a Perfuração pode se desenvolver no início do curso de colecistite aguda (um ou dois dias) ou ele mesmo pode ocorrer várias semanas após o início. O local mais comum de perfuração é o fundus, presumivelmente por causa de seu suprimento de sangue pobre (60% dos casos no estudo de Derici et al. ). Se a perfuração se localiza no fundus, é menos provável que seja coberta pelo omentum, assim bílis e pedras são susceptíveis de drenar para o espaço peritoneal, como aconteceu neste caso. Se a perfuração ocorre no istmo ou canal, ela é mais facilmente selada pelo omento ou intestinos e a condição permanece limitada ao quadrante superior direito com a formação de inflamação local e fluido pericolecístico.uma vez que não há sintomas clássicos e sinais de diagnóstico de perfuração é um desafio. Dor no quadrante superior direito, sensibilidade palpável no quadrante superior direito ou febre elevada pode indicar um início agudo. Por outro lado, os pacientes também podem mostrar fraqueza, mal-estar e uma massa palpável do quadrante superior direito, imitando uma malignidade. Como a maioria destas características também está presente na colecistite aguda, é difícil discriminar clinicamente entre os doentes com vesícula biliar perfurada e os doentes com colecistite aguda não complicada. Uma diminuição súbita na intensidade da dor causada pelo alívio da pressão intracholecística elevada pode anunciar a perfuração de acordo com Chen et al. . Gore et al sugerem que se deve suspeitar de perfuração e formação de abcesso nos doentes com colecistite aguda que se tornam subitamente tóxicos e cuja situação clínica se deteriora rapidamente. Tsai et al. propõe-se considerar a perfuração da vesícula biliar particularmente em doentes com mais de 70 anos e com uma elevada contagem de neutrófilos segmentados (>80%).

também as aparências sonográficas da perfuração da vesícula biliar são diversas e não específicas. Eles incluem espessamento da parede (>3 mm), distensão (maior diâmetro >3.5-4.0 cm), cálculos biliares, grosseiro intracholecystic ecogênicas detritos e dilatação das vias biliares. A distensão da vesícula biliar e edema da parede podem ser os primeiros sinais detectáveis de perfuração iminente. O “sinal de Buraco” (um defeito na parede da vesícula biliar) é a descoberta mais específica . Uma perfuração intra-hepática é sugerida pela presença de um abcesso hepático com continuidade direta na vesícula biliar ou contendo pedras ecogênicas na ausência de um abcesso pericolecístico. Também a impossibilidade de visualizar a vesícula biliar na presença de um abcesso do fígado é altamente sugestiva de uma perfuração intra-hepática.embora a ecografia continue a ser o exame inicial preferido para a avaliação de suspeita de perfuração da vesícula biliar, infelizmente, muitas vezes não consegue demonstrar a perfuração devido ao aumento do gás intestinal e da dor. No caso atual, o sangue dentro e em torno da vesícula biliar levou a uma interpretação errada da imagem sonográfica. Em contraste, a tomografia computadorizada é a ferramenta mais sensível para diagnosticar perfuração da vesícula biliar . Os achados da tomografia computadorizada podem ser divididos em alterações primárias da vesícula biliar, alterações pericolecisticas e achados de órgãos extra-vesícula biliar. As alterações primárias da vesícula biliar incluem espessamento da parede, melhoria da parede, defeito da parede, abcesso intramural, gás intramural, hemorragia mural, presença de cálculos biliares, pedras de ducto biliar comuns ou pedras de ducto cístico, membrana intraluminal e gás intraluminal. As alterações pericolecísticas incluem o encalço pericolecístico da gordura, a recolha de fluido pericolecístico, o abcesso pericolecístico ou a formação de biloma e a presença de pedras extraluminais. Conclusões em órgãos outros que não a vesícula biliar consistem pericholecystic fígado acessório, abcesso hepático, trombose da veia porta, reativa mural espessamento da adjacentes órgão oco (flexura hepática do cólon e do duodeno), presença de gânglios linfáticos, intraperitoneal de ar livre, ascite, íleo e síndrome de Mirizzi . Os sinais de perfuração da vesícula biliar podem ser divididos em sinais diretos e indiretos.: a demonstração de ambos os cálculos fora da vesícula biliar ou um segmento rompido da parede da vesícula biliar são indicadores diretos de acordo com Pedrosa et al . Os indicadores indiretos incluem a presença de um abcesso fora da vesícula biliar e a presença de cálculos biliares juntamente com o espessamento da parede da vesícula biliar. No caso atual, a melhor pista de diagnóstico da primeira tomografia computadorizada foi o fluido hiperdense mal interpretado em torno da vesícula biliar, o fígado e o baço. A medição dos valores de atenuação deve ter levado ao diagnóstico de sangue tanto em torno da vesícula biliar, apoiando o diagnóstico correto.o diagnóstico precoce e a intervenção cirúrgica são os factores-chave para diminuir a mortalidade e morbilidade no tratamento da colecistite aguda com perfuração da vesícula biliar. Ambos melhoraram significativamente nas últimas décadas. Isto é em parte devido à mudança de paradigmas de tratamento nos últimos anos, com um maior número de colecistectomias sendo realizadas para a colelitíase sintomática em comparação com o passado, mas também o resultado de melhores possibilidades de diagnóstico através da utilização de tomografias Tac.apesar deste desenvolvimento, o tratamento de doentes cirróticos com perfuração da vesícula biliar – como neste caso – continua a ser um desafio maior. Edema da parede da vesícula biliar, leucopenia causada por hipersplenismo e a presença de ascite que predispõe a peritonite bacteriana espontânea tornam o diagnóstico de perfuração da vesícula biliar mais difícil do que na população em geral . Adicionalmente, os doentes cirróticos têm uma taxa mais elevada de complicações intra-operatórias e pós-operatórias. Em doentes cirróticos de Child-Pugh a e B submetidos a colecistectomia laparoscópica, a mortalidade global não difere estatisticamente da da população em geral. Por outro lado, constatou-se que a taxa global de morbilidade era de 21%, em comparação com 8% para a população em geral na meta-análise de Silva et al. . Em doentes com cirrose de Child-Pugh C, a taxa de mortalidade após colecistectomia para colecistite aguda é tão elevada como 17% -25% . Por esta razão, foram recomendados tratamentos menos invasivos, tais como aspiração percutânea da vesícula biliar e drenagem de colecistostomia, para cirrose hepática avançada . O homem de 49 anos do caso atual tinha cirrose hepática alcoólica. Ele foi submetido a colecistectomia aberta e não teve complicações pós-operatórias.em conclusão, a perfuração da vesícula biliar é uma condição rara mas muito grave e deve ser diagnosticada e tratada o mais rapidamente possível para diminuir a morbilidade e mortalidade. A ferramenta de diagnóstico mais importante é uma tomografia computadorizada precoce, seguida de colecistectomia em uma base de emergência.