Takeaways chave

• abortos após 21 semanas são pouco frequentes, e representam 1% de todos os abortos nos EUA. Normalmente, estes procedimentos custam bem mais de US $ 1.000, excluindo o custo de viagens e salários perdidos. Eles normalmente requerem tratamento durante vários dias, e são realizados apenas por um subconjunto de todos os provedores de aborto.as razões pelas quais os indivíduos procuram abortos mais tarde na gravidez incluem preocupações médicas, tais como anomalias fetais ou risco de vida materna, bem como barreiras aos cuidados que causam atrasos na obtenção de um aborto.Wade tornou o conceito de viabilidade crítico para a regulação do aborto, particularmente quando se trata de abortos mais tarde na gravidez. A viabilidade não é definida em uma data específica na gravidez, mas vários fatores contribuem para a determinação da viabilidade, incluindo idade gestacional, peso fetal e sexo, e intervenções médicas disponíveis.muitos estados aprovaram uma série de leis que restringem o acesso a abortos mais tarde durante a gravidez, colocando limites de idade gestacional para o aborto e/ou proibindo os médicos de realizar certos procedimentos.

introdução

abortos que ocorrem após 21 semanas de idade gestacional são raros. São muitas vezes difíceis de obter, uma vez que são tipicamente dispendiosos, intensivos em tempo e realizados apenas por um pequeno subconjunto de prestadores de aborto. No entanto, estes abortos receber uma quantidade desproporcional de atenção na notícia, a política e a lei, e discussões sobre o tema são muitas vezes repleta de desinformação; por exemplo, intensas discussões públicas têm sido provocada depois de vários formuladores de políticas públicas têm teorizado sobre abortos que ocorrem “momentos antes do nascimento”, ou mesmo “após o nascimento.”Na realidade, essas situações não ocorrem, nem eles são legais, nos EUA, a Discussão deste tópico é mais obscurecido devido ao termo às vezes usado para descrever abortos mais tarde na gravidez, incluindo “do final do prazo,” “pós-viabilidade,” “parcial nascimento,” “desmembramento” e “nascido-vivo” em abortos, apesar de muitos profissionais de saúde, criticar e se opor à sua utilização. Esta ficha explica por que os indivíduos podem procurar abortos mais tarde durante a gravidez, com que frequência estes procedimentos ocorrem, como os conceitos de viabilidade e dor fetal jogam neste tópico, e as várias leis que regulam o acesso a abortos mais tarde durante a gravidez.clarificando a data da gravidez: as gravidezes são calculadas utilizando a idade gestacional (GA), calculada em dias e semanas desde o primeiro dia do último período menstrual (PGR). Uma vez que algumas pessoas não sabem a data de seu LMP, ultra-som também pode ser usado para calcular GA. Pós-fertilização ou idade de fertilização refere-se ao tempo desde que o óvulo e o esperma fundidos para criar um óvulo fertilizado. A fecundação ocorre aproximadamente 2 semanas após o período menstrual, assim a idade gestacional por LMC antecede a idade de fertilização por ~2 semanas. Por convenção, a idade gestacional é usada para discutir a datação da gravidez, já que a maioria dos indivíduos grávidas conhecem a sua BPF, no entanto certos regulamentos de aborto referenciam a idade da fertilização.

o que é um chamado aborto tardio?

“termo tardio” o aborto normalmente se refere a abortos obtidos em ou após 21 semanas, no entanto, não é um termo médico aceito, nem há um consenso em torno de que idades gestacionais se refere. Membros da comunidade médica criticaram o termo “aborto tardio”, pois implica que os abortos estão ocorrendo após uma gravidez ter atingido “termo” (37 semanas) ou “termo tardio” (>41 semanas) o que é falso. De fato, o American College of Obstetricians and Ginecologists (ACOG) escreveu que “aborto tardio” não tem significado médico e não deve ser usado em ambientes clínicos ou legais. Como tal, vamos nos referir a abortos que ocorrem em ≥21 semanas de gestação como abortos mais tarde na gravidez, mas deve-se notar que 21 semanas é um corte em grande parte arbitrário com base em como o CDC coleta dados sobre abortos. Abortos nesta fase da gravidez são por vezes referidos como “abortos posteriores” pela comunidade médica também.o que é viabilidade? Porque é que isso importa para os abortos mais tarde na gravidez?abortos mais tarde na gravidez têm sido altamente debatidos, em parte porque algumas pessoas acreditam que esta fase da gravidez abata o tempo em torno da viabilidade. Em 1973, Roe v. Wade legalizou o aborto nos Estados Unidos, e no processo fez da “viabilidade” o fator delineador no debate sobre o aborto. ; antes de viabilidade, uma pessoa tem o direito de obter um aborto, considerando que depois de viabilidade, o estado pode restringir o acesso ao aborto no interesse de proteger o potencial para a vida humana, exceto em casos de saúde ou risco de vida da pessoa grávida.a Suprema Corte deixou claro em Roe v. Wade que os tribunais não estão em posição de avaliar quando a vida começa e quando a viabilidade é alcançada, escrevendo: “não precisamos resolver a difícil questão de quando a vida começa. Quando aqueles treinados nas respectivas disciplinas de medicina, filosofia e teologia não conseguem chegar a nenhum consenso, o Judiciário, neste ponto do desenvolvimento do conhecimento do homem, não está em posição de especular sobre a resposta.”(Roe v. Wade) Dada a viabilidade é o caso de dependente e é apenas uma possibilidade ou probabilidade de sobrevivência, em vez de uma garantia de sobrevivência, a decisão Roe v. Wade deixou o direito a um aborto depois de viabilidade, individualmente, membros determinar.num processo subsequente do Supremo Tribunal sobre o aborto, o tribunal definiu a viabilidade como segue::

“Viabilidade é atingido quando, a critério do médico assistente sobre os fatos específicos do caso antes dele, há uma probabilidade razoável de que o feto sustentáveis de sobrevivência fora do útero, com ou sem suporte artificial. Porque este ponto podem ser diferentes com cada gravidez, nem o legislador nem o tribunal pode proclamar um dos elementos que entram na apuração de viabilidade – ser que semanas de gestação ou com peso fetal ou qualquer outro fator, como o determinante de quando o Estado tem um forte interesse na vida ou a saúde do feto.”Colautti v. Franklin (1979)

iabilidade depende de muitos fatores, incluindo idade gestacional, peso fetal e sexo, e intervenções médicas disponíveis. Embora a viabilidade não se refira a uma idade gestacional específica, é muitas vezes presumida em 24 semanas de gestação, com “perivibilidade” referindo-se ao tempo em torno da viabilidade (20 a 26 semanas de gestação). Para partos perivíveis, o hospital no qual a criança é entregue pode afetar muito a viabilidade, e a cobertura de seguro do paciente pode ditar onde eles podem procurar cuidados. As crianças nascidas em ambientes ricos em recursos têm uma maior probabilidade de sobrevivência do que as nascidas em ambientes pobres em recursos. Isto é em parte devido ao acesso à neonatologists e materno-fetal-médicos da medicina, mas também devido a um hospital de políticas específicas; em um estudo de 24 hospitais universitários, o tratamento ativo para bebés nascidos em 22 semanas variou de 0% a 100% dependendo do hospital, mostrando que os critérios utilizados para determinar a viabilidade em um hospital não pode ser o mesmo em outro. Se o tempo o permitir e se o indivíduo grávida for clinicamente estável, eles podem ser transferidos para uma instalação melhor equipada para ressuscitação neonatal antes do parto, no entanto, isso nem sempre é possível. Além disso, a cobertura do seguro e o reembolso das transferências de cuidados varia consoante o estado e o plano de seguro.

na época de Roe v. Wade, a Suprema Corte escreveu que a viabilidade “é geralmente colocada em cerca de sete meses (28 semanas), mas pode ocorrer mais cedo, mesmo em 24 semanas.”Com os avanços médicos, os bebês extremamente prematuros podem agora sobreviver em idades gestacionais mais baixas do que se pensava anteriormente, particularmente em hospitais com unidades de cuidados intensivos neonatais de Nível IV (NICUs). A questão que enfrentamos é esta:: com viabilidade possível em idades gestacionais mais baixas, os abortos também serão proibidos em idades gestacionais mais baixas? Muitos são a favor de deixar essa decisão para o paciente e seu provedor, dada a viabilidade depende da gravidez individual. Outros, incluindo alguns decisores políticos, desejam limites de idade gestacional precoce para o aborto, muito antes da possibilidade de viabilidade. Em seções subseqüentes, delineamos políticas que regulam o fornecimento de abortos mais tarde na gravidez, incluindo restrições de idade gestacional.quão frequentes são os abortos mais tarde na gravidez?os abortos que ocorrem durante ou após 21 semanas de gestação são raros. De acordo com os dados de vigilância do aborto do CDC, a grande maioria dos abortos (91%) ocorre às 13 semanas ou antes de gestação, enquanto 7,7% ocorrem entre as 14 e 20 semanas de gestação, e apenas 1,2% dos abortos são realizados em ou após 21 semanas (Figura 1). Isto equivale a cerca de 5.200 abortos por ano ocorrendo em ou após 21 semanas, no entanto, isso é uma subestimação, já que apenas 33 áreas relatadas relatam abortos para o CDC por idade gestacional. A porcentagem de abortos que ocorrem em ou antes de 13 semanas de gestação manteve-se estável ao longo das últimas décadas em 91-92%, no entanto, dentro deste prazo, mais abortos estão ocorrendo mais cedo na gravidez, em ou antes de 8 semanas. Isso provavelmente se deve, em parte, à maior disponibilidade de abortos medicamentosos nas últimas duas décadas.

Figura 1: A Grande Maioria dos Abortos Ocorrem logo no Início da Gravidez

O CDC não elaborar sobre a desagregação por idade gestacional de abortos ocorrendo após 21 semanas, mas é provável que a grande maioria ocorre logo após 21 semanas em vez de mais tarde na gravidez. Embora existam dados muito limitados sobre esta questão, um estudo de 1992 estimou que 0,02% de todos os abortos ocorreram após 26 semanas de gestação (320 a 600 casos por ano). Isto pode sobrestimar os números atuais, dado que a taxa de aborto está atualmente em um nível histórico baixo, e as restrições aos abortos mais tarde na gravidez aumentaram.porque é que as pessoas fazem abortos mais tarde durante a gravidez?razões não médicas: indivíduos procuram abortos mais tarde na gravidez por uma série de razões. Como parte do estudo Turnaway da Universidade da Califórnia em São Francisco, de 2008 a 2010 mais de 440 mulheres foram questionadas sobre por que eles experimentaram atrasos na obtenção de cuidados abortivos, se houver (Figura 2). Quase metade dos indivíduos que obtiveram um aborto após 20 semanas não suspeitaram que estavam grávidas até mais tarde na gravidez, e outras barreiras ao cuidado incluíam falta de informação sobre onde acessar um aborto, dificuldades de transporte, falta de cobertura de seguro e incapacidade de pagar pelo procedimento. Isso não é surpreendente, dado que os abortos podem ser proibitivos para muitos; em um estudo de 2011-2012, o custo médio de um aborto cirúrgico em 10 semanas foi de US $495, pulando para us $1,350 em 20 semanas (intervalo de US $750-US$5.000) excluindo o custo de viagens e salários perdidos. No entanto, a Federal Reserve Board descobriu que 40% dos adultos norte-americanos não têm economia suficiente para pagar uma despesa de emergência de US $400, o que significa que muitos indivíduos podem precisar de adiar a realização de um aborto até que eles possam levantar os fundos necessários.

Figura 2: Muitos Fatores Contribuem para os Atrasos na Obtenção de Aborto Cuidados

Além disso, de tudo o aborto de cedência de instalações nos EUA, apenas 34% oferta de abortos em 20 semanas, e apenas 16% a 24 semanas, o que significa que os indivíduos podem necessitar de viajar uma distância significativa para encontrar um disponível, pessoal qualificado. Os abortos nesta fase também normalmente requerem dois dias para completar com cuidados hospitalares, ao contrário do tratamento ambulatório ou em casa que é possível mais cedo na gravidez.1 nos anos desde que esses dados foram coletados, dezenas de restrições ao aborto foram decretadas em todo o Condado, incluindo períodos de espera obrigatórios; portanto, é possível que os indivíduos que buscam o aborto hoje possam enfrentar ainda mais atrasos nos cuidados do que esses dados refletem.anomalias fetais: os indivíduos também procuram abortos mais tarde na gravidez devido a razões médicas. Com avanços médicos, muitas anomalias fetais genéticas podem ser detectadas no início da gravidez; por exemplo, a amostragem de villus coriônico pode diagnosticar síndrome de Down ou fibrose cística tão cedo quanto 10 semanas de gestação. Anomalias estruturais fetais, no entanto, são frequentemente detectados muito mais tarde na gravidez. Como parte dos cuidados de rotina, um exame de anatomia fetal é realizado em torno de 20 semanas, o que implica imagens de ultrassom de todos os órgãos em desenvolvimento. Muitas anomalias estruturais são descobertas neste momento que não teriam sido aparentes anteriormente. Uma proporção destas são anomalias fetais letais, o que significa que o feto vai quase certamente morrer antes ou pouco depois do nascimento, o que significa que o feto pode ser inviável.2 nestes casos, muitos indivíduos desejam interromper a gravidez, em vez de levar a gravidez até o feto ou recém-nascido morrer. Muitas vezes estas gravidezes são desejadas, tornando esta decisão extremamente difícil para os pais. Dados inadequados existem para saber quantos abortos mais tarde na gravidez ocorrem devido a anomalias fetais, mas um estudo do Hospital da Universidade de Washington mostrou que quase todas as mulheres cujos fetos tinham anomalias fetais letais optaram por interromper sua gravidez.um estudo de médicos da medicina fetal materna (MFM)—especialistas que gerem gravidezes com anomalias fetais— que foram encontrados mais concordaram que a interrupção da gravidez devido a uma anomalia fetal letal deve ser permitida em todas as circunstâncias (76%). A maioria (75%) discute o aborto como uma opção de gestão logo após diagnosticar uma anomalia fetal letal, mas os serviços para terminar a gravidez nestes cenários são limitados. Apenas 40% da MFM trabalhou em centros de saúde oferecendo abortos nas últimas 24 semanas por anomalias fetais letais. Um adicional de 12% sabia dos serviços disponíveis < 50 Milhas de distância.risco para a saúde da pessoa grávida: condições com risco de vida podem também desenvolver-se mais tarde durante a gravidez. Estas incluem condições como pré-eclampsia grave precoce, cancro recentemente diagnosticado que requer tratamento imediato, e infecção intra-uterina (chorioamnionite), muitas vezes em conjunto com ruptura prematura do saco amniótico (PPROM). Se estas condições surgirem antes do feto ser viável, a grávida pode prosseguir a interrupção da gravidez para preservar a sua própria saúde. Se estas condições surgirem após o feto ser considerado viável, Roe v. Wade ainda protege o direito desses indivíduos a obter um aborto em casos de saúde ou risco de vida, no entanto, pode ser difícil encontrar um provedor para este serviço, como mencionado anteriormente. Normalmente, todos os esforços são feitos para salvar a vida do indivíduo grávida e do feto, perseguindo o parto em vez de aborto.como os Estados regulam os abortos mais tarde na gravidez?alguns estados procuraram expandir o acesso a abortos mais tarde durante a gravidez. A Lei de Saúde Reprodutiva de Nova York, promulgada em janeiro de 2019, expande proteções para provedores de aborto e indivíduos grávidas que fazem abortos após 24 semanas em casos de saúde ou risco de vida ou anomalias fetais letais. Virginia também propôs afrouxar as restrições aos abortos mais tarde na gravidez, reduzindo o número de médicos que precisariam aprovar um aborto após 28 semanas de gestação de três para um, e alargando as exceções maternas para incluir ameaças mais gerais à saúde mental e física. Este projeto de lei não conseguiu passar, mas provocou uma discussão nacional sobre a regulação dos abortos mais tarde na gravidez.muitos estados têm dirigido seus esforços na direção oposta, visando aumentar as restrições aos abortos mais tarde na gravidez. Os estados mais frequentemente fazem isso (1) colocando limites de idade gestacional no aborto, e/ou (2) restringindo os métodos que os Provedores podem usar para realizar abortos mais tarde na gravidez. Na discussão destas leis, é importante notar que a maioria dos decisores políticos não são clínicos, portanto, muitos dos termos usados para discutir abortos mais tarde na gravidez são projetados para comunicar uma mensagem política, não um conceito médico preciso. No Apêndice, mencionamos vários termos escritos na política e na lei para que os leitores possam estar familiarizados com o seu significado, mas eles não são termos médicos.43 estados proíbem o aborto após um certo ponto da gravidez, com quase metade dos Estados proibindo o aborto com “viabilidade” ou quando a viabilidade é muitas vezes presumida, às 24 semanas. Outros estados buscam limites de idade gestacional mais cedo para o aborto. Por exemplo, as chamadas proibições de” batimento cardíaco ” propõem a proibição do aborto após a presença detectável de atividade cardíaca logo nas 6 semanas de gestação, meses antes da viabilidade. Até à data, todas essas proibições de “bater do coração”, juntamente com outras que procuram proibir abortos antes de 20 semanas, não estão em vigor devido a litígios em curso ou resolvidos. No entanto, alguns estados decretaram proibições de aborto de 20 a 22 semanas de idade gestacional, usando a lógica da dor fetal.muitos estados restringem o aborto às 22 semanas de idade gestacional ou 20 semanas após a fertilização, argumentando que o feto tem a capacidade de sentir dor neste ponto do desenvolvimento, ao contrário das evidências médicas. Uma revisão sistemática da literatura sobre a dor fetal descobriu que a percepção da dor é improvável antes das semanas 29 ou 30 da idade gestacional. ACOG encontrou “nenhum dado científico legítimo ou informação” que corrobora a afirmação de que os fetos sentem dor 20 semanas após a fertilização, e o Royal College of Obstetricians and Ginecologists também concluiu que a dor fetal não é possível antes de 24 semanas, dado o desenvolvimento imaturo do cérebro e redes neurais.apesar das provas médicas, os decisores políticos promulgaram limites gestacionais usando a lógica de que um feto pode sentir dor em fases anteriores da gravidez. O Mississippi proíbe o aborto às 20 semanas de gestação, enquanto o aborto às 22 semanas de gestação é proibido por outros 17 Estados (AL, AR, GA, IN, IA, KS, KY, LA, NE, ND, OH, OK, SC, SD, TX, WV, WI). Além disso, 13 estados fornecem aconselhamento verbal ou escrito sobre a dor fetal como parte do aconselhamento pré-aborto (AK, AR, GA, IN, KS, LA, MN, MO, OK, SD, TX, UT, WI) (Figura 3). Alguns estados mandatam esta informação para aqueles que buscam o aborto mais tarde na gravidez, enquanto em outros, este aconselhamento é necessário em qualquer fase da gravidez. Na legislação de Utah foi introduzida, mas não aprovada, que teria exigido que os provedores para administrar “anestesia fetal” durante os abortos mais tarde na gravidez. Não existe, no entanto, uma prática padrão de como fornecer anestesia fetal durante o aborto, nem existem dados de segurança adequados sobre como isso afetaria as grávidas.

Proibições contra o aborto e os métodos usados mais tarde na gravidez

Quase todos os abortos realizados em ≥21 semanas são realizadas por uma dilatação e evacuação (D&E) procedimento (93-95% por dados do CDC). Isto envolve dilatação do colo do útero e evacuação do tecido de gravidez usando fórceps, com ou sem sucção. D&Es pode ser realizada com segurança até pelo menos de 28 semanas de idade gestacional, e quando comparados aos seus alternativa de indução do trabalho, foram encontrados para ser mais rápido e resultado em menos complicações; além disso, muitas mulheres preferem o tratamento cirúrgico como eles vão ser sedado e não tem que passar por trabalho de parto e parto do feto.vários estados tentaram proibir d&e procedimentos, o que limitaria significativamente a forma como os prestadores são capazes de realizar abortos mais tarde na gravidez. Atualmente, Mississippi e Virgínia Ocidental promulgaram d&e proibições, enquanto proibições são temporariamente impostas em 6 estados e mais de 25 Estados tentaram aprovar tal legislação. 20 estados proibição de dilatação e extrações (D&Xs), um usado raramente procedimento de aborto também referido como um intacta D&E ou um “aborto parcial” por políticos (Apêndice). No total, 21 Estados decretaram proibições de métodos de aborto usados mais tarde na gravidez (Figura 4).

Figura 4: Muitos Estados-Proibição de Determinadas Aborto Procedimentos Usados mais Tarde na Gravidez

além da idade gestacional limites e método de proibições usadas para abortos mais tarde na gravidez, é importante lembrar que esses abortos são também sujeito aos mesmos regulamentos que se aplicam para abortos anteriores durante a gravidez, incluindo a obrigação de períodos de espera e médico hospitalar e requisitos.

os autores gostariam de reconhecer Jennifer Karlin, MD, PhD (Universidade da Califórnia, São Francisco) por sua revisão de um rascunho anterior desta ficha.

Anexo