pacjentowi poddano lipektomię wspomaganą ssaniem z wykorzystaniem płynu tumescencyjnego prawego uda. Obszar tkanki miękkiej oznaczono obwodowo przedoperacyjnie. Podano znieczulenie ogólne i pacjent został umieszczony w lewej bocznej pozycji odleżyny. Trzy milimetrowe nacięcia wykonano na przedniej granicy deformacji i na tylnej granicy. Płyn Tumescent podawano do tkanek miękkich, a następnie trzy milimetrowe kaniule wykorzystano do liposukcji, aż do zadowalającego konturu śródoperacyjnego. Nacięcia zamykano prostymi, przerywanymi szwami polipropylenowymi 5-0, a następnie owijano owijką ACE do kompresji. Pacjent został wypisany do domu tego samego dnia.

wizyta kontrolna została przeprowadzona w gabinecie tydzień po operacji. Odnotowano umiarkowaną ilość wybroczyn wzdłuż bocznego prawego uda; jednak wcześniej zauważona nieprawidłowość konturu została znacznie poprawiona. Pacjent miał łagodny ból resztkowy pooperacyjny, ale był zadowolony z wczesnych wyników.

Po siedmiu tygodniach od zabiegu nastąpiła kolejna wizyta kontrolna. Zauważone wcześniej wybroczyny całkowicie ustąpiły, deformacja konturu pozostała znacznie poprawiona i była wyjątkowo zadowolona z wyniku (ryc. 3). Pacjent ponownie był obserwowany po pięciu miesiącach pooperacyjnych. Pozostaje bardzo zadowolona z estetycznego wyglądu konturu, a jej jedyną dolegliwością jest neuropatia szczątkowa, niezmieniona od objawów przedoperacyjnych.

(a)

(b)

(a)
(b)

3. Dyskusja

3.1. Patofizjologia

jak wcześniej wspomniano, MLL najczęściej występuje po tępym urazie. Zaburzenie powoduje efekt ścinania warstw tkanek miękkich przylegających do powięzi. Ścinanie może prowadzić do martwej przestrzeni między nienaruszoną leżącą pod powięzią a bardziej powierzchownymi tkankami miękkimi. Ponadto przestrzeń umożliwia gromadzenie się krwi, martwiczego tłuszczu, płynu limfatycznego i innych mediatorów zapalnych. Tego typu zmiany / nagromadzenia zostały opisane po urazach o dużej energii, takich jak incydenty samochodowe, napady , urazy związane ze sportem i zabiegi chirurgiczne, takie jak Abdominoplastyka, z liposukcją i bez niej.

objawy MLL u pacjentów zostały wykazane już w ciągu pierwszych kilku dni lub nawet 13 lat po początkowym podejrzeniu urazu . W przeglądzie literatury, Vanhegan et al. wykazano najczęstsze miejsca zajścia, tj. biodro / krętarz większy w 36% i udo w 24%. Inne serie przypadków wykazały również większą skłonność do udziału w kończynach dolnych-od 60% do 81% . Jeśli MLL pozostaje Nieleczona, może dojść do długotrwałego procesu zapalnego wywołującego tworzenie się pseudocysty, co może prowadzić do zakażenia i martwicy .

3.2. Diagnoza

chociaż dokładna historia i egzamin fizykalny może prowadzić do podejrzenia diagnozy, często czasy wspomagające obrazowanie radiologiczne są wykorzystywane. Wiele ustawień medycznych używa zwykłej radiografii rentgenowskiej i uznało ją za przydatną. Radiografia rentgenowska z prostym filmem może być korzystna w bezpośrednim otoczeniu pourazowym w celu oceny sąsiednich złamań, takich jak kość udowa lub miednica, ale pozostaje niespecyficzna dla MLL . W ustawieniu MLL, zwykłe filmy mogą wykazywać masowy efekt tkanki miękkiej bez zwapnienia lub nacieku warstwy tłuszczu .

ultrasonografia była również stosowana w badaniach MLL. Neal et al. wykazano, że 21 z 21 pacjentów miało zmiany umiejscowione między głęboką warstwą tłuszczu a powięzią, ale miały zmienny wygląd: 71% hipoechowy i 29% bezechowy, 62% heterogeniczny i 38% jednorodny, a 60% wrzecionowaty, 25% płaski i 15% płowy. Chociaż ultrasonografia może pomóc w wstępnej ocenie MLL, nie wykazano, aby była ostatecznym źródłem diagnostycznym radiologicznym .

podczas wstępnej oceny urazu w oddziale ratunkowym, znaczenie tomografii komputerowej można zauważyć, ponieważ jest często i łatwo dostępne. We wczesnym okresie posttraumatycznym tomografia komputerowa może ujawnić MLL jako zbiór płynu hipodensyjnego w głębokich płaszczyznach tkanek miękkich z warstwami płynu . W przewlekłym MLL wykazano, że jest bardziej zdefiniowana otaczająca kapsułka warstw wypełnionych płynem .

obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego (MRI) uważa się za obrazowanie diagnostyczne z wyboru, szczególnie w przypadku przewlekłej zmiany chorobowej . Na MRI, MLL mają różne wyniki radiograficzne, w tym następujące: Ostro różne granice, w tym hipointense obwodowej obręczy, które mogą być cienkie, grube, lub nieobecne; laminarne, owalne, liniowe, lub okrągłe morfologii; fuzja marginesów do sąsiedniej powięzi; przegrody wewnętrzne; i wewnętrzne warstwy płynu o zmiennej intensywności sygnału. Mellado i Bencardino opracowali sześcioosobowy system klasyfikacji oparty na wynikach MRI i złożoności, ale nie odnosi się do kierunku leczenia .

3.3. Leczenie

w literaturze omówiono wiele interwencji terapeutycznych, począwszy od drenażu przezskórnego po otwarte wycięcie. Ze względu na rzadkość MLL, większość terapii jest omawiana w formacie case report i kilka przeglądów retrospektywnych, Bez istotnych dowodów poziomu 1 lub poziomu 2. Większość opisów przypadków wiąże się z otwartym usunięciem i oczyszczeniem jako ostateczną terapią, z wcześniejszymi próbami zachowawczego ucisku i/lub drenażu przezskórnego lub bez nich oraz z omówieniem śródoperacyjnie umieszczonych rurek drenażowych lub bez nich .

w przeglądzie 22 pacjentów, Carlson i wsp. omówiono ich sposób leczenia dla pacjentów z MLL z otwartymi ranami lub w polu chirurgicznym. Po otwartym wycięciu i oczyszczeniu, zacierają martwą przestrzeń jamy szwem co 4-5 cm2 (z wchłanialnym szwem, jeśli warstwa tłuszczu była gruba lub z niewchłanialnym szwem nad bolsterami dentystycznymi, jeśli pozostała warstwa tłuszczu była niewielka lub nie pozostała) i pooperacyjną konserwację drenażu do mniej niż 30 mL na 12 godzin. W ich kohorcie nie wystąpiły żadne infekcje ani reaktywacja; jednak u dwóch pacjentów z powierzchowną martwicą płatów skutecznie leczono miejscowo rany. Inne przypadki odnotowały podobną technikę w celu zmniejszenia martwej przestrzeni poprzez otwarte nacięcia i oczyszczenie, a następnie kolejne „szwy pikowania” kapsułki, wszystkie z stwierdzonym brakiem nawrotu, dobrym wynikiem kosmetycznym i/lub brakiem dalszych objawów u pojedynczych pacjentów .

wielu twierdzi, że minimalnie inwazyjne podejście może być najlepszą modalnością. Duże otwarte nacięcie i oczyszczanie procedury mogą mieć tendencję do uszkodzenia dopływu naczyniowego do już traumatycznie zagrożonego obszaru tkanek miękkich, co predysponuje do słabego gojenia się ran i / lub martwicy tkanek miękkich . Dotyczy to głównie zmian leczonych w ostrym otoczeniu, ponieważ przewlekłe zmiany mogą nie mieć tak słabego dopływu krwi, z odpowiednim czasem do neowaskularyzacji. Mając na uwadze minimalnie inwazyjne podejście, niektórzy sformułowali wykorzystanie sklerodezy jako terapii MLL. Luria et al. opisano ich kohorty 4 pacjentów, ze średnią trwającą trzy miesiące zmianą, wszyscy zdiagnozowano badanie fizykalne i tomografii komputerowej obrazowania i wszystkie z nawracającym gromadzenia płynów po prostym przezskórnej aspiracji. Przezskórnie, jamę odsączono, wysłano do hodowli, a następnie zaszczepiono roztworem talku przez pięć minut, a drenaż pozostawiono na miejscu po operacji. Po 27 miesiącach obserwacji nie stwierdzono długotrwałej reaktywacji płynów; jednak jeden pacjent wymagał drugiej terapii talkiem, u którego Staphylococcus aureus był dodatni w hodowli płynów . Bansal et al. wykorzystywane doksycykliny do sklerodezy U 16 pacjentów z obserwacji USG pooperacyjnie. U jedenastu pacjentów całkowite ustąpienie płynu nastąpiło po czterech tygodniach od sklerodezy, u czterech pacjentów ustąpienie nastąpiło po ośmiu tygodniach, a jeden pacjent wymagał drugiego zabiegu sklerodezy po 12 tygodniach, co rzekomo można przypisać nieprzestrzeganiu okładów uciskowych. Po obserwacji trwającej średnio 50,44 miesiąca nie wykazano nawrotów, infekcji ani martwicy skóry . Jeszcze innym opisanym podejściem sklerodezy było Penaud et al. w kohorcie pięciu pacjentów zdiagnozowano MRI i leczono ograniczonym 2 cm nacięcie i drenaż jamy, nawadnianie nadtlenkiem wodoru, a następnie zakroplenie czystego etanolu i umieszczenie drenażu. Po sześciu miesiącach pooperacyjnych wszyscy pozostali bezobjawowi, a w badaniu MRI u czterech pacjentów nastąpiło całkowite ustąpienie gromadzenia się płynu, a u jednego pacjenta pozostałość płynu była trzykrotnie mniejsza niż przedoperacyjnie .

opisane wytyczne dotyczące postępowania w Mayo Clinic na podstawie retrospektywnego przeglądu 79 pacjentów. Odnotowali oni wskaźnik nawrotów wynoszący 56% w przezskórnie osuszonym MLL w porównaniu z 19% w zachowawczo leczonym MLL i 15% po operacyjnym oczyszczeniu. Co ważniejsze, zauważono, że w zmianach, które nawróciły się u przezskórnie osuszonych pacjentów, u 83% z nich odessano więcej niż 50 mL, w porównaniu z tylko 33% u pacjentów bez nawrotu. W związku z tym zalecono, aby w przypadku przezskórnego odessania MLL z co najmniej 50 mL leczenia operacyjnego była uzasadniona . Inne proponowane algorytmiczne podejście zalecane przez Dawre et al. obejmuje następujące: ustalenie czasu trwania obecności zmiany, związek z otwartym i zamkniętym złamaniem oraz obecność lub brak infekcji. Algorytmy obejmują progresywne podejście z inicjacją środków zachowawczych, takich jak kompresja, do drenażu przezskórnego z skleroterapią lub bez skleroterapii i ostatecznie otwarty drenaż/oczyszczanie, jeśli nie jest rozwiązany .

oprócz wszystkich wcześniej omówionych metod leczenia MLL, rolę znalazła również lipektomia wspomagana ssaniem, jednak rzadko pojawiająca się w literaturze. Liu et al. omówiono pojedynczy przypadek MRI potwierdzone MLL na bocznej górnej części ramienia. Leczono je trocarem 5 mm wprowadzonym do zmiany, irygacją, wizualizacją za pomocą endoskopu, a następnie liposukcją po tumescencji tkanek miękkich bez klinicznych objawów nawrotu w trzymiesięcznym okresie obserwacji . Hudson omówił również swoją serię siedmiu pacjentów z zamkniętym urazem odtłuszczania leczonych liposukcją. Jego opis kliniczny wyników klinicznych przypomina opis MLL; jednak nie podano informacji radiograficznych, aby potwierdzić diagnozę w artykule. Jego wyjaśniona terapia obejmowała liposukcję obszaru powiązanego z pięcioma z siedmiu z zadowalającą poprawą, z których jedna wymagała drugiej procedury liposukcji, a dwa z siedmiu następnie wymagały otwartego nacięcia do korekcji konturu .

4. Wniosek

jako rzadko występujące uszkodzenie tkanek miękkich, pozostaje Brak dowodów na wysoki poziom na temat MLL. Większość literatury obracała się wokół opisów przypadków/serii i przeglądów retrospektywnych, z niewielkim postępem w prospektywnych badaniach ze względu na niezbyt często przedstawiający charakter zmiany. U naszego pacjenta liposukcja okazała się skuteczną metodą przywrócenia poprawy konturu, prawdopodobnie poprzez uwolnienie blizny i przykurczu, a jednak mało prawdopodobne jest, aby wpływała na samą przewlekłą pseudocystę. Jednakże, biorąc pod uwagę, że główną skargą pacjentki był zniekształcony wygląd uda i wysoki stopień zadowolenia pooperacyjnego, inne podobne zmiany mogą być również podatne na porównywalne podejście.

konflikty interesów

wszyscy autorzy oświadczają, że nie występują konflikty interesów ani otrzymane korzyści finansowe.