Introdução

A localização mais freqüente da artrose, uma doença altamente prevalente, é a articulação do joelho.As características clínicas da artrite da articulação do joelho dão origem a uma deficiência funcional do membro inferior, o que prejudica significativamente a qualidade de vida dos doentes. Um dos principais objetivos do tratamento da artrite é o alívio da dor. No entanto, o tratamento convencional com analgésicos e anti-inflamatórios é frequentemente ineficaz, e está frequentemente ligado ao aparecimento de efeitos secundários graves.2,3

acupuntura, o ramo principal da Medicina Tradicional Chinesa, é uma terapia baseada em princípios relacionados com a filosofia chinesa antiga, e concebe a doença como um desequilíbrio entre as forças de Yin e yang. Embora os mecanismos exatos responsáveis pela ação terapêutica da acupuntura permaneçam desconhecidos, muitos estudos mostraram claramente que esta terapia induz mudanças fisiológicas capazes de contribuir para o alívio da dor.4-9

embora a eficácia da acupuntura em várias doenças tenha sido objecto de revisões sistemáticas, nenhum desses estudos analisou a sua eficácia no controlo da dor da artrite nas articulações do joelho. Esta revisão sistemática foi realizada para esclarecer se a acupuntura é um tratamento eficaz para a dor relacionada com a osteoartrite do joelho.

Métodos

a seleção do Estudo

Os estudos que examinaram comparado com o seguinte:

1. Acupuntura versus nenhum tratamento.

a) acupuntura mais tratamento padrão ou medicação versus tratamento padrão ou medicação isolada.

B) Acupuntura isolada em comparação com um grupo que não recebeu tratamento.2. Acupuntura comparada com placebo ou acupuntura sham.Acupunctura em comparação com a acupunctura placebo (colocação da agulha na superfície da pele sem penetração).

b) Acupunctura em comparação com a acupunctura sham (colocando as agulhas em pontos sham perto do verdadeiro ponto de acupunctura).3. Acupuntura versus tratamento convencional.os únicos tipos de estudo incluídos na presente revisão foram ensaios clínicos controlados e aleatorizados (RCTs). Foram excluídos todos os outros tipos de estudo.escolhemos RCTs que estudaram indivíduos nos quais a osteoartrite do joelho tinha sido diagnosticada com base em características clínicas e radiológicas, independentemente da duração da doença. Foram excluídos os ensaios clínicos aleatorizados que investigaram os efeitos da acupuntura na artrite em outros locais que não o joelho.artigos que relataram sobre técnicas de acupunctura baseadas na inserção das agulhas foram incluídos independentemente se as agulhas foram inseridas nos pontos clássicos ao longo dos meridianos usados na medicina clássica chinesa ou em outros pontos fora dos meridianos (usados na acupunctura moderna). Não tivemos em conta a técnica utilizada para estimular as agulhas (manuais, eléctricas, etc.), embora excluamos da presente revisão os estudos nos quais as agulhas não foram realmente inseridas, por exemplo, acupressão e terapias laser.incluímos apenas os RCTs que utilizaram pelo menos uma das medidas de resultado primário consideradas aqui: intensidade da dor (escala analógica visual, SAV) uma medida global (melhoria global, proporção de doentes que recuperaram, recorrência subjetiva dos sintomas) e estado funcional (índice WOMAC).

Como desfecho secundário medidas usamos objectivo medidas fisiológicas (amplitude de movimento articular do joelho, a força muscular, o tempo para percorrer uma certa distância, tempo para subir um certo número de passos), estado geral de saúde (SF-36 Health Survey, Nottingham Health Profile, perfil de impacto da doença), e outras informações, tais como medicação necessária e efeitos colaterais.os ensaios clínicos aleatorizados que cumpriam os critérios de inclusão foram identificados da seguinte forma::

pesquisa computadorizada da Base de dados MedLine (1966-2000) e do campo de Medicina Complementar na Biblioteca Cochrane (2000, volume 1) com as palavras-chave ensaios controlados aleatorizados, ensaios clínicos controlados, método duplo-cego, método único-cego, ensaios clínicos, humanos, artrose, osteoartrite, gonartrose, joelho, Acupuntura, Dor.análise das referências citadas nos estudos identificados na etapa precedente.

um revisor (L. G. O.) desenvolveu as estratégias de pesquisa para MedLine e a Biblioteca Cochrane, e gravou para um arquivo legível por PC o autor, título, palavras-chave e abstrato de todos os artigos identificados. Mais tarde, dois outros revisores (A. F. I. e B. G. R.) analisaram esta informação para identificar ensaios que potencialmente cumpriam nossos critérios de inclusão. O texto completo dos artigos que relataram esses ensaios foi obtido, e os mesmos revisores independentemente os verificaram em função de nossos critérios de seleção. O método de consenso foi usado para resolver desacordos em relação à inclusão na amostra final da RCTs, e um terceiro revisor (A. G.) foi consultado quando não foi alcançado consenso.

Avaliação da qualidade metodológica

A qualidade metodológica de cada RCT foi avaliada independentemente por dois revisores, que eram cegos quanto para os autores, afiliações e jornal. Informações sobre os autores, afiliações e revista foram mascaradas por uma pessoa não envolvida na revisão real dos textos. Consenso foi usado para resolver desentendimentos, e quando o desacordo persistiu um terceiro revisor foi consultado.

A qualidade metodológica de cada RCT foi avaliada com a lista de controlo recomendada nas orientações para revisões sistemáticas do grupo de análise retrospectiva da Colaboração Cochrane. Utilizámos apenas as dez características que se referiam à validade interna (critérios B1, B2, C, E, F, G, H, I, L e n)10 (Quadro 1).

extração de Dados

Dois revisores dados extraídos para o primário e secundário medidas de resultado. Também registramos dados sobre as características da população em estudo (duração da dor na artrite, idade, sexo) e sobre a técnica de acupuntura e intervenções de referência (tipo de intervenção, frequência, intensidade, duração e localização).

Análise de dados

para todos os estudos avaliámos a homogeneidade, a descrição dos métodos e a apresentação dos resultados. Como os estudos diferiam na duração da doença, tipo de acupuntura utilizada, e indicadores de resultados, a análise estatística com dados agrupados foi considerada inadequada, e optamos por realizar uma revisão qualitativa destinada a atribuir níveis de evidência à eficácia da acupuntura com base na qualidade metodológica e nos resultados dos diferentes estudos.

nível 1: fortes provas, fornecidas por constatações consistentes em vários RCT de alta qualidade.

nível 2: dados moderados, fornecidos por constatações consistentes num RCT de alta qualidade e num ou mais RCT de baixa qualidade.Nível 3: elementos de prova limitados, fornecidos por constatações consistentes num ou mais RCTs de baixa qualidade.Nível 4: nenhuma evidência, se não foram encontrados RCTs relevantes ou se os resultados entre os estudos foram contraditórios.um RCT foi considerado de alta qualidade quando mais de cinco dos 10 critérios de validação foram considerados positivos. A literatura foi considerada contraditória quando a conclusão de um indicador de resultados específico foi considerada claramente positiva em alguns estudos, mas claramente negativa em outros, em pelo menos um terço dos estudos.

os resultados de cada estudo foram avaliados pelos revisores cegos como positivos, neutros, negativos ou pouco claros (se os resultados foram mal apresentados ou se foi detectado um erro significativo no desenho do estudo).a pesquisa na MedLine identificou sete estudos potencialmente elegíveis, dos quais 11-17 dois foram considerados o mesmo relatório em inglês 11 e dinamarquês.Dois outros estudos foram excluídos porque estavam em German15 e russo,16 Como nenhum dos revisores foi capaz de ler essas línguas. Concluímos que o resumo do estudo alemão não fornecia dados suficientes para decidir se preenchia os nossos critérios de seleção para inclusão. O resumo do estudo russo indicou que este estudo não investigou artrite apenas no joelho, e, portanto, julgamos que quase certamente não atendeu aos nossos critérios de inclusão. Depois de estudar os quatro artigos restantes,11-14 ambos os revisores concordaram que eles eram todos elegíveis para inclusão.

a pesquisa no campo de Medicina Complementar da Biblioteca Cochrane identificou dois estudos adicionais que poderiam ter sido adequados para inclusão.18,19 leitura do texto completo nos levou a excluir ambos os estudos porque eles investigaram artrite em vários outros locais além do joelho.não foram identificados mais estudos adequados para inclusão a partir das listas de referência dos artigos examinados.os revisores discordaram em 12 das 40 pontuações (30%). Após a reunião de consenso, 9 pontuações permaneceram por resolver. Um terceiro revisor decidiu o resultado final com base nas observações apresentadas por ambos os revisores discordantes. Apenas um estudo foi considerado de alta qualidade, com uma pontuação positiva em mais de 50% dos itens da lista de verificação. O quadro 1 resume os resultados da avaliação da qualidade metodológica de cada CIN.

os critérios que receberam as piores pontuações foram B1, B2, E E G, e portanto concluímos que os métodos de aleatorização não foram adequadamente descritos, os prestadores de cuidados não foram cegos, e informação insuficiente foi fornecida sobre a conformidade com o tratamento.dois estudos compararam a acupuntura e os cuidados Padrão isoladamente.11, 13 Um estudo comparou a acupuntura e um placebo,14 e outro RCT comparou os efeitos da acupuntura real e sham.12

apenas uma das RCTs especificou a configuração do estudo (hospital).14 a acreditação ou certificação do acupunturista foi reportada em apenas um RCT.12

apenas um dos quatro RCTs não notou a duração da doença.12 tamanhos de amostra foram pequenos, variando de 32 a 100 pacientes, e informação básica sobre a idade e sexo dos participantes foi fornecida em todos os quatro estudos.cada estudo utilizou diferentes pontos de acupuntura e a duração e frequência do tratamento também diferiam entre os estudos. Em dois estudos, as agulhas foram estimuladas até à obtenção da sensação Teh Chi,11,13 e num estudo foi inserido todo o comprimento da agulha se o efeito Teh Chi não foi atingido.A Tabela 2 resume as características de cada estudo incluído na revisão sistemática. Após a síntese das melhores provas, os resultados para cada tipo de comparação foram os descritos a seguir. :

a Acupuntura versus não tratamento

Nós identificados dois estudos que compararam a acupuntura além de tratamento padrão versus padrão de tratamento sozinho.11, 13 ambos os estudos revelaram que o tratamento combinado controlava a dor significativamente melhor do que o tratamento convencional. Apenas um RCT era de alta qualidade.Concluímos que existem evidências moderadas para a eficácia do tratamento com acupuntura versus nenhum tratamento.

Acupuntura versus placebo ou acupuntura sham

identificámos um estudo que comparou a acupuntura versus placebo,14 e outro que comparou a eficácia da acupuntura real versus acupuntura sham.O estudo anterior foi de má qualidade, e mostrou que a acupuntura melhorou os sintomas significativamente mais do que o placebo. Este último estudo também foi de má qualidade, e os resultados não mostraram diferença estatisticamente significativa entre a acupuntura real e a acupuntura sham, embora os resultados tenham sido melhores com a acupuntura real. A partir deste estudo concluímos que não havia evidência de que a acupuntura real era mais eficaz do que o placebo ou a acupuntura sham.

Acupuntura versus tratamento convencional

não encontramos RCTs que comparassem a acupuntura e o tratamento convencional, e não temos nenhuma informação que nos permita tirar quaisquer conclusões sobre estes estudos.

Discussão

A presente revisão analisou quatro RCTs. O número de critérios de validade interna que foram considerados positivos na nossa avaliação da qualidade metodológica foi baixo. Apenas um estudo recebeu uma pontuação positiva em mais de 50% dos critérios, e pode ser considerado de alta qualidade.13

embora tivéssemos gostado de incluir o maior número possível de RCTs em nosso estudo, podemos sem dúvida ter omitido alguns estudos relevantes. Nossa falta de conhecimento de outras línguas além de inglês e espanhol nos impediu de analisar dois estudos que poderiam ter sido incluídos. Além disso, o número de revistas publicadas em outras línguas que não o inglês e cobertas em MedLine e nas bases de dados da Biblioteca Cochrane é pequeno, um fator que pode ter levado à exclusão de outros RCTs importantes. Isso pode ter prejudicado nossa revisão, pois há evidências de que a omissão de Estudos em outras línguas além do inglês pode alterar significativamente os resultados de revisões sistemáticas.20-22 em estudos futuros pretendemos realizar uma revisão de todos os RCTs localizados independentemente da língua de publicação. Também pretendemos consultar outras bases de dados importantes, como a Embase, a fim de analisar o maior número possível de RCTs.a qualidade metodológica das OCR incluídas na presente revisão foi bastante fraca. Definimos a qualidade metodológica com base em critérios de validade interna que diziam respeito às características do estudo possivelmente relacionadas com vieses de seleção, desempenho, atrito e detecção. A inclusão de RCTs de má qualidade em nossa revisão pode ser assumida como tendo distorcido nossos resultados. No entanto, na nossa análise das melhores provas, a existência de fortes provas só poderia ser fornecida pelas RCTs de alta qualidade, um factor que exclui, em grande medida, esta possível fonte de enviesamento. Embora os níveis de provas que estabelecemos fossem arbitrários, não acreditamos que um sistema de classificação diferente teria levado a conclusões diferentes.a decisão de utilizar a análise da melhor evidência em vez da meta-análise baseou-se na heterogeneidade dos RCTs nas características clínicas: os estudos diferiram muito na duração da doença, tipo de acupuntura, duração das medidas de acompanhamento e resultados. Devido à falta de consenso sobre a melhor maneira de avaliar a força da evidência, os níveis de evidência que definimos aqui foram arbitrários. Embora achemos improvável, um sistema de classificação diferente dos níveis de evidência pode ter produzido resultados diferentes.

os pontos de inserção utilizados, a frequência do tratamento e a duração do tratamento foram descritos em todos os RCTs analisados aqui; no entanto, descobrimos que os protocolos de tratamento diferiam marcadamente. Nenhum dos estudos descreveu a adaptação do tratamento a um indivíduo em particular sintomas um dos princípios fundamentais da Medicina Tradicional Chinesa. Em dois dos quatro RCTs, não foi necessário o aparecimento do efeito Teh Chi no grupo de doentes tratados com acupuntura.12,14 Embora não tenha sido comprovada e nenhum consenso foi alcançado sobre esta questão, muitos acupunturistas alegação de que a aparência de Teh Chi (sentimento de ternura, formigamento, câimbras, prickliness, calor, irritação ou dormência no local da inserção da agulha e a sua área circundante), com ou sem manipulação das agulhas, é necessário para obter os melhores efeitos terapêuticos.

apenas um dos quatro estudos observou se o acupunturista foi certificado ou licenciado,12 e nenhum dos estudos observou quantos anos de experiência os praticantes tinham. Sem dúvida, as diferenças de treinamento e experiência podem ter reduzido a qualidade do tratamento da acupuntura, e podem, portanto, ter tido um efeito desfavorável sobre os resultados.uma das vantagens da acupuntura é a baixa incidência de efeitos colaterais em comparação com outras intervenções médicas. Três dos quatro estudos da presente revisão relataram efeitos secundários: dois estudos não detectaram efeitos secundários,13,14, enquanto o terceiro estudo observou que os efeitos secundários eram negligenciáveis.11

os resultados da presente revisão sistemática mostram que existem evidências moderadas para a eficácia da acupuntura quando utilizada em adição ao tratamento convencional para a dor da osteoartrite do joelho. Este resultado pode ser explicado pelo efeito placebo marcado da acupuntura.

nenhum dos RCTs incluídos na presente revisão foi concebido de forma a fornecer provas claras contra o potente efeito placebo da acupuntura no grupo de controlo. Além disso, a maior parte dos estudos apresentava deficiências metodológicas graves. Futuro RCTs deve ser projetado de tal forma que: a) comparar a real acupuntura e acupuntura sham, ou alguma outra técnica que simula a acupuntura; b) controlar de forma mais eficaz para o Teh Chi efeito, c) uso adequado tamanhos de amostra; d) utilizar, adequadamente, cego de alocação aleatória; e) avaliar os levantamentos e drop-outs de forma adequada, com intenção-de-tratar de análise; f) utilizar válido, tratamentos individualizados, e g) incluir a curto prazo e de longo prazo de seguimento.