correcção do APTT prolongado para o intervalo normal.