Discussão

O advento da cirurgia laparoscópica tem mudado a abordagem operatório de intervenções para a vesícula biliar doenças. Estudos anteriores demonstraram um aumento nas colecistectomias, principalmente devido a operações electivas em doentes mais jovens.1, 2 nossos resultados se encaixam em tal padrão. Embora os números tenham aumentado, mais lentamente em comparação com os anos iniciais, após a adoção de técnicas laparoscópicas, os dados dos NIS ainda mostram um aumento contínuo das colecistectomias com uma mudança para coortes etários mais jovens.13, 14, Usando de hospitalizações por biliar doenças como um substituto para a probabilidade indicações de colecistectomias, pode-se notar uma pequena diminuição nas admissões para as complicações agudas do biliar doenças, o que contrasta com a triplicação de internações por vesícula biliar doenças não especificadas, um código de diagnóstico que é usado principalmente para a discinesia biliar, como comprovamos em nosso exemplo de validação. Esta tendência foi especialmente pronunciada no grupo etário pediátrico, onde as admissões prováveis devido a discinésia biliar aumentaram cerca de 700% no período abrangido por este estudo e representaram pelo menos 10% das colecistectomias. Nossas descobertas confirmam em uma série de casos em maior escala de vários centros cirúrgicos, listando a discinésia biliar como a principal razão para a colecistectomia em 10-20% dos pacientes adultos 13, 15-18 e até mais de 50% dos pacientes pediátricos.19-22 considerando opiniões de especialistas que descrevem a discinésia biliar como um problema raro,6 clínicos praticantes aparentemente aceitaram este diagnóstico como um problema relativamente comum que justifica a intervenção cirúrgica. curiosamente, há também diferentes padrões na cobertura de seguros quando se compara os pagadores para a cirurgia tipicamente mais eletiva codificada sob o código ICD-9 575.8, ao contrário das complicações agudas da vesícula biliar da doença de pedra. Não surpreendentemente, menos admissões foram cobertas pelo Medicare como indivíduos mais jovens representam uma maior proporção destas hospitalizações. Mais importante ainda, as admissões mais electivas eram menos frequentemente não cobertas pelo seguro com uma proporção correspondente mais elevada de admissões privadas. Embora não possamos identificar as razões subjacentes, este facto sugere que os factores económicos contribuem para a decisão sobre hospitalização e cirurgia nesta situação. Esta interpretação é indiretamente apoiada pelas taxas de colecistectomia relativamente estáveis dentro do sistema de saúde financiado nacionalmente da Veterans Administration (VA), onde a cobertura de seguro não parece influenciar os padrões de prática.O facto de os doentes ou os médicos contemplarem estas conclusões nas suas decisões sobre cirurgia não pode ser determinado com base nos dados disponíveis. a amostra de internamento Nacional inclui dados independentes da cobertura do seguro, idade ou sexo e cobre cerca de 25% de todas as hospitalizações de todas as áreas geograficamente distintas nos Estados Unidos.Esta rica fonte de informação evita assim que os dados sejam desviados devido ao viés de encaminhamento terciário ou à selecção baseada na idade ou em problemas económicos, tais como Medicare, Medicaid ou VA data. No entanto, concentra-se, por definição, nas hospitalizações. À medida que mais e mais colecistectomias são realizadas em centros de Cirurgia Ambulatória, podemos subestimar o verdadeiro número destas intervenções, especialmente no baixo risco de discinesia biliar.

a utilização de um grande banco de dados, como o NIS, também não nos permite determinar claramente se as alterações na codificação são realmente devidas a alterações nos diagnósticos ou tratamentos ou a uma mudança na codificação de diagnóstico. Esta deficiência é especialmente importante, uma vez que a discinésia biliar não possui um código ICD‐9 distinto. No entanto, durante o período de tempo do nosso estudo, o número de casos relatados na literatura pediátrica também aumentou, apoiando assim a nossa conclusão de que as operações para discinésia biliar se tornaram uma prática comum, especialmente em crianças e adolescentes.19-22

também se observou um aumento das colecistectomias em doentes com idade igual ou superior a 85 anos. Não surpreendentemente, a maioria das operações foram realizadas para problemas biliares presumivelmente agudos e podem contribuir para a maior taxa de mortalidade neste subgrupo. Esta mudança pode, em parte, refletir as características da população em mudança dentro dos Estados Unidos e diminuir o limiar para intervenções cirúrgicas nos muito idosos, com a disponibilidade generalizada de unidades de cuidados intensivos e outras opções de cuidados de suporte. Além disso, pode ser uma consequência de uma redução mais geral dos limiares para cirurgia com a natureza aparentemente menos invasiva das intervenções laparoscópicas.2

a coorte de doentes com discinésia biliar como o diagnóstico final identificado na nossa amostra de validação mostrou uma predominância feminina com apenas 12% de homens, como anteriormente descrito por outros.25-27 estudos de Imagiologia excluíram pedras ou lamas na vesícula biliar em todos os doentes. De acordo com a definição operacional de discinésia biliar,a fracção média de ejecção da vesícula biliar foi anormal com cerca de 20%. No entanto, o médico assistente fez o diagnóstico de discinésia biliar e sugeriu colecistectomia em 13% desta coorte, embora a imagiologia funcional da vesícula biliar estivesse dentro dos limites normais. A localização e a radiação da dor e a resposta subjetiva durante a estimulação sinclatida foram principalmente dadas como suporte à discinésia biliar, apesar da ausência de discinésia confirmada. Apesar de não ser consistente com as diretrizes do especialista, tal prática foi previamente relatada em várias séries de casos, com 10% -59% dos pacientes com sintomas crônicos e ultra‐som da vesícula biliar normal e fração de ejeção da vesícula biliar normal submetidos a colecistectomia.8, 9, 27-32 curiosamente,os resultados após a remoção da vesícula biliar não foram diferentes quando comparados com os pacientes que foram submetidos a colecistectomia para discinesia biliar confirmada, 8, 9, 27-32 levando alguns cirurgiões a concluir que a resposta ao análogo da colecistocinina (CCK) é um melhor critério de diagnóstico do que a fração de ejeção biliar baixa.Apesar de seu uso aparente na prática clínica, é improvável que esta abordagem realmente identifique a dor biliar como receptores CCK são expressos em todo o tracto gastrointestinal 34-36 e, entre outras coisas, afetam a motilidade colônica e a função sensorial.37, 38 com base nestas propriedades, antagonistas CCK foram desenvolvidos com a esperança de tratar doenças funcionais comuns, tais como síndrome do intestino irritável.37, 39 na ausência de dados bem estabelecidos para voluntários saudáveis e para o controlo da doença, podemos interpretar, na melhor das hipóteses, a resposta sintomática à CCK como evidência de alteração da função sensorial e/ou motora, consistente com a presença de uma doença funcional do tracto gastrointestinal. No entanto, os dados disponíveis não nos permitem atribuir a presença de sintomas a uma doença única e distinta, como a discinésia biliar. consistente com relatórios publicados anteriormente, 10, 11, 40 evidências de colecistite crónica foram encontradas em cerca de 70% de nossa amostra de validação. Tais descobertas microscópicas podem ser vistas como um marcador substituto da doença. Contudo, vários estudos sugerem que as alterações histológicas diferenciam mal os doentes com discinesia biliar e os indivíduos assintomáticos. Quando foi utilizado um sistema sistemático de pontuação para quantificar as alterações inflamatórias na vesícula biliar, não foram encontradas diferenças entre as amostras removidas para discinésia biliar e vesícula biliar obtidas através de colecistectomia “incidental” durante cirurgia bariátrica.41 colecistite crónica na ausência de doença de pedra foi notificada em até 90% dos vesículas que foram “acidentalmente” removidos durante o bypass gástrico ou outras cirurgias abdominais.42-48 apenas dois estudos de autópsia examinaram a presença de alterações inflamatórias na vesícula biliar, mostrando colecistite acalculosa crónica em nenhum dos 10 casos pediátricos, mas em 60, 9% dos 50 casos adultos.Assim, os dados disponíveis não sugerem que a colecistite acalculosa crónica ligeira frequentemente notificada esteja correlacionada com sintomas ou problemas clinicamente relevantes. em conjunto, os nossos resultados confirmam uma mudança nas colecistectomias para uma população de baixo risco, caracterizada por uma idade mais jovem e por indicações electivas para cirurgia. Neste contexto, a discinésia biliar está a tornar‐se uma indicação cada vez mais comum para cirurgia da vesícula biliar, especialmente no grupo pediátrico. Os padrões de cobertura dos seguros indicam que a tomada de decisões médicas é influenciada por factores socioeconómicos. Visto no contexto de revisões de especialistas citando a raridade da discinésia biliar,6 devemos reavaliar as abordagens atuais para pacientes com dor biliar presumida. A necessidade de uma reavaliação crítica é indiretamente apoiada por relatórios de resultados comparáveis após colecistectomia para a dor biliar presumida sem discinésia biliar documentada. Embora o risco de cirurgia seja relativamente baixo, a discinésia biliar é, por definição, uma doença benigna. É a única doença funcional do tracto gastrointestinal tratado por cirurgia, apesar de apenas um ensaio aleatorizado e controlado com um total de 21 doentes ter sido realizado para avaliar o efeito da colecistectomia versus lista de espera.7 enquanto o ensaio mostrou superioridade da abordagem operativa, a falta de uma intervenção ativa no grupo controle e as taxas de resposta extremas com 100% e 0% permanecem bastante incomuns para distúrbios funcionais. Assim, não só precisamos de ensaios maiores para ver se os resultados podem ser reproduzidos, mas também de intervenções ativas adequadamente projetadas para atender aos padrões atuais para um grupo de controle. Com base em abordagens em pacientes com outras doenças funcionais do trato gastrointestinal, tais como dispepsia funcional, devemos desenvolver e aplicar algumas das estratégias conservadoras de tratamento e testar aqueles contra a abordagem atual, colecistectomia.