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A circuncisão de Gomco: problemas comuns e soluções

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1. A circuncisão de rotina está contra-indicada em algumas crianças do sexo masculino?várias variações anatômicas ou anormalidades proíbem a circuncisão de rotina sem consulta adequada com um urologista. Incluem hipospadia, epispadia, megaurethra ou eixo peniano anormalmente curto (Figura 5). Se, ao colocar o dedo indicador e médio na base do pénis e empurrando para baixo, houver menos de 1 cm de eixo do pénis visível, então uma circuncisão de Gomco não deve ser realizada. Uma inspeção cuidadosa da anatomia da criança é importante antes de iniciar o procedimento.

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Figura 5.exemplos de uma criança com um eixo peniano anormalmente curto. A circuncisão deve ser adiada até após consulta com um urologista.

Figura 5.exemplos de uma criança com um eixo peniano anormalmente curto. A circuncisão deve ser adiada até após consulta com um urologista.a circuncisão em lactentes doentes ou prematuros deve ser adiada até estarem bem ou prontos para a alta do hospital.2. Deve ser utilizado um bloco nervoso dorsal peniano?

O bloco nervoso dorsal do pénis foi descrito pela primeira vez em 1978.1 desde então, mais de 2.000 recém-nascidos submetidos a circuncisão e recebendo blocos nervosos dorsais do pénis foram notificados sem quaisquer complicações importantes.1-7 o bloco nervoso é um procedimento simples que pode ser facilmente realizado. Normalmente, 0,4 mL de 1% de lidocaína é injetado no tecido subcutâneo, na base do pênis em cada um dos pontos indicados na Figura 3a, para um total de 0,8 mL.alguns médicos preferem utilizar uma única injecção a meio da linha, mas esta não foi bem estudada ou descrita. Uma pequena quantidade (0,1 a 0,2 mL) de 1% de bicarbonato de sódio pré-misturado com a lidocaína pode diminuir a dor causada pelo pH ácido da solução de lidocaína. Para evitar a injecção intravascular, deve aplicar-se frequentemente pressão negativa para verificar a ausência de sangue. Alguns médicos preferem administrar o bloco antes de cobrir a área, e depois massajar suavemente a área enquanto espera cerca de cinco minutos necessários para o efeito máximo do anestésico para ocorrer.foi notificada uma baixa taxa de complicações menores, tais como nódoas negras locais, hematoma e hemorragia excessiva no local da injecção.As complicações teóricas, mas não relatadas, incluem toxicidade da lidocaína, efeito da lidocaína, atraso na anulação e interferência com a função eréctil. A complicação mais grave notificada ocorreu em 1990,6 e envolveu uma criança de dois dias que recebeu um bloqueio do nervo dorsal peniano com uma injecção inadvertida de 1:1000 de epinefrina. A criança teve uma breve resposta hemodinâmica seguida por uma profunda vasoconstrição e isquemia dos órgãos genitais. Isto foi resolvido inserindo um cateter caudal e estabelecendo um bloco simpático. A utilização de epinefrina está contra-indicada em qualquer procedimento envolvendo o veio do pénis.

em 1991, foram levantadas preocupações relativamente à segurança do bloqueio do nervo dorsal peniano devido ao número limitado de notificações de casos nessa altura.A preocupação centrou-se no risco potencial de lidocaína na veia dorsal, causando efeitos sistémicos no sistema nervoso central ou no coração, ou absorção sistémica a partir dos tecidos (o que pode levar a toxicidade). Até agora, estas complicações não foram relatadas.uma complicação comum do bloqueio do nervo dorsal peniano é a sua incapacidade de fornecer analgesia adequada. Esta complicação pode ser o resultado de uma falta de experiência por parte do clínico e da incapacidade de esperar cinco minutos após a administração do bloco.9, 10

múltiplos estudos2,5,7,11 documentaram uma diminuição da dor percebida pelo recém-nascido durante a circuncisão de rotina quando é usado um bloco nervoso dorsal peniano. Devido à falta relatada de complicações principais em mais de 2.000 bebês recebendo este bloqueio analgésico, é razoável recomendar que os médicos que realizam a circuncisão neonatal de rotina deve se tornar familiar e proficiente com esta técnica.tem havido interesse num creme lidocaína-prilocaína para utilização na circuncisão. Num pequeno ensaio,12 este creme mostrou ser mais eficaz do que o placebo. Embora o fabricante adverte contra a sua utilização em crianças com menos de um mês de idade devido ao risco potencial de metemoglobinemia, esta preocupação pode ser injustificada.3. Que tamanho da campainha deve ser utilizada? Tem de cobrir completamente as glans?

O tamanho do Sino de Gomco usado para a circuncisão é dependente do diâmetro das glanes e não do comprimento do eixo do pénis. O sino deve cobrir completamente o pénis glans sem distender demasiado o prepúcio. Um sino muito pequeno não vai conseguir proteger os glans e fará com que o prepúcio seja redundante, uma vez que é puxado através da placa base. Se um sino é selecionado que não cumpre estes critérios, o médico deve escolher um grampo diferente e bell para obter o melhor ajuste. Deve ter-se o cuidado de assegurar que a campainha é o tamanho correto para a placa e braço a ser usado.4. Que técnica deve ser usada para obter o prepúcio corretamente através do Buraco da placa base Gomco depois que a campainha foi aplicada?várias técnicas têm sido usadas para proteger o prepúcio, a fim de trazê-lo através do Buraco da placa base. O elemento mais importante deste procedimento é garantir que o sino permaneça sob o prepúcio e sobre as glande e que quantidades iguais de mucosa e prepúcio são trazidos através da placa base. Além disso, o ápice da fenda dorsal deve ser visível acima da placa antes de colocar os braços no jugo e excitar o prepúcio. Um pequeno alfinete de segurança pode ser usado para juntar as bordas da fenda dorsal sobre a tocha da campainha antes de trazer o gancho de tracção através da placa de base. O pino de segurança deve ser inserido através do prepúcio e da mucosa para que não se esqueça da camada mucosa. Além disso, o clínico deve tomar especial cuidado para se certificar de que a extremidade afiada do alfinete de segurança não causa lesão inadvertida para o clínico ou o bebê. Uma vez que o alfinete de segurança é inserido satisfatoriamente através do prepúcio e da mucosa subjacente, a placa de base pode ser colocada sobre o gancho de tracção, seguido pelo alfinete de segurança segurando o prepúcio e a mucosa. O nível a que o prepúcio deve ser excisado pode então ser ajustado antes de colocar os braços do puxador no jugo.

um segundo método para trazer o prepúcio através da placa base envolve a colocação da campainha entre o glande e o prepúcio, e, em seguida, colocar um hemostato diretamente através do buraco na placa base. O hemostato é então usado para desenhar as bordas da fenda dorsal juntos sobre a tocha do Sino. O hemostato pode então ser puxado para trás através do buraco na placa base, trazendo o garanhão de tracção e prepúcio com ele (figura 4c e d). Mais uma vez, deve ter-se o cuidado de assegurar que quantidades iguais de prepúcio e mucosa subjacente são trazidas e excisadas. Esta abordagem limita o número de etapas operativas envolvidas na realização do procedimento.

um terceiro método, e um que nós preferimos, envolve prender as bordas da fenda dorsal juntamente com um hemostato sobre a tocha do sino depois que ele foi colocado sobre o pênis glans. Isto garante que o sino permanecerá no lugar. O gancho de tracção é então trazido através do orifício da placa de base e dois hemostáticos separados são então utilizados para agarrar os cantos da fenda dorsal ao nível da abertura prepucial (Figura 6). O hemostato original é então removido do prepúcio no nível da chama do sino, e os dois hemostáticos acima da placa base podem então ser usados para desenhar o prepúcio e puxar o stud através do Buraco da placa base. Esta técnica permite o ajuste exato do ângulo do Sino, uma vez que ele se encontra sobre os glans e permite o ajuste da quantidade de prepúcio e mucosa a ser removido. Mais uma vez, cuidado é tomado para se certificar de que o prepúcio e mucosa estão dentro dos grampos e que quantidades iguais são removidos.

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Figura 6.puxando a pele e a mucosa através do buraco na placa base usando hemostáticos.

Figura 6.puxando a pele e a mucosa através do buraco na placa base usando hemostáticos.

5. O que deve ser feito se o médico notar que o meato uretral está deslocado, e que a criança tem uma epispadia ou hipospadia após a fenda dorsal ter sido feita e o prepúcio foi puxado proximalmente, expondo os glansos?

neste momento, o procedimento deve ser encerrado uma vez que qualquer reparação destas anomalias congénitas pode envolver o uso de tecido do prepúcio. Se houver hemorragia da fenda dorsal, as arestas devem ser trituradas usando uma sutura cromática fina, ou a fenda dorsal pode ser fechada usando uma sutura cromática fina interrompida. Num estudo de complicações resultantes da circuncisão,verificou-se que 13 22 (0, 4%) dos 5882 recém-nascidos estudados tinham algum tipo de hipospadia. Um terço destes lactentes concluiu o procedimento apesar da presença de uma anomalia.6. O que deve ser feito se as bordas da incisão dorsal média estão sangrando persistentemente, tornando o procedimento difícil?no momento da criação da fenda dorsal deve ter-se o cuidado de permanecer dentro da área esmagada do tecido e de não estender a fenda dorsal até ao vértice da área do tecido esmagado. Isto limitará a quantidade de sangramento das bordas da fenda dorsal. Se ocorrer sangramento, é melhor prosseguir com a circuncisão porque uma vez que o grampo Gomco está no lugar, sangramento da fenda dorsal vai parar. Se o sangramento interfere com a continuação do procedimento, um hemostato pode ser usado para criar uma segunda área de tecido esmagado sobre a área de sangramento. Enquanto a área de tecido esmagado estiver dentro da porção do prepúcio que deve ser removido durante a circuncisão, isso não vai alterar o resultado cosmético do procedimento. Se a hemorragia generalizada persistir sem uma fonte óbvia, deve considerar-se a possibilidade de ocorrência de alterações hemorrágicas.7. Como é que o sino pode ser impedido de cair das glande enquanto tenta fazer com que o gancho de tracção atravesse o buraco da placa de base?

a falha em manter a campainha no lugar enquanto puxa o gancho de tracção e o prepúcio através da placa de base pode acontecer por uma série de razões: a abertura prepucial pode ser dilatada, a fenda dorsal pode ser muito longa ou a campainha a ser utilizada pode ser muito pequena. O problema imediato pode ser resolvido alterando o tamanho do Gomco grampo e bell, ou usando um hemostato para desenhar as bordas da fenda dorsal em conjunto entre o clarão do sino, enquanto segurando o tecido em torno do dorsal fenda em ambos os lados amplamente, criando, assim, a tensão sobre o prepúcio, entre o clarão do sino.8. E se, depois de tudo estar pronto, mas antes do fecho da noz de Gomco, o médico não tiver a certeza se há prepúcio a mais ou a menos acima da placa base?a quantidade de pele do pénis que deve permanecer após a circuncisão deve ser avaliada antes da circuncisão real. Uma maneira de fazer isso é marcar a circunferência da pele do eixo com um marcador, tipicamente no cume coronal. Além disso, quando a fenda dorsal é criada, o clínico deve ter uma idéia sobre a quantidade de pele do eixo deve permanecer abaixo da placa base. Quantidades iguais de pele e mucosa devem ser puxadas através do buraco de bisel. Uma separação inadequada da membrana mucosa das glãs pode resultar em aderências ou fimose. Se for tomada uma decisão para ajustar a quantidade de prepúcio a ser removido após o grampo Gomco está no lugar, é importante desmontar os braços de tracção do jugo e para puxar a campainha para longe da placa de base. Se for feita uma tentativa de ajustar a quantidade de prepúcio enquanto o grampo e a campainha ainda estão montados, existe o risco de que os vasos entre o prepúcio e a mucosa subjacente serão arrancados e se retrairão. Os vasos não serão selados quando ocorre a excisão do prepúcio e podem estar em risco de hemorragia, causando deiscência da ferida na linha de incisão.9. E se parecer que o prepúcio foi removido muito pouco depois da circuncisão ter sido concluída?uma vez que a circuncisão foi realizada pelo clínico, pode tornar-se evidente que muito pouco prepúcio e/ou mucosa subjacente foi removido, requerendo outro procedimento. Se o glande não é exposto após a circuncisão, então este é provavelmente o caso. Falha para remover o suficiente destes tecidos é provável que seja devido à falta de tecido suficiente sendo puxado através da placa base, em vez de usar um grampo que é muito pequeno. Qualquer procedimento subsequente deve ser encaminhado para um urologista.10. E se a enfermeira verificar o pénis da criança 30 minutos após o procedimento e informar que a glande não é mais visível?se não for removido suficiente prepúcio ou mucosa subjacente durante a circuncisão, pode ocorrer uma condição conhecida como pênis oculto. Nesta situação, o eixo peniano e glans são empurrados de volta para a gordura escrotal e o pênis é enterrado. Desde que o bebê seja capaz de urinar sem obstrução, não há necessidade de mais procedimentos neste momento. No entanto, uma revisão da circuncisão pode ser necessária em um momento posterior. Este procedimento deve ser realizado por um urologista pediátrico.11. Qual é a razão mais comum para um mau resultado cosmético?a falha em libertar completamente as adesões mucosas do pênis glans de modo que todo o sulco coronal seja exposto é a razão mais comum para um mau resultado cosmético. O lugar mais comum para isso ocorrer é no sulco coronal apenas lateral ao frenulum ventral. Se as aderências não forem completamente separadas, não será removida mucosa suficiente e as glans não serão completamente expostas. A fimose pode resultar. Num estudo,isto ocorreu em 2% dos doentes submetidos a circuncisão.12. E se os pais quiserem levar o bebé para casa mas ele ainda não urinou?a maioria dos viveiros exige que o lactente urine antes de ser submetido a circuncisão. No entanto, salvo complicações durante a circuncisão, não há nenhuma razão para que o bebê precisa ficar no hospital após a circuncisão até que a micção ocorra.13. Deve o médico realizar uma circuncisão em uma criança cuja mãe tem infecção pelo HIV?o nível de VIH da mãe não deve afectar a decisão do médico de efectuar a circuncisão recém-nascida, a menos que tenha trombocitopenia. Nessa situação, o médico primeiro se certificar de que o bebê tem uma contagem de plaquetas normal. O pessoal envolvido na realização da circuncisão deve utilizar precauções universais, tal como deve ser utilizado na realização de qualquer circuncisão. Não temos conhecimento de quaisquer dados sobre a circuncisão recém-nascida em filhos de mães seropositivas.14. E se os pais pedirem uma circuncisão ritual judaica (conhecida como Berit Mila)?o cumprimento da aliança de Berit Mila pelo povo da fé judaica é um de seus rituais mais antigos, datando de 5.000 anos de Abraão. Esta cerimônia geralmente ocorre no oitavo dia da vida de uma criança e é geralmente realizada por um circuncisador ritual conhecido como Mohel ou Mohelet. Crianças prematuras ou crianças doentes podem ter a cerimônia adiada até que eles sejam capazes de submeter-se com segurança à circuncisão. Em uma comunidade com uma grande população judaica, o Mohel ou Mohelet está prontamente disponível. Em uma pequena cidade sem uma população judaica significativa, um Mohel ou Mohelet pode ser mais difícil de encontrar e os pais podem ter que localizar um em uma cidade maior ou viajar para a comunidade maior. Verificar com um rabino local é provavelmente a melhor maneira de descobrir que Serviços ou alternativas estão disponíveis para uma família judaica.