Resumo

Morel-Lavallée lesões estão ocorrendo de forma irregular e muitas vezes esquecido resultados de lesões traumáticas, resultando em potencial a longo prazo do encapsulamento do fluido entre a soft-camadas do tecido. O objetivo desta revisão foi discutir a apresentação tardia de uma lesão Morel-Lavallée e a utilidade operativa da lipoaspiração no tratamento do paciente e na literatura de revisão com particular foco no diagnóstico e intervenções terapêuticas. O caso revisado demonstra a apresentação e a terapia bem sucedida de uma jovem fêmea apresentando uma LLM e deformação do contorno.

1. A lesão de Morel-Lavallée (LLM) é uma lesão diagnosticada pouco frequentemente. A LLM mais comumente resulta de um trauma contundente causando a ruptura das camadas profundas dos tecidos moles tipicamente entre a adipose e a fáscia. Trauma de cisalhamento pode posteriormente levar à criação de um bolso entre camadas de tecidos moles, levando a encapsulação e/ou deformidade do contorno. Os prestadores referem-se frequentemente à LLM como um pseudocisto pós-traumático ou lesão de remoção de tecidos moles fechada . 2. Uma mulher de 31 anos foi encaminhada para a clínica de Cirurgia Plástica ambulatorial devido a uma deformidade anormal do contorno da coxa direita. Ela já havia sofrido uma lesão como pedestre dois anos antes de ser encaminhada, depois de ter sido atingida por um veículo a motor, e enquanto estava na coxa direita, ela foi atropelada por um segundo veículo a motor. Sua principal queixa foi uma massa/deformidade da coxa direita, que ela notou ser cronicamente dolorosa. No exame físico, observou-se que ela tinha uma área aumentada macia palpável na coxa lateral direita medindo 15 × 15 cm; no entanto, não havia sinais locais ou sistêmicos de processo infeccioso (Figura 1).

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Figure 1

(a) Preop lateral. (b) Preop oblique.

Magnetic Resonance Imaging (MRI) revealed a 1.7 × 0.7 × 5.5 cm fluid-filled structure along the iliotibial tract with tethering of the adjacent skin (Figure 2).

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Figura 2

(a) Coronal T1 ressonância magnética. B) IRM Coronal T2.

o doente foi submetido a lipectomia assistida por sucção com utilização do fluido tumescente da coxa direita. A área do tecido mole estava marcada circunferencialmente no pré-operatório. Foi dada anestesia geral e o paciente foi colocado na posição lateral esquerda do decúbito. Incisões de três milímetros foram feitas na borda anterior da deformidade e na borda posterior. O fluido tumescente foi perfundido nos tecidos moles e, em seguida, cânulas de três milímetros foram utilizados para lipoaspiração até contorno intra-operatório satisfatório. As incisões foram fechadas com suturas simples interrompidas de polipropileno 5-0 e depois embrulhadas com uma película aderente para compressão. O paciente teve alta em casa no mesmo dia.uma semana após a operação, foi efectuada uma consulta de acompanhamento no Instituto. Houve uma quantidade moderada de equimose ao longo da coxa direita lateral; no entanto, a anormalidade de contorno anteriormente observada foi significativamente melhorada. O paciente teve dor residual leve pós-cirurgia, mas ficou satisfeito com os resultados iniciais.7 semanas pós-operatória, ocorreu outra consulta de acompanhamento. A equimose anteriormente observada tinha sido completamente resolvida, a deformidade do contorno permaneceu consideravelmente melhorada, e ela ficou excepcionalmente satisfeita com seu resultado (Figura 3). O doente foi novamente observado para acompanhamento aos cinco meses pós-operatórios. Ela permanece muito satisfeita com a aparência estética do contorno, com sua única queixa sendo neuropatia residual, inalterada a partir de sintomas pré-operatórios.

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Figura 3

(a) pós-operadas lateral. b) Postop oblique.

3. Discussão

3.1. Patofisiologia

Como anteriormente observado, a LLM ocorre mais frequentemente após trauma contundente. A perturbação causa um efeito de cisalhamento de camadas de tecidos moles adjacentes à fáscia. A cisalhamento pode levar a um espaço morto entre a fáscia subjacente intacta e os tecidos moles mais superficiais. Além disso, o espaço permite a acumulação de sangue, gordura necrótica, fluido linfático e outros mediadores inflamatórios. Estes tipos de lesões/acumulações têm sido descritos após trauma de alta energia, tais como incidentes com veículos motorizados, agressões, lesões relacionadas ao Esporte , e procedimentos cirúrgicos, tais como abdominoplastia, com e sem lipoaspiração.demonstrou-se que as apresentações de LLM aos doentes ocorreram logo nos primeiros dias ou mesmo 13 anos após a suspeita inicial de um insulto traumático . In a review of the literature, Vanhegan et al. demonstrou os locais mais comuns de envolvimento, sendo o trocânter quadril/maior a 36% e coxa a 24% . Outras séries de casos também demonstraram uma predileção mais elevada para o envolvimento das extremidades inferiores, com 60% até 81% . Se a LLM permanecer não tratada, um processo inflamatório prolongado pode ocorrer instigando a formação de um pseudocisto deixando potencial para infecção e necrose .

3, 2. Diagnóstico

enquanto uma história completa e exame físico pode levar a suspeita de diagnóstico, muitas vezes vezes, imagens radiográficas adjacentes sendo utilizados. Várias configurações médicas usam radiografia de raio-X simples e acharam útil. Radiografia de raio-X simples pode ser benéfica no ambiente pós-traumático imediato para avaliar fracturas adjacentes, como o fémur ou a pélvis, mas, no entanto, permanece não específica para a LLM . No contexto da LLM, as películas planas podem demonstrar o efeito em massa do tecido mole sem calcificação ou infiltração da camada de gordura .a ecografia Ultrasonográfica também foi utilizada nas avaliações da LLM. Neal et al. demonstrou que 21 dos 21 doentes apresentavam lesões localizadas entre a camada profunda de gordura e fáscia, mas, no entanto, de aparência variável.: 71% hipoecóico e 29% anecóico, 62% heterogêneo e 38% homogêneo, e 60% fusiforme, 25% plana e 15% lobular. Embora a ultra-sonografia possa ajudar na avaliação inicial do MLL, não foi demonstrado ser uma fonte radiológica de diagnóstico definitivo .durante as avaliações iniciais do trauma no departamento de emergência, a importância da tomografia computadorizada pode ser vista porque é frequente e prontamente disponível. No início do período pós-traumático, a tomografia computadorizada pode revelar MLL como uma coleção de fluidos hipodênicos dentro dos planos profundos de tecidos moles com camadas de fluidos . Na LLM crônica, tem sido mostrado ser uma cápsula circundante mais definida do camadas cheias de fluido .a imagiologia por ressonância magnética (IRM) é considerada a imagem de diagnóstico escolhida, particularmente quando se trata de uma lesão crónica . Na IRM, a LLM tem uma variedade de achados radiográficos, incluindo os seguintes: contornos nitidamente distintos, incluindo uma jante periférica hipointensa que pode ser fina, espessa ou ausente; uma morfologia laminar, oval, linear ou redonda; fusão de margens à fáscia adjacente; septações internas; e camadas internas de fluido de intensidade de sinal variável. Mellado e Bencardino desenvolveram um sistema de classificação de seis tipos baseado em resultados de ressonância magnética e complexidade, mas, no entanto, não aborda a direção do tratamento .

3, 3. Tratamento

múltiplas intervenções terapêuticas têm sido discutidas na literatura que vão desde a drenagem percutânea até à excisão aberta. Devido à raridade da LLM, a maioria das terapias são discutidas no formato de relatório de casos e poucas revisões retrospectivas, sem evidência significativa de Nível 1 ou nível 2. A maioria dos relatórios de casos implicam evacuação e desbridamento excisionais abertos como terapia definitiva, com ou sem tentativas prévias de compressão conservadora e/ou drenagem percutânea e com ou sem discussão de tubos de drenagem intraoperativamente colocados .numa revisão de 22 doentes, Carlson et al. discutiu sua modalidade de tratamento para pacientes com LLM com feridas abertas ou dentro de um campo cirúrgico. Após a excisão e desbridamento abertas, obliteram o espaço morto da cavidade com sutura a cada 4-5 cm2 (com sutura absorvível se a camada de gordura era espessa ou com sutura não absorvível sobre os alvéolos dentários se havia pouca ou nenhuma camada de gordura restante) e manutenção pós-operatória do dreno até menos de 30 mL de saída por 12 horas. A sua coorte não desenvolveu infecções ou reacumulação; no entanto, houve dois doentes com necrose flap superficial tratados com sucesso com terapêutica local da ferida . Outros relatos de casos notaram uma técnica semelhante com o objetivo de diminuir o espaço morto através de incisões abertas e desbridamento e, em seguida, “suturas de acolchoamento” da cápsula, tudo com declarado sem recorrência, bom resultado cosmético, e/ou não mais sintomas de seus pacientes individuais .muitos argumentam que uma abordagem minimamente invasiva pode ser a melhor modalidade. Grandes procedimentos de incisão aberta e desbridamento podem tender a ferir o suprimento vascular para uma área de tecido mole já traumatizado, predispondo assim a cicatrização deficiente da ferida e/ou necrose do tecido mole . Isto é principalmente em relação a lesões tratadas em um ambiente agudo, como lesões crônicas podem não ter um suprimento de sangue tão tênue, com tempo adequado para se submeter a neovascularização. Com uma abordagem minimamente invasiva em mente, alguns formularam a utilização da esclerodese como terapia para a ESCLERODESE. Luria et al. descreveram a sua coorte de 4 doentes, com uma duração média de três meses de lesão, todos diagnosticados com exame físico e tomografia computadorizada e todos com recolha recorrente de fluidos após aspiração percutânea simples. Percutaneously, the cavity was drened, sent for culture, and then instiled with a talc solution for five minutes, and a dreno was left in place postoperatively. Com um acompanhamento médio de 27 meses, não houve reacumulação fluida de longo prazo; no entanto, um paciente necessitou de uma segunda terapia de talco, que era Staphylococcus aureus positivo em cultura de fluidos . Bansal et al. doxiciclina utilizada para esclerodese em 16 doentes com ecografia de acompanhamento pós-operatório. Onze doentes tinham resolução total do fluido quatro semanas após a esclerodese, quatro doentes com resolução às oito semanas, e um doente necessitou de um segundo procedimento de esclerodese às 12 semanas, alegadamente atribuível à não conformidade com os dados de compressão. Com uma média de acompanhamento de 50,44 meses, não houve demonstração de casos de recorrência, infecção ou necrose da pele . Outra abordagem descrita foi por Penaud et al. em uma coorte de cinco pacientes diagnosticada com IRM e tratada com incisão limitada de 2 cm e drenagem da cavidade, irrigação com peróxido de hidrogênio, em seguida, instilação de etanol puro, e colocação de drenagem. Ao fim de seis meses pós-operatórios, todos permaneceram assintomáticos e, na ressonância magnética de seguimento, quatro doentes apresentaram uma resolução completa da recolha de fluidos e um doente apresentou um líquido residual 3 vezes menor do que no pré-operatório .Nickerson et al. directrizes de gestão descritas na Clínica Mayo com base numa revisão retrospectiva de 79 doentes. Notaram uma taxa de recorrência de 56% na LLM percutânea Versus 19% na LLM conservativamente tratada e 15% após o desbridamento operativo. Mais importante, eles observaram que, em lesões que recorreram em pacientes drenados percutaneamente, mais de 50 mL tinham sido aspirados em 83% deles versus apenas 33% em pacientes sem recorrência. Consequentemente, recomendou-se que se uma LLM fosse drenada percutaneamente de pelo menos 50 mL de terapêutica operativa . Outra abordagem algorítmica proposta por Dawre et al. envolve o seguinte: determinando a duração da presença da lesão, associação com fratura aberta ou fechada, e presença ou ausência de infecção. Os algoritmos envolvem uma abordagem progressiva com o início de medidas conservadoras, tais como compressão, para drenagem percutânea com ou sem escleroterapia e, eventualmente, drenagem aberta/desbridamento se não for possível .

além de todas as modalidades de tratamento anteriormente discutidas para a LLM, lipectomia assistida por sucção também encontrou um papel, embora aparecendo escassamente na literatura. Liu et al. discuti um único caso de ressonância magnética confirmado LLM no braço superior lateral. Trataram-se com um trocar de 5 mm inserido na lesão, irrigação, visualização com endoscópio, depois lipoaspiração após tumescência do tecido mole sem sinais clínicos de recorrência no seguimento de três meses . Hudson também discutiu sua série de sete pacientes com uma lesão de degradação fechada tratados com lipoaspiração. Sua descrição clínica dos achados clínicos se assemelha à do MLL; no entanto, nenhuma informação radiográfica foi dada para confirmar o diagnóstico no artigo. Sua terapia explicada envolveu lipoaspiração da área associada com cinco de sete com melhoria satisfatória, um dos quais requereu um segundo procedimento de lipoaspiração e dois dos sete subsequentemente requereram incisão aberta para correção do contorno .4. Conclusão

como uma lesão dos tecidos moles de ocorrência pouco frequente, continua a haver uma escassez de provas de alto nível sobre a questão da LLM. A maior parte da literatura girava em torno de relatórios de casos/séries e revisões retrospectivas, com poucos progressos para ensaios prospectivos devido à natureza pouco comum de apresentação da lesão. Em nosso paciente, a lipoaspiração provou ser um método bem sucedido para restabelecer o contorno melhorado, provavelmente através da liberação de cicatriz e contracura, e, no entanto, improvável de impactar o próprio pseudocisto crônico. No entanto, dado que a principal queixa da paciente foi a aparência disforme de sua coxa e alto grau de satisfação pós-operatória, outras lesões semelhantes podem igualmente ser passíveis de uma abordagem comparável.todos os autores declaram que não há conflitos de interesses ou ganhos financeiros recebidos.