nesta questão do transplante de diálise de Nefrologia, existem dois estudos que sugerem o potencial dano da elevada ingestão alimentar de proteínas (PPP) na saúde renal em grandes populações. No primeiro estudo, Esmeijer et al. analisaram os dados dietéticos e renais da coorte Alfa Omega, que é um estudo prospectivo de 4837 doentes neerlandeses com idades entre 60-80 anos com antecedentes de enfarte do miocárdio, após os indivíduos terem participado num ensaio clínico de doses baixas de ácidos gordos ómega-3 . Esmeijer et al. estudaram 2255 doentes com amostras de sangue disponíveis no início e após 41 meses de Seguimento e examinaram também dados dietéticos de um questionário de frequência alimentar validado com 203 itens por biomarker, determinando valores estimados de TFG (eGFR) utilizando medidas séricas de cistatina C e creatinina. Considerando que a média de linha de base de eGFR foi 79-82 mL/min/1.73 m2, os pesquisadores descobriram que para cada 0,1 g/kg de peso ideal por dia (g/kg/dia) de DPI mais altas, a taxa anual JOY queda foi acelerada pelo -0.12 mL/min/1.73 m2/ano. As análises de curva cúbica restrita mostraram uma associação estritamente linear tal que quanto menor o PPP, mais lenta a taxa de declínio do eGFR ao longo do tempo. Análises adicionais mostraram que os doentes com uma ingestão diária total de proteínas ≥1, 2 g/kg/dia tiveram uma diminuição anual da função renal 2 vezes mais rápida em comparação com <0, 8 g/kg/dia, ou seja, uma diminuição de -1.60 em comparação com-0, 84 mL/min/1, 73 m2, respectivamente. Estes dados não encontraram uma superioridade de proteínas de origem vegetal contra animal, o que pode estar relacionado ao fato de que dois terços da proteína média ingerida foi baseada em animais, tornando as análises diferenciais menos confiáveis. É importante observar que as pessoas com superior versus inferior DPI >1.2 versus <0,8 g/kg/dia tiveram um superior versus inferior eGFR de 82 ± 18 vs. 75 ± 19 mL/min/1.73 m2, respectivamente . Isto faz sentido, dado que uma maior ingestão de proteínas aumenta a TFG a curto prazo, enquanto acelera a perda da função renal a longo prazo, embora a regressão à média não possa ser totalmente excluída.no outro estudo realizado por Jhee et al. em 9226 Sul-Coreanos de uma grande coorte nacional contemporânea (2001-14), a probabilidade multivariada ajustada de hiperfiltração renal foi 3,5 vezes maior no quartil mais alto versus o menor do IPD. Tal como no estudo neerlandês de Esmeijer et al. , no estudo coreano, a perda da função renal foi mais rápida através de quartis superiores de IPD e as pessoas com o quartil de maior ingestão de proteínas exibiram um risco 1,3 vezes maior de um declínio mais rápido na função renal ao longo do tempo. Jhee et al. tomou duas medidas adicionais para fundamentar as suas conclusões. Primeiro, eles dividiram a coorte em aqueles com e sem hiperfiltração renal e descobriram que a queda mais rápida da função renal ocorreu apenas entre aqueles com hiperfiltração pré-existente. Em segundo lugar, eles reexaminaram suas análises em outra, ainda maior, coorte de 40 113 pessoas da pesquisa de Exame Nacional de Saúde e Nutrição da Coreia (2008-15) e descobriram que a proteína quartil alimentar mais elevada exibia um maior risco de hiperfiltração renal. De notar, Jhee et al. hiperfiltração renal definida como um eGFR com valores residuais ajustados superiores ao percentil 95 e declínio rápido da função renal como uma taxa de declínio no eGFR >3 mL/min/1, 73 m2/Ano. Estas definições são arbitrárias baseadas na população e, mais uma vez, uma regressão à média pode ser uma razão potencial por trás destes achados. No entanto, a associação inicial da hiperfiltração renal com uma maior ingestão de proteínas faz sentido (ver Figura 1) e a diminuição mais rápida do eGFR neste último grupo é biologicamente plausível.existem outros estudos semelhantes que sugerem os efeitos deletérios de uma DAP na saúde dos rins . Um estudo recente mostrou que entre os afro-americanos com diabetes, uma maior ingestão de proteínas em percentagem da ingestão total de energia foi associada a uma maior diminuição do eGFR . Um grande estudo de coorte de 1800 1800 adultos saudáveis mostrou que o tertil mais elevado versus o mais baixo de HPD de hidratos de carbono Baixos estava associado a um risco 48% maior de CKD incidente. Quanto aos tipos de proteínas que são mais seguras para os rins, ou seja, proteínas de origem vegetal ou animal, tem havido debates em curso . Um estudo recente sugeriu que as carnes vermelhas e processadas estão associadas a um maior risco de CKD, enquanto os produtos lácteos de baixa gordura e os legumes parecem ser protectores contra o desenvolvimento de CKD . Existem estudos que sugerem que uma menor ingestão de alimentos à base de carne e de animais pode ser mais benéfica para a saúde renal e cardiovascular, dado que a ingestão de gordura animal está associada à albuminúria e que outros componentes relacionados com carnes, como a colina e a carnitina, são convertidos pela flora intestinal em trimetilamina (TMA) e N – óxido de TMA, que estão associados à aterosclerose e fibrose renal .é importante notar que a dose dietética recomendada (DDR) para as proteínas é 0.8 g / kg / dia e que as necessidades estimadas são provavelmente ainda mais baixas, ou seja, 0,6 g/kg/dia, com base em estudos metabólicos, desde que sejam assegurados aminoácidos essenciais adequados , ao passo que, tradicionalmente, um LPD para a gestão da DRC é definido como proteína diária na gama de 0,6–0,8 g/kg / dia . No entanto, a maioria dos adultos nas sociedades ocidentais comem 1, 0–1, 4 g/kg/dia de proteínas . Enquanto que a maioria das diretrizes recomendam que 10-15% da energia seja derivada de proteínas, o que é consistente com a DDR de 0.8 g/kg/dia de PPP, doses mais elevadas de proteínas alimentares, em que a ingestão de proteínas pode atingir 20-25% ou mais da fonte de energia total, não devem ser prescritas a doentes com DRC ou a pessoas com elevado risco de DRC, a menos que existam circunstâncias excepcionais que exijam a ingestão de quantidades elevadas de proteínas durante períodos de tempo limitados, tais como uma gestão correctiva temporária do desperdício de energia proteica (PEW) . O PPP recomendado para diferentes fases de CKD é mostrado na Tabela 1 . O destino a ingestão de proteína para DRC Estágios 3B, 4 e 5, bem como aqueles com substancial proteinúria é recomendado para ser de 0,6–0,8 g/kg/dia, enquanto que, para pessoas sem doença renal crónica, mas com um solitário renal ou com alto risco de doença renal crónica, a alta ingestão de proteína >1,0 g/kg/dia deve ser evitado. Na verdade, um estudo prospectivo observacional recente de Metzger et al. demonstrou que quanto mais baixo o IPD, mesmo inferior a 0, 6 g/kg/dia, mais lenta é a progressão para a doença renal em fase terminal, o que implica que pode não existir uma “mancha de suor” clara na gama recomendada de baixa ingestão de proteínas. No entanto, é importante notar que em pacientes com DRC, a PEW, que é muitas vezes anunciada por uma perda de apetite e redução não intencional na ingestão de alimentos, incluindo a ingestão de proteína reduzida, pode estar associada a um pior resultado de DRC, incluindo uma progressão mais rápida de DRC, como mostrado em um estudo recente da Coreia do Sul . Esta associação observacional é diferente do impacto causal de um regime de LPD implementado proativamente na progressão de CKD. Assim, durante um episódio de PEW, um LPD para a gestão de CKD deve ser temporariamente interrompido (Tabela 1).

os estudos realizados por Jhee et al. e Esmeijer et al. devem ser qualificados pela sua natureza epidemiológica, uma vez que a associação não corresponde à causalidade. A utilização de um questionário sobre a frequência dos alimentos em ambos os estudos é outra limitação, uma vez que estes questionários tendem a subestimar a ingestão diária média de nutrientes, embora a Classificação dos indivíduos em toda a sua ingestão alimentar, como na forma de quartis de proteínas alimentares, seja um remédio eficaz para a referida deficiência. Além disso, a hiperfiltração glomerular não pode ser detectada de forma fiável pelos valores de eGFR. Não obstante estas limitações, estes estudos sugerem que um DPI elevado pode ter efeitos deletérios na saúde renal na população em geral, especialmente aqueles com hiperfiltração pré-existente ou com outros factores de risco, tais como antecedentes de doença cardiovascular, como foi o caso do estudo Alfa Omega . Tendo em conta estes e outros dados, é hora de liberar o tabu e tornar alto e claro que uma dieta de alta proteína não é tão seguro como alegado, pois pode comprometer a saúde renal e resultar em um declínio mais rápido da função renal em indivíduos ou populações com alto risco de DRC. Embora sejam necessários mais estudos para lançar maior luz, e enquanto esperamos que a discussão continue sobre este e outros temas tabu , é prudente evitar recomendar a ingestão de proteínas elevadas para a perda de peso em pacientes obesos ou diabéticos ou aqueles com eventos cardiovasculares anteriores ou um rim solitário se a saúde renal não pode ser adequadamente protegida.declaração de conflito de interesses não declarada relevante para o presente artigo.

(Ver artigos relacionados por Jhee et al. A dieta rica em proteínas com hiperfiltração renal está associada a uma rápida diminuição da taxa de função renal.: um estudo de coorte prospectivo baseado na comunidade. Nephrol Dial Transplant 2020; 35: and Esmeijer et al. Ingestão alimentar de proteínas e diminuição da função renal após enfarte do miocárdio: a coorte Alfa Omega. Nephrol Dial Transplant 2020; 35:)

et al. compromisso renal moderado e metabolitos tóxicos produzidos pela microbioma intestinal: implicações dietéticas

et al. Associação de uma dieta pobre em proteínas com uma progressão mais lenta de CKD

et al. ingestão alimentar de proteínas, desperdício de energia proteica e progressão da doença renal crónica: análise do estudo KNOW-CKD

et al. os critérios de bom e diagnóstico propostos para o desperdício de energia proteica na doença renal aguda e crónica

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