zaparcia jest określona przez częstość defecatoria zmniejszona (mniej niż 3 na tydzień; zaparcia ciężkie ≤2 stolce na miesiąc) lub kał stałe, trudne do ewakuacji i często towarzyszy uczucie niepełnego wypróżnienia.

przyczyny

1) idiopatyczne zaparcia (bez choroby organicznej, jest najczęstszym typem, reprezentuje > 90% przypadków). Ta kategoria obejmuje zespół jelita drażliwego (postać z zaparciami) i zaparcia funkcjonalne. W obu typach może wystąpić powolny tranzyt jelitowy (bezwładność okrężnicy) i/lub zaburzenia czynnościowe defekacji (niewystarczająca siła napędowa lub dyssynergiczna defekacja ).

2) choroby jelita grubego: uchyłki, rak i inne nowotwory, zwężenie w przebiegu różnego rodzaju stanów zapalnych (choroba Leśniowskiego-Crohna, niedokrwienne zapalenie jelita grubego, gruźlica, choroba uchyłkowa), przepuklina, skręcenie.

3) choroby odbytu i odbytnicy: zwężenie odbytu, rak, hemoroidy, szczelina odbytu, wypadnięcie odbytnicy.

4) leki: przeciwbólowe (opioidy, NLPZ), leki antycholinergiczne, leki przeciwdepresyjne (np. amitryptylina), leki przeciwpadaczkowe (np. karbamazepina), leki przeciw parkinsonowskie (o aktywności dopaminergicznej), leki zawierające wapń lub glin, preparaty żelaza, leki przeciwnadciśnieniowe (β-blokery, kalcioantagoniści, leki moczopędne, klonidyna), antagoniści receptora 5-HT3, doustne środki antykoncepcyjne; nadużywanie leków przeczyszczających może również powodować lub nasilać zaparcia.

5) choroby miednicy mniejszej: guzy jajników i macicy, endometrioza.

6)choroby obwodowego układu nerwowego: choroba Hirschsprunga, Choroba Chagasa, neuropatia autonomiczna (np. cukrzycowa), rzekomą niedrożność jelit.

7) choroby OUN: choroby naczyniowe mózgu, stwardnienie rozsiane, choroba Parkinsona, pourazowe uszkodzenie mózgu lub rdzenia kręgowego, guzy szpiku kostnego.

8) choroby gruczołów dokrewnych i metabolicznych: cukrzyca, niedoczynność tarczycy, niedoczynność przysadki, guz chromochłonny, porfiria, mocznica, nadczynność przytarczyc, hiperkalcemia, hipokaliemia.

9) ciąża.

10) choroby psychiczne: depresja, jadłowstręt psychiczny.

11) choroby tkanki łącznej: stwardnienie układowe, zapalenie skórno-mięśniowe.

diagnoza

jeśli zaparcie jest ostatnim objawem, wymaga specjalnego nadzoru diagnostycznego.

1. Historia i skanowanie fizyczne: określenie częstotliwości wypróżnień, wyglądu stolca, czasu rozwoju zaparć, problemów związanych z wypróżnianiem (brak odruchu wypróżnienia i nagła potrzeba wypróżnienia są częstsze w idiopatycznych zaparciach z powolnym tranzytem; stolec składa się z pojedynczych twardych kawałków, takich jak orzechy lub kiełbasa składająca się z fragmentów. W przypadku zaburzeń wypróżniania częściej występują dolegliwości związane ze zwiększoną wypróżnianiem, uczucie niepełnego wypróżnienia lub konieczność ręcznego usunięcia stolca), obecność towarzyszących objawów (na przykład gorączka, krew w stolcu, ból brzucha, wymioty), obecne i wcześniejsze choroby, przyjmowane leki; ocena stanu psychicznego; obecność objawów chorób gruczołów dokrewnych i układu nerwowego, którym towarzyszą zaparcia. Konieczne jest wykonanie dotyku doodbytniczego z oceną napięcia zwieracza odbytu (również podczas wysiłku defekacyjnego; w zaburzeniach czynnościowych wypróżnienia stolec gromadzi się w odbytnicy), obecności pęknięć i owrzodzeń, hemoroidów i wypadnięcia odbytnicy. Niepokojące objawy, które zwiększają prawdopodobieństwo przyczyny organicznej: gorączka, zmniejszenie masy ciała (bez zamiaru utraty wagi), krew w kale (makroskopowo widoczna lub ukryta), niedokrwistość, zmiany w skanach fizycznych (np. obrzęk brzucha, zmiany w okolicy okołoodbytniczej lub wyczuwalna masa w dotyku odbytnicy), ból brzucha, który budzi pacjenta w nocy, wywiad rodzinny w kierunku raka jelita grubego lub choroby zapalnej jelit.

2. Dodatkowe skany

1) badania krwi: badanie krwi, czasem także stężenia glukozy, wapnia i TSH w surowicy, potasu

2) Krew utajona w kale

3) badania endoskopowe i radiologiczne jelita grubego: kolonoskopia jest obowiązkowa dla osób >50 lat lub wcześniej, jeśli w wywiadzie rodzinnym występuje rak jelita grubego lub w obecności towarzyszących objawów lękowych, w celu wczesnego wykrycia raka jelita grubego

4) biopsja odbytnicy: w przypadku podejrzenia choroby Hirschsprunga.

testy czynnościowe okrężnicy i odbytu (manometria, defekografia, test czasu tranzytu z markerami) są wskazane u pacjentów z uporczywymi zaparciami idiopatycznymi, którzy nie reagują na standardowe leczenie (→poniżej), które jest zwykle spowodowane funkcjonalnymi zaburzeniami wypróżnienia lub bezwładnością okrężnicy.

3. Kryteria diagnostyczne zaparcia funkcjonalnego

początek zaparcia ≥6 miesięcy, który utrzymuje się stale przez ostatnie 3 miesiące i w którym występuje ≥2 z następujących objawów:

1) zwiększony wysiłek (tenesmo) w >25% wypróżnienia

2) stolec jest grumosas lub sztywny w >25% wypróżnienia

3); uczucie niepełnego wypróżnienia w >25% z pełno

4), uczucie niedrożności odbytnicy lub odbytu w >25% wypróżnienia

5) potrzeba ręczna pomoc w wypróżnianiu (mycie ręczne, podnoszenie dna miednicy) w >25% wypróżnienia

6) < 3 samodzielne wypróżnienia tygodniowo.

ponadto luźne stolce występują rzadko (chyba że podaje się środki przeczyszczające), a kryteria zespołu jelita drażliwego nie są spełnione (→rozdział 4.17).

leczenie

leczenie przyczynowe w każdym przypadku, jeśli to możliwe. Jeśli masy kałowe gromadzą się w odbytnicy → najpierw konieczne jest oczyszczenie odbytnicy za pomocą lewatyw fosforanowych VR lub makrogoli, Oceń ręczną ekstrakcję (podczas sedacji).

1. Leczenie nielekowe (pierwszy etap terapii)

1) Dieta: zwiększenie ilości błonnika pokarmowego w diecie do 20-30 g / dzień przy różnych codziennych posiłkach w postaci, na przykład, otrębów pszennych (3-4 łyżki = 15-20 g), zbóż (8 dag = 5 g) lub owoców (3 jabłka lub 5 bananów lub 2 pomarańcze = 5 g): główna metoda leczenia zaparć funkcjonalnych, odgrywa rolę pomocniczą w zaparciach z powolnym tranzytem jelitowym. Zalecamy zwiększenie ilości połkniętych płynów. W przypadku nietolerancji błonnika (wzdęcia, burborigmy, wzdęcia, dyskomfort, kolka w jamie brzusznej) → zmniejsz dzienną dawkę lub użyj innych hydrofilowych substancji, które zwiększają objętość stolca (takich jak preparaty z piasku) lub osmotyczne środki przeczyszczające →później. Nie stosować w defekacji dyssynergicznej (zwiększa objawy) i w megakolonie.

2) zmiana stylu życia: polecam systematyczną aktywność fizyczną i regularne próby wypróżnienia bez pośpiechu, przez 15-20 min, bez silnego pchnięcia, zawsze rano po śniadaniu. Pacjent nie powinien opóźniać wypróżnienia. U pacjentów hospitalizowanych i opieki paliatywnej wymień klin na krzesło z wbudowaną toaletą.

3) Przerwij wszystkie leki ,które mogą prowadzić do zaparć (jeśli to możliwe).

4) Trening defekacji (Biofeedback): jest podstawowym sposobem leczenia zaburzeń czynnościowych defekacji.

2. Leczenie farmakologiczne: stosować dodatkowo w przypadku nieskuteczności metod nielekowych. Zacznij od leków osmotycznych lub stymulantów. Dostosuj rodzaj leku (→tabela 19-1) i dawkę indywidualnie, metodą prób i błędów. Jeśli efekt nie jest zadowalający po monoterapii, Zwykle pomocne jest połączenie 2 leków z różnych grup. Kontynuuj leczenie przez 2-3 miesiące, aw przypadku nieskuteczności poproś o testy czynnościowe okrężnicy →powyżej. W przypadku defekacji dyssynergicznej zaleca się przyjmowanie leków osmotycznych (takich jak gliceryna lub makrogole) i okresowe podawanie lewatyw w celu oczyszczenia odbytnicy z zatrzymanego stolca (leki zwiększające objętość stolca i stymulanty nasilające objawy). U pacjentów z nowotworami złośliwymi nie stosuje się leków zwiększających objętość stolca. W przypadku zaparć wywołanych opioidami zaleca się leki pobudzające i osmotyczne, aw opornych przypadkach leczenie morfiną rozważa przejście na inny opioid, który rzadziej powoduje zaparcia (tramadol, fentanyl, metadon, buprenorfina). W porównaniu z innymi opioidami połączenie oksykodonu z naloksonem (w stosunku 2:1 w postaci tabletek o kontrolowanym uwalnianiu) ma znacznie mniej negatywny wpływ na aktywność jelit. Nie powoduje objawów odstawienia opioidów i może być stosowany jako środek przeciwbólowy u pacjentów ze znacznym ryzykiem zaparć. Powtarzające się lewatywy (fosforanowe, ostatecznie 100-200 ml 0,9% surowicy solnej) stosuje się w przypadku długotrwałych zaparć opornych na leczenie farmakologiczne lub w przypadku nietolerancji doustnych środków przeczyszczających. Prukalopryd, selektywny agonista receptora 5-HT4, w dawkach 2 mg / dobę wykazał dobry wynik w zaparciach funkcjonalnych.

tabele